A Look at Antibiotics to Treat Pneumonia
The antibiotic choices are empiric treatment only. Once a bacterium is identified in the cultures, de-escalation occurs to avoid unnecessary adverse effects, costs, and possible drug resistance.
Normal Healthy Person
Macrolide
Doxy
Healthy person with asthma or other comorbidities
Amox, (or augmentin) plus macrolid (or doxy)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough to be admitted to hospital
Ceftriaxone (amp, cefotaxime)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough for the intensive care unit (ICU)
Ceftriaxone (or unasyn) plus azithromycin (or quin)
Pcn allergic aztreonam, plus quin
Patient sick enough for the ICU and high risk for methicillin-resistant staphylococcus (MRSA) and pseudo
Zosyn, (or cefepime, imipenem, meropenem) plus vanco (or linezolid)
The worst kind of pneumonia, high risk for multidrugresistant organisms (MDROs); laat optredende zorggerelateerde longontsteking, ziekenhuisverworven longontsteking of ventilatiegeassocieerde longontsteking (VAP)
Zosyn (of cefepime, imipenem, meropenem) plus vanco (of linezolid)-hoog risico op agressieve pseudo-addicin, aminoglycoside plus azithromycine, of quin plus amino glycocie
Wat belangrijk is voor apothekers in de detailhandel is dat de richtlijnen gelden voor doxy of een macrolide, maar nooit voor beide tegelijk. Als een recept wordt uitgeschreven voor een z-pack en doxy, dan is dat een rode vlag om de dokter te bellen.
Ook, als de persoon niet beter wordt op augmentin, controleer dan de dosis. Voor de behandeling van ernstige gevallen van longontsteking zijn de richtlijnen voor een zeer hoge dosis (2 gram, tweemaal per dag), niet wat men gewoonlijk zou denken.
Ook zijn de enige orale antibiotica voor longontsteking de macroliden, doxy, de penicillines, en de quins.
Ook zal af en toe een arts uit de gemeenschap vragen om bactrim voor te schrijven. Ik zeg dan: natuurlijk kan dat, maar het werkt alleen als de bacterie S. pneumoniae of staph is. Het werkt onbetrouwbaar en soms alleen tegen H. influenza, E. coli, klebsiella, en hemolytische strep. Het dekt nooit legionella, mycoplasma pneumoniae, of pseudomonas.
De meest voorkomende bacteriën die longontsteking veroorzaken zijn S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, en C. pneumoniae.
Als de patiënt niet beter wordt met de eerste lijn medicijnen, verdenk dan legionella spp en resistente streptococcus pneumoniae (DSRP). DRSP is resistent tegen macroliden en quins door overmatig gebruik van deze antibiotica.
Als de patiënt nog steeds niet beter wordt of een hoog risico loopt op een MDRO vanwege zijn of haar levensstijl, verdenk dan P. aeruginosa, E. coli, klebsiella pneumoniae, acinetobacter spp, MRSA, of anaëroben die meestal afkomstig zijn van aspiratie.
Mensen die risico lopen op MDRO zijn diegenen die in verpleeghuizen, gevangenissen of andere soorten instellingen wonen, die vaak ziekenhuizen bezoeken voor dialyse, chemotherapie, wondverzorging of intraveneuze antibiotica, evenals iedereen die in de afgelopen 90 dagen in het ziekenhuis is opgenomen of diegenen die langer dan 48 uur in het ziekenhuis zijn geweest sinds het begin van de symptomen. Als het verblijf in het ziekenhuis minder dan 48 uur heeft geduurd, gaat het hoogstwaarschijnlijk om de minder agressieve “community acquired pneumonia”-bacterie. Als de patiënt samenleeft met iemand die een MDRO heeft, lopen ook zij risico’s.
Om de tabel te vereenvoudigen, heb ik VAP op jonge leeftijd niet opgenomen. Maar het is goed om te weten dat het bestaat en dat men in die situatie kan de-escaleren naar minder agressieve antibiotica.
Ik heb ook aspiratiepneumonie niet opgenomen voor mensen die mogelijk hun braaksel hebben ingeademd of slikproblemen hebben en speeksel inademen. Denk aan de bacteriën in je mond, maag en darmen. Tot die bacteriën behoren anaeroben die reageren op moxi, levo, unasyn, clinda, of metronidazol.
Pneumonie veroorzaakt door pseudomonas en acinetobacter moet minimaal 14 dagen duren. De meeste pneumonieën moeten 5 dagen worden behandeld en 7 dagen bij astma of andere longaandoeningen. De patiënt moet klinisch stabiel zijn, met normale vitale functies, zuurstofsaturatie boven de 90%, geen misselijkheid of braken, en mentaal alert.
Als de arts mij vragen stelt die ik niet gemakkelijk kan beantwoorden, verwijs ik hem door naar een specialist op het gebied van infectieziekten. Een deel van mijn werk is dat ik me bewust ben van mijn sterke kanten en beperkingen. Het is geen schande om een gesprek door te verbinden of door te verwijzen naar iemand anders die op dit gebied is gespecialiseerd. Ik moedig artsen ook aan een second opinion te vragen als ze niet zeker zijn van de informatie die ik heb gegeven.
Pneumonie is de op zeven na belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten. Er is een sterftecijfer van 10% bij degenen die een community-acquired pneumonie hebben en een sterftecijfer van 27% tot 50% bij HAP.4 Het kiezen van het juiste antibioticum om longontsteking te behandelen is een serieuze zaak.
1. Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia (CAP). idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_by_Organ_System/Lower/Upper_Respiratory/Community-Acquired_Pneumonia_(CAP)/. Gepubliceerd 2007. Accessed December 6, 2017.
2. American Thoracic Society. Richtlijnen voor het beheer van volwassenen met ziekenhuisverworven, beademingsverworven, en gezondheidszorggeassocieerde pneumonie. thoracic.org/statements/resources/mtpi/guide1-29.pdf. Accessed December 6, 2017.
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353.
4. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Sterfgevallen: definitieve gegevens voor 2013. CDC. cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf. Gepubliceerd februari 2016. Accessed December 6, 2017.