Abdominal wall Type-I complex regional pain syndrome treated effectively with peripheral nerve field stimulation: a case report

Abstract

Chronische buikwandpijn is een goed gedocumenteerde complicatie van abdominale chirurgie. Echter, buikwand complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) is een zeldzame medische aandoening. Wij presenteren een geval van buikwand CRPS en de behandeling met perifere zenuw veld stimulatie (PNfS). Een 34-jarige vrouw presenteerde zich met rechter periumbilicale pijn gedurende 2 jaar. Zij ontwikkelde brandende, scherpe en stekende pijn met allodynie (extreem gevoelig voor wind en lichte aanraking) en erytheem of bleekheid 2 weken na een exploratieve appendectomie. De uitgebreide evaluatie sloot de onderliggende pathologie uit. Nadat conservatieve therapieën waren mislukt, onderging zij een 7-daagse proef met thoracale ruggenmergstimulatie (SCS) en buikwand-PNfS. De thoracale SCS bracht geen verlichting van de pijn; de PNfS bracht echter een aanzienlijke verlichting (>90%) van het branderige gevoel. Het is nu 5 jaar geleden dat het PNfS werd geïmplanteerd en ze vertoont nog steeds aanzienlijke pijnverlichting.

INLEIDING

Commonante oorzaken van chronische buikwandpijn (CAWP) na abdominale chirurgie zijn verklevingen, infectie, hernia, hematoom, endometriose en zenuwbeknelling. Er zijn weinig case reports van abdominale complexe regionale pijn syndroom (CRPS) en er is geen case report van de perifere zenuw veld stimulatie (PNfS) voor dit type pijn . Wij rapporteren een geval van abdominale CRPS type I na een exploratieve laparotomie, en de succesvolle behandeling met PNfS.

CASE REPORT

Een 34-jarige vrouw presenteerde zich met chronische brandende, scherpe, stekende pijn van haar rechter periumbilicale gebied gedurende 2 jaar. 2 weken na de verkennende laparotomie en appendectomie 2 jaar geleden ontwikkelde ze een sluipend begin van ernstige, scherpe, stekende en brandende pijn in het periumbilicale gebied, gelokaliseerd aan de rechterbovenrand van het operatiegebied, gepaard gaand met huidskleur- (roodheid of bleekheid) en temperatuurveranderingen en zwelling. De pijn werd verergerd door lichte aanraking, inclusief kleding, douchen en wind. Ze ontkende enig teken van infectie en symptomen die verband hielden met eten of stoelgang.

Voordat ze zich presenteerde, onderging ze een uitgebreid diagnostisch onderzoek, waaronder abdominale magnetische resonantie beeldvorming, computertomografie en echografie studies, die geen onderliggende pathologie aan het licht brachten die haar aanhoudende symptomen konden verklaren. Ze was eerder geëvalueerd door algemene chirurgie, neurologie, fysiater, psychiatrie en pijnspecialist. Zij had zonder succes talrijke conservatieve behandelingen uitgeprobeerd, waaronder abdominale triggerpoint-injecties, orale medicatie (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, antidepressiva, anti-epileptica, opioïden, anxiolytica, spierverslappers en topische medicatie), fysiotherapie (desensibilisatie, transcutane elektrische zenuwstimulatie), psychologische therapieën (cognitieve gedragstherapieën, ontspanningstherapieën) en acupunctuur.

Tijdens de eerste evaluatie beschreef zij een constante brandende, stekende pijn in haar rechterbuik die 7-8/10 was op de Numeric Rating Scale. Lichamelijk onderzoek toonde een abdominaal middellijn en rechts periumbilical chirurgisch litteken dat zich 1 inch boven en 4 inch onder de umbilicus uitstrekte. Haar pijn was gelokaliseerd aan de rechterkant van de incisie in een gebied van zes bij acht vierkante centimeter. De huid in dit gebied leek gezwollen, erytheem en was extreem gevoelig voor lichte aanraking (allodynie). Er was geen palpabele massa zoals neuroma, littekenmisvorming of incisionele hernia. De Carnett’s test was negatief. Ze werd gediagnosticeerd met CAWP secundair aan abdominale CRPS type I.

Anatomisch waren haar symptomen gelokaliseerd bij de T9, T10 en T11 dermatomale distributie. De rechter T9, T10 en T11 transforaminale epidurale injecties waren niet succesvol in het geven van pijnverlichting, wat aangeeft dat haar pijn niet radiculair van oorsprong was. Vervolgens gaf een injectie van het rechter ganglion coeliac geen verlichting van de pijn, wat betekent dat haar pijn waarschijnlijk niet van viscerale oorsprong was.

DISCUSSIE

CAWP is een relatief veel voorkomende klacht bij de post abdominale chirurgische patiënten. De incidentie van CAWP varieert tussen 15% en 30% na kleine en grote abdominale of pelvische ingrepen . CAWP is vaak het gevolg van cutane zenuwcompressie/entrapment of myofasciale irritatie, in combinatie met gelokaliseerde endometriose, hematomen of hernia’s. Volgens de definitie is CAWP niet progressief en zonder bewijs van viscerale ziekte . Pijn afkomstig van de buikwand wordt niet beter of erger door voedsel, noch veranderd door stoelgang en is onveranderd of toegenomen wanneer de patiënt de buikwandspieren aanspant door de bovenlichaam van de onderzoekstafel op te tillen (positief Carnett’s teken) . Een gevoelig triggerpoint in de buikwand is een van de meest voorkomende oorzaken van CAWP, die kan worden verlicht door triggerpoint injectie met lokale anesthetica.

In dit geval presenteerde de patiënt zich met brandende pijn, allodynie, en oedeem en veranderde huidskleur (roodheid of bleekheid). Carnett’s teken was negatief en triggerpoint injectie gaf geen verlichting van de pijn. Ook transforaminale epidurale injecties rechts op T9, T10 en T11 en een injectie van het ganglion celiacis brachten geen verlichting van de pijn. Haar cumulatieve diagnostische onderzoek wees uit dat haar pijn voldeed aan de diagnostische criteria voor CRPS.

Volgens de International Association for the Study of Pain, omvatten de diagnostische criteria voor CRPS het volgende . (i) De aanwezigheid van een initiërende noxische gebeurtenis of oorzaak van immobilisatie. (ii) Aanhoudende pijn, allodynie of hyperalgesie die niet in verhouding staat tot de initiërende gebeurtenis. (iii) Bewijzen van oedeem, veranderingen in de bloedstroom door de huid of abnormale sudomotorische activiteit in het pijngebied. (iv) Uitsluiting van het bestaan van een aandoening die anders de mate van pijn en disfunctie zou kunnen verklaren. CRPS wordt onderverdeeld in CRPS type I en CRPS type II. CRPS-I wordt gediagnosticeerd wanneer er geen duidelijk zenuwletsel is. CRPS komt vaak voor in de extremiteiten, maar is zeer zeldzaam in de romp. Een zeldzaam geval van abdominale CRPS werd gerapporteerd. In ons geval, presenteerde de patiënte zich met typische tekenen van CRPS inclusief oedeem, veranderde huidskleur en allodynie na haar operatie. Na zorgvuldige evaluatie werd vastgesteld dat haar pijn niet het gevolg was van mechanische factoren zoals chirurgisch litteken/verklevingen, neuroma.

Voor zover wij weten, is PNfS niet gedocumenteerd voor de behandeling van abdominale CRPS. PNfS is gebruikt voor chronische pijn met een veelbelovend resultaat, met name in drie gevallen van chronische abdominale pijn. In dit geval ervoer zij >90% pijnvermindering van de PNfS therapie tijdens de trial van SCS versus PNfS. In de follow-up periode van 5 jaar, na permanente PNfS implantatie, ontvangt zij nog steeds >60% pijnverlichting zonder enige PNfS-gerelateerde complicaties.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

None declared.

Funding

Er is geen financiële steun voor deze studie.