Acht hoofdkenmerken van post-concussiezorg

De toegenomen bekendheid, herkenning en diagnose van hersenschudding in de afgelopen jaren hebben geleid tot een waargenomen epidemie. Hoewel de overgrote meerderheid van de patiënten met een hersenschudding spontaan en relatief snel herstelt, bestaat er bij degenen met aanhoudende symptomen nog steeds verwarring over de juiste beheersstrategieën. Patiënten en clinici moeten zich een weg banen door een overvloed aan informatie over hersenschudding en gerelateerde behandelingen, waarvan vele niet op bewijs gebaseerd zijn. Bovendien is het vaak onduidelijk welke behandelingen het meest geschikt zijn voor de constellatie van hersenschuddingssymptomen. Er is dus behoefte aan empirisch onderbouwde voorlichting en aan behandelings- en managementopties om het herstel te bevorderen.

Hersenschuddingen hebben veel media-aandacht gekregen, vooral in verband met sport. De overvloed aan informatie, zowel onderbouwd als ongefundeerd, heeft de angst en ongerustheid bij patiënten en hun families vergroot. Bovendien weerspiegelt niet alle informatie die door de media en andere bronnen aan het publiek en de patiënten wordt verstrekt, de meest recente diagnostische en beheersgegevens (bv. langdurige rustperiodes).

De Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) heeft met behulp van een rigoureuze methodologie het bewijsmateriaal over hersenschuddingen herzien, geëvalueerd en samengevat in richtlijnen voor de klinische praktijk voor zowel pediatrische als volwassen hersenschuddingspopulaties.1 Met behulp van een consensus-ontwikkelingsproces met een breed scala aan belanghebbenden (clinici, patiënten, gezinnen, en beleidsdeskundigen), heeft de ONF normen ontwikkeld voor post-concussie zorg (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

Hoewel de meeste patiënten geen langdurig herstel van een hersenschudding ervaren, kennen veel mensen of hebben ze gehoord over iemand die significante effecten op de langere termijn heeft ondervonden, gerelateerd aan hetzij de directe of secundaire effecten van hersenschudding(en). Het is belangrijk dat patiënten en hun familie duidelijke en nauwkeurige informatie krijgen van betrouwbare medische zorgverleners en clinici met ervaring en opleiding in hersenschuddingzorg. Patiënten en hun verzorgers/familieleden moeten informatie krijgen over de diagnose, de zorg na de hersenschudding tijdens de vroege en latere stadia van herstel, en over nuttige hulpmiddelen die het herstel ondersteunen en geruststelling bieden.

De acute fase

In de acute fase moet elke patiënt die ervan verdacht wordt een hersenschudding te hebben, worden beoordeeld door gekwalificeerde artsen die bevoegd zijn om deze klinische diagnose te stellen. Een hersenschudding is een licht traumatisch hersenletsel. Deze diagnose kan alleen worden gesteld door degenen die daartoe bevoegd en gediplomeerd zijn; andere zorgverleners kunnen een hersenschudding vermoeden, maar kunnen geen diagnose stellen. Na medische uitsluiting zijn neuropsychologen ook in staat om hersenschuddingen te beoordelen en te diagnosticeren, vooral bij patiënten met aanhoudende symptomen.

Het is belangrijk dat er een eerste medische beoordeling plaatsvindt om ernstiger vormen van traumatisch hersen- en ruggenmergletsel of andere medische en neurologische aandoeningen die zich kunnen presenteren met hersenschudding-achtige symptomen, uit te sluiten. De diagnose hersenschudding kan worden gesteld (of uitgesloten) na een uitgebreide evaluatie van de patiënt met een vermoedelijke hersenschudding. Deze medische beoordeling omvat:

– Een klinische anamnese

– Identificatie van potentiële risicofactoren die van invloed kunnen zijn op de duur van het herstel

– Een beoordeling van de huidige symptomen

– Een lichamelijk onderzoek met evidence-based gebruik van aanvullende diagnostische tests indien geïndiceerd (bijv. CT-scan, MRI)

De meerderheid van de personen die een hersenschudding oplopen, zal volledig herstellen en in staat zijn om binnen 3 tot 4 weken hun respectieve dagelijkse activiteiten te hervatten. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten na een hersenschudding niet in een verduisterde kamer moeten blijven zonder enige stimulatie totdat zij zich beter voelen, omdat dit het herstel niet bevordert. Dit is een verandering ten opzichte van wat tot nu toe gebruikelijk was. Na een hersenschudding is het belangrijk om de eerste 24 tot 72 uur relatieve rust te houden, gevolgd door een geleidelijke herintroductie van fysieke en cognitieve activiteit tot een niveau dat door de patiënt wordt verdragen. Afhankelijk van de ernst en de symptomen zullen patiënten in verschillend tempo vooruitgaan. Dit geldt voor gewone dagelijkse activiteiten, school/werk en lichaamsbeweging op subdrempelniveaus.

Actief zijn en enige stimulatie hebben maakt deel uit van het genezingsproces. Dit betekent niet dat contactsporten of andere activiteiten waarbij het risico op herblessures groot is, moeten worden hervat. Het hervatten van dergelijke activiteiten moet gebeuren in overleg met de diagnosticerende professional en het interdisciplinaire zorgteam. Er zijn aanwijzingen dat fysieke en cognitieve activiteiten moeten worden hervat op een lager niveau dan het niveau dat symptomen zou uitlokken (subthreshold).

Risicofactoren

Het is belangrijk om de risicofactoren van de patiënt voor een langdurig herstel, na een hersenschudding, te beoordelen. De aanwezigheid van een of meer risicofactoren moet worden geïdentificeerd in zorgplannen en verwijzingen. Deze risicofactoren zijn onder meer:

– Hoge score op ofwel de Post-Concussion Symptom Scale (PCSS; > 40), of de Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4

– Eerdere hersenschuddingsanamnese5-8

– Aanhoudende posttraumatische hoofdpijn en migraine7,9

– Depressie/angst7,8,10-14

– Symptomen/verschijnselen van vestibulo-oculaire afwijkingen (problemen met behoud van visuele stabiliteit tijdens hoofdbewegingen) en van cognitieve moeilijkheden (problemen met waarneming, geheugen, oordeel en redeneren)5,6,14-17

– Voorgeschiedenis van slaapstoornissen en/of veranderingen in slaappatronen na het letsel, slaapproblemen10,18,19

– Toename van symptomen bij terugkeer naar school, werk, of lichaamsbeweging16

– Terugkeer naar een contact/risico op contact sportactiviteit12,20

Vrouwelijke hersenschuddingspatiënten lijken een hoger risico te lopen op langdurig herstel en dit moet samen met de andere risicofactoren in overweging worden genomen bij het bepalen of multidisciplinaire zorg nodig is.3,9,10

Nabeoordeling

Een tot twee weken na een hersenschudding moet er een nabeoordeling plaatsvinden bij een eerstelijnszorgverlener of een arts die ervaring heeft met hersenschuddingmanagement, die omvat:

– Bevestiging van de diagnose hersenschudding en/of herbeoordeling op basis van de waargenomen symptomen

– Identificatie van aanhoudende symptomen die interventie kunnen vereisen als ze langer dan 3 tot 4 weken aanhouden, of de identificatie van risicofactoren voor een langdurig herstel (d.w.z., hoge post-concussie symptoomscore, eerdere hersenschudding geschiedenis, migraine of stemmingssymptomen)

– Overwegingen voor diagnostische beeldvorming en verwijzingen voor aanvullende medische en klinische consulten

– Aanvullende educatieve middelen zoals schriftelijke informatie of video tutorials met betrekking tot symptoombeheersingsstrategieën en geruststelling

Interdisciplinaire zorg

Sommige patiënten zullen interdisciplinaire zorg nodig hebben om hun post-concussie zorg te helpen beheren. Post-concussie zorg vereist de integratie van interdisciplinaire zorg om diensten te verlenen voor de constellatie van symptomen die zich kunnen voordoen (fysiek, cognitief en/of emotioneel). Patiënten die aanhoudende symptomen ervaren en patiënten die het risico lopen op een vertraagd herstel, kunnen baat hebben bij een verwijzing naar een hersenschuddingskliniek die toegang heeft tot medische en klinische professionals met een gediplomeerde opleiding in hersenletsel (bijv. sportgeneeskunde, neuropsychologie, fysiotherapie, ergotherapie, atletische therapie, spraak- en taaltherapie, neurologie, neurochirurgie, en revalidatiegeneeskunde). Patiënten moeten toegang hebben tot tijdige gecoördineerde interdisciplinaire zorg die de primaire zorgverlener omvat.

Concussiekliniek

Een hersenschuddingskliniek bestaat uit een interdisciplinair team met drie of meer verschillende gereguleerde zorgverleners disciplines. Geen enkele zorgverlener of discipline kan alle aanhoudende symptomen van een hersenschudding beheren en behandelen. De kernfuncties die nodig zijn om de post-concussiesymptomen te beheersen, omvatten:

– Diagnose en toegang tot medische diensten

– Fysieke behandelingsopties

– Cognitieve evaluatie en behandeling

– Evaluatie en behandeling van emotionele condities

– Functionele integratie

– Onderwijs

– Coördinatie van zorg

Klinisch onderzoek

Het kan moeilijk zijn voor een drukbezette clinicus om bovenop klinisch onderzoek te blijven en de geloofwaardigheid van het nieuwe onderzoek te evalueren. Omdat kennis voortdurend verandert, is het belangrijk om up-to-date te blijven, wat kan worden gedaan door gebruik te maken van richtlijnen voor klinische praktijk. Twee voorbeelden van actuele richtlijnen zijn te vinden op concussionsontario.org: de Richtlijn voor Pediatrische hersenschudding, en de Tweede editie van de Richtlijnen voor hersenschudding/zild traumatisch hersenletsel en aanhoudende symptomen; de derde editie zal in het najaar van 2017 verschijnen).

Acknowledgement-Dr. Marshall is dank verschuldigd aan Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences and McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, en de leden van de Werkgroepen Concussion Standards.

Aanvullende literatuur

1. VA/DoD Klinische Praktijk Richtlijnen: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Accessed October 3, 2017.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlijn, Duitsland: Oktober 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Accessed September 28, 2017.

3. Parachute. Canadese richtlijn voor hersenschudding in de sport; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Accessed September 28, 2017.