Acute astma-exacerbaties bij kinderen

Abstract en Inleiding

Abstract

Astma is een heterogene ziekte die eerder als een syndroom dan als een enkele pathologische entiteit kan worden beschouwd. Hoewel het gedurende lange perioden rustig kan blijven, beïnvloeden de ontstekings- en remodelleringsprocessen het bronchiale milieu en predisponeren ze tot acute en soms ernstige klinische manifestaties. De complexiteit die ten grondslag ligt aan deze episodes wordt versterkt tijdens de kindertijd, een tijdperk van voortdurende veranderingen en rijping van belangrijke biologische systemen. In dit overzicht richten de auteurs zich op dergelijke plotseling optredende verschijnselen, waarbij ze de nadruk leggen op hun diversiteit op basis van de talrijke astmafenotypes.

Inleiding

Astma is de meest voorkomende respiratoire chronische ziekte bij kinderen: de prevalentie ervan is de afgelopen drie decennia in de westerse wereld gestegen, tot het punt dat momenteel 10% van de kinderen in de VS erdoor getroffen wordt. Het is een heterogene aandoening die tot uiting komt in een veelheid van fenotypen die uiteenlopende, niet volledig gekarakteriseerde onderliggende mechanismen weerspiegelen. Vanuit dit perspectief zou de definitie van astma als een syndroom in plaats van een enkele entiteit recht doen aan de veelheid van immunologische, mechanistische en structurele factoren die de pathogenese orkestreren. Deze veelvoudige facetten van astma bemoeilijken zowel de karakterisering van de ziekte als het stroomlijnen van efficiënte behandelingsmaatregelen. Bovendien bemoeilijkt de inherente moeilijkheid om pediatrische astmamechanismen te illustreren (ten gevolge van de voortdurende rijpingsprocessen en de aanzienlijke overlapping tussen diverse fenotypes) ons begrip van de ziekte in deze leeftijdsgroep nog meer. Astma exacerbaties, bijvoorbeeld, zijn plotseling optredende, episodische verslechteringen van reeds bestaande ziekte, en een belangrijke oorzaak van angst en verminderde levenskwaliteit in deze bijzonder vatbare leeftijdsgroep. Hoewel de klinische verschijnselen van een ernstige astma-exacerbatie vrij duidelijk zijn, zijn ze niet specifiek; bovendien kunnen pediatrische patiënten die subtielere symptomen vertonen, een diagnostische uitdaging vormen. Zij presenteren zich immers vaak met diverse niet-pathognomonische klachten, waaronder piepende ademhaling, hoesten en ademnood. Een dergelijk klinisch beeld zou heel goed kunnen passen bij andere pathologische entiteiten die geen spoedbehandeling rechtvaardigen, met inbegrip van luchtweginfecties, laryngomalacie/tracheomalacie, primaire ciliary dyskenisie, stemband disfunctie, structurele afwijkingen van de bovenste en onderste luchtwegen, mechanische obstructie, cystische fibrose, bronchiolitis, acute piepende ademhaling en post-bronchiolitis piepende ademhaling. In tegenstelling tot veel van deze aandoeningen kan een ernstige astma-exacerbatie echter snel uitmonden in een levensbedreigende ademhalingscompromis. Ondanks de vooruitgang van het laatste decennium in onze kennis van de pathofysiologie van astma, blijven acute exacerbaties een bron van aanzienlijke morbiditeit voor patiënten en financiële lasten voor gezondheidszorgsystemen. Een efficiënte preventie van acute astma-aanvallen hangt af van factoren zoals de ernst, de controle van de onderliggende ziekte en de gehanteerde definitie van exacerbaties. Het ontbreken van objectieve criteria en van een uniform aanvaarde definitie voor een astma-exacerbatie belemmert onze inspanningen om dergelijke gebeurtenissen te voorkomen. Daarom is een beknopte karakterisering van wat in wezen een abrupte en ernstige verslechtering van de astmasymptomen is, van belang. Daarom zijn acute astma-exacerbaties gedefinieerd als “episoden van progressieve kortademigheid, hoest, piepende ademhaling en benauwdheid op de borst die zich afzonderlijk of in combinatie voordoen”. Deze definitie kan echter geen duidelijk onderscheid maken tussen exacerbaties en voorbijgaande episoden van ontoereikende astmacontrole. Daarom werd gestreefd naar een definitie van astma-exacerbaties op basis van de ernst ervan. In deze context werden ernstige incidenten in een gezamenlijke consensusverklaring van de American Thoracic Society en de European Respiratory Society gekarakteriseerd als gebeurtenissen die een onmiddellijke actie van de kant van de patiënt en de arts vereisen om een ernstig resultaat, zoals ziekenhuisopname of overlijden, te voorkomen. Ook moet systemisch corticosteroïd worden toegediend gedurende ten minste 3 dagen. De consensusverklaring van de American Thoracic Society/European Respiratory Society definieerde gematigde astma-exacerbaties ook als “voorvallen die een tijdelijke verandering in de behandeling vereisen en gedurende ten minste 2 dagen ten minste een van de volgende gebeurtenissen met zich meebrengen: toenemend gebruik van reddingsbronchodilatoren en verslechtering van de longfunctie die geen systematische toediening van corticosteroïden vereisen, of een bezoek aan de eerste hulp”. Aan de andere kant zijn milde exacerbaties in wezen niet te onderscheiden van eenmalige episoden van voorbijgaand verlies van controle, die dicht bij de normale symptoomvariatie van de patiënt liggen.

Een lang gezochte adequate definitie van abrupte “astma-aanvallen”, een beknopte categorisering van klinisch relevante ziekte en de stroomlijning van passende behandelingsmaatregelen zijn dan ook van groot belang. Toch kan dit veeleisend zijn, rekening houdend met de diversiteit van de ziekte. Een recente internationale consensus over astma bij kinderen (ICON) heeft getracht een basis voor klinische evaluatie te leggen door exacerbaties te definiëren als “acute of subacute episoden van progressieve toename van astmasymptomen, gepaard gaande met luchtwegobstructie”.