Acute myeloïde leukemie (AML) Subtypen en prognostische factoren

Voor de meeste soorten kanker is het bepalen van het stadium (de omvang) van de kanker erg belangrijk. Het stadium is gebaseerd op de grootte van de hoofdtumor en hoe ver de kanker is uitgezaaid. Dit kan nuttig zijn bij het voorspellen van iemands vooruitzichten en bij het bepalen van de behandeling.

Acute myeloïde leukemie (AML) vormt daarentegen meestal geen tumoren. De ziekte is over het algemeen wijdverspreid in het beenmerg en is in sommige gevallen uitgezaaid naar andere organen, zoals de lever en de milt. Daarom wordt AML niet in stadia ingedeeld zoals de meeste andere vormen van kanker. De vooruitzichten voor iemand met AML hangen af van andere informatie, zoals het subtype van AML (bepaald door laboratoriumonderzoek), de leeftijd van de patiënt en andere uitslagen van laboratoriumonderzoek.

Weten wat het subtype van AML is, kan heel belangrijk zijn, omdat het soms van invloed is op zowel de vooruitzichten van een patiënt als de beste behandeling. Het subtype acute promyelocytische leukemie (APL) wordt bijvoorbeeld vaak behandeld met geneesmiddelen die verschillen van de geneesmiddelen die voor andere subtypes van AML worden gebruikt. Als u niet zeker weet welk subtype van AML u hebt, vraag uw arts er dan naar en hoe het uw behandeling kan beïnvloeden.

Twee van de belangrijkste systemen die zijn gebruikt om AML in subtypen in te delen, zijn de Frans-Amerikaanse-Britse (FAB) classificatie en de nieuwere classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

De Frans-Amerikaanse-Britse (FAB) classificatie van AML

In de jaren zeventig verdeelde een groep Franse, Amerikaanse en Britse leukemiedeskundigen AML in subtypes, M0 tot en met M7, op basis van het celtype waaruit de leukemie zich ontwikkelt en hoe rijp de cellen zijn. Dit was grotendeels gebaseerd op hoe de leukemiecellen er onder de microscoop uitzagen na routinematige kleuring.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. M6 AML begint in zeer onrijpe vormen van rode bloedcellen, terwijl M7 AML begint in onrijpe vormen van cellen die bloedplaatjes maken.

Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)-classificatie van AML

Het FAB-classificatiesysteem kan nuttig zijn, maar het houdt geen rekening met veel van de factoren waarvan nu bekend is dat ze de prognose (vooruitzichten) beïnvloeden. Het systeem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), het meest recent bijgewerkt in 2016, omvat een aantal van deze factoren om te proberen AML beter te classificeren.

Het WHO-systeem verdeelt AML in verschillende groepen:

AML met bepaalde genetische afwijkingen (gen- of chromosoomveranderingen)

• AML met een translocatie tussen chromosomen 8 en 21
• AML met een translocatie of inversie in chromosoom 16
• APL met het PML-RARA-fusiegen
• AML met een translocatie tussen de chromosomen 9 en 11
• AML met een translocatie tussen de chromosomen 6 en 9
• AML met een translocatie of inversie in chromosoom 3
• AML (megakaryoblastisch) met een translocatie tussen de chromosomen 1 en 22
• AML met het BCR-ABL1 (BCR-ABL) fusiegen*
• AML met gemuteerd NPM1-gen
• AML met biallelische mutaties van het CEBPA-gen (d.w.z, mutaties in beide kopieën van het gen)
• AML met gemuteerd RUNX1-gen*

*Dit is nog een “voorlopige entiteit”, wat betekent dat nog niet duidelijk is of er voldoende bewijs is dat het om een unieke groep gaat.

AML met myelodysplasie-gerelateerde veranderingen

AML gerelateerd aan eerdere chemotherapie of bestraling

AML niet anders gespecificeerd (Dit omvat gevallen van AML die niet in een van de bovenstaande groepen vallen, en is vergelijkbaar met de FAB-classificatie.)

• AML met minimale differentiatie (FAB M0)
• AML zonder maturatie (FAB M1)
• AML met maturatie (FAB M2)
• Acute myelomonocytaire leukemie (FAB M4)
• Acute monoblastaire/monocytische leukemie (FAB M5)
• zuivere erythroïde leukemie (FAB M6)
• Acute megakaryoblastische leukemie (FAB M7)
• Acute basofiele leukemie
• Acute panmyelose met fibrose

Myeloïd sarcoom (ook bekend als granulocytair sarcoom of chloroom)

Myeloïd proliferaties gerelateerd aan het Down syndroom

Gedifferentieerde en bifhenotypische acute leukemieën zijn geen strikte AML, maar zijn leukemieën die zowel lymfocytaire als myeloïde kenmerken hebben. Ze worden ook wel gemengde fenotype acute leukemieën (MPAL’s) genoemd.

Prognostische factoren voor AML

Het subtype van AML kan belangrijk zijn bij het bepalen van iemands prognose (vooruitzichten). Maar ook andere factoren kunnen van invloed zijn op de vraag waarom sommige patiënten met AML betere vooruitzichten hebben dan anderen. Deze factoren worden prognostische factoren genoemd. Prognostische factoren helpen artsen te bepalen hoe groot het risico is dat de leukemie na de behandeling terugkomt, en dus of de patiënt meer of minder intensieve behandeling moet krijgen. Enkele van deze factoren zijn:

Chromosoom (cytogenetische) afwijkingen

AML-cellen kunnen vele soorten chromosoomveranderingen hebben, waarvan sommige van invloed kunnen zijn op de prognose van een persoon. De hieronder genoemde zijn enkele van de meest voorkomende, maar er zijn vele andere. Niet alle leukemieën hebben deze abnormaliteiten. Patiënten bij wie AML geen van deze heeft, hebben meestal een vooruitzicht dat tussen gunstig en ongunstig ligt.

Gunstige afwijkingen:

• Translocatie tussen chromosomen 8 en 21 (het vaakst gezien bij patiënten met M2)
• Translocatie of inversie van chromosoom 16
• Translocatie tussen chromosomen 15 en 17 (het vaakst gezien bij patiënten met M3)

Ongunstige afwijkingen:

• Deletie (verlies) van een deel van chromosoom 5 of 7
• Translocatie of inversie van chromosoom 3
• Translocatie tussen chromosomen 6 en 9
• Translocatie tussen chromosomen 9 en 22
• Afwijkingen van chromosoom 11 (op de plek q23)
• Verlies van een chromosoom, zodat de cel slechts 1 kopie heeft in plaats van de normale 2 (bekend als monosomie)
• complexe veranderingen (die waarbij 3 of meer chromosomen betrokken zijn)

Genmutaties

Mensen van wie de leukemiecellen bepaalde genmutaties hebben, kunnen een betere of slechtere vooruitzicht hebben.

Bij AML bijvoorbeeld, hebben mensen met een mutatie in het FLT3-gen vaak slechtere vooruitzichten, hoewel nieuwe geneesmiddelen die zich richten op cellen met dit abnormale gen tot betere resultaten kunnen leiden. Mutaties in de TP53, RUNX1, en ASXL1 genen zijn ook gekoppeld aan slechtere vooruitzichten.

Aan de andere kant lijken mensen met leukemiecellen die veranderingen in het NPM1 gen hebben (en geen andere afwijkingen) een betere prognose te hebben dan mensen zonder deze verandering. Veranderingen in beide kopieën van het CEBPA-gen zijn ook gekoppeld aan een betere uitkomst.

Markers op de leukemiecellen

Als de leukemiecellen het CD34-eiwit en/of het P-glycoproteïne (MDR1-genproduct) op hun oppervlak hebben, is dat gekoppeld aan een slechtere prognose.

Leeftijd

Mensen boven de 60 doen het over het algemeen minder goed dan jongere mensen. Dit kan deels komen doordat zij vaker ongunstige chromosoomafwijkingen hebben. Soms hebben ze ook andere medische aandoeningen die het voor hen moeilijker maken om intensievere chemotherapieregimes te verwerken.

Hoog aantal witte bloedcellen

Een hoog aantal witte bloedcellen (>100.000/mm3) op het moment van de diagnose is gekoppeld aan slechtere vooruitzichten.

Een eerdere bloedaandoening die tot AML leidt

Het hebben van een eerdere bloedaandoening, zoals een myelodysplastisch syndroom, hangt samen met slechtere vooruitzichten.

AAML dat ontstaat nadat iemand voor een andere kanker is behandeld, hangt samen met slechtere vooruitzichten.

Infectie

Het hebben van een systemische (bloed)infectie op het moment dat de diagnose wordt gesteld, hangt samen met slechtere vooruitzichten.

Leukemiecellen in het centrale zenuwstelsel

Leukemie die is uitgezaaid naar het gebied rond de hersenen en het ruggenmerg kan moeilijk te behandelen zijn, omdat de meeste chemotherapiemedicijnen dat gebied niet kunnen bereiken.

Status van AML na behandeling

Hoe goed (en hoe snel) de leukemie op de behandeling reageert, beïnvloedt ook de prognose op lange termijn. Een betere initiële respons is in verband gebracht met betere resultaten op lange termijn.

Een remissie (volledige remissie) wordt gewoonlijk gedefinieerd als het hebben van geen bewijs van ziekte (NED) na behandeling. Dit betekent dat het beenmerg minder dan 5% blastcellen bevat, het aantal bloedcellen binnen de normale grenzen ligt en er geen tekenen of symptomen van de leukemie zijn. Een volledige moleculaire remissie betekent dat er geen bewijs is van leukemiecellen in het beenmerg, zelfs bij gebruik van zeer gevoelige tests, zoals PCR (polymerase kettingreactie).

Minimal residual disease (MRD) is een term die wordt gebruikt na behandeling wanneer leukemiecellen niet in het beenmerg kunnen worden gevonden met standaard tests (zoals het bekijken van cellen onder een microscoop), maar meer gevoelige tests (zoals flowcytometrie of PCR) bewijs vinden dat er nog leukemiecellen in het beenmerg zijn.

Actieve ziekte betekent dat er ofwel bewijs is dat de leukemie nog aanwezig is tijdens de behandeling, ofwel dat de ziekte is teruggekomen na de behandeling (hervallen). Een patiënt is hervallen als hij meer dan 5% blastcellen in zijn beenmerg heeft.