Anterieure Cervicale Discectomie en Fusie

Anterieure Cervicale Discectomie en Fusie

Een cervicale discectomie kan worden uitgevoerd wanneer een hernia een zenuw in de nek beknelt en niet-chirurgische behandeling niet tot voldoende verlichting heeft geleid. De voornaamste symptomen van een cervicale discushernia zijn meestal gevoelloosheid, zwakte en/of pijn in de arm, en/of nekpijn. Het doel van de cervicale discectomie is het verwijderen van de schijf die de zenuw beknelt, waardoor de oorzaak van de pijn en het gevoelloze gevoel wordt weggenomen.
De chirurgische benadering gebeurt via de voorkant van de nek, waardoor men vanaf de tweede halswervel tot waar de halswervelkolom de borstwervelkolom ontmoet, vrij komt.

De discectomie wordt meestal uitgevoerd in combinatie met een anterieure cervicale fusie, waarbij een bottransplantaat/intervertebrale spacer in de discusruimte tussen de wervels wordt geplaatst. Het bottransplantaat helpt de wervels erboven en eronder tot één geheel uit te groeien. Deze ‘fusie’ voorkomt plaatselijke vervorming (kyfose), en helpt instorting van de discusruimte te voorkomen, waardoor er voldoende ruimte is voor de zenuwwortels en het ruggenmerg.

De meeste halswervelfusies worden uitgevoerd tussen het C5-C6 niveau of C6-C7 niveau. Fusieoperaties zijn het meest effectief wanneer er slechts één wervelsegment bij betrokken is. Aangezien twee wervelsegmenten moeten worden gefuseerd om de beweging te stoppen, zou een C5-C6 fusie een fusie op één niveau zijn. Multilevel fusie kan nodig zijn in gevallen van ernstige instabiliteit en/of multilevel wervelkanaalstenose, maar in de meeste gevallen is slechts een fusie van één of twee niveaus nodig.

Indicaties voor anterieure cervicale discectomie

Een operatie wordt over het algemeen overwogen voor patiënten die niet hebben gereageerd op zes tot twaalf weken niet-chirurgische behandeling (zoals medicijnen, fysiotherapie), of acuut bij die patiënten met ernstige pijn in de arm. Als de pijn in deze periode begint af te nemen, is voortzetting van de niet-chirurgische behandeling in het algemeen aan te bevelen. Een operatie is meer bedoeld voor de pijn in de arm dan voor de gevoelloosheid/zwakte. Pijn is een gevolg van beknelling of de zenuw, en als de pijn verdwijnt, kan men ervan uitgaan dat de zenuw in een goede genezingspositie is en met de tijd zal genezen, wat zal leiden tot gedeeltelijke of volledige oplossing van de gevoelloosheid/zwakte.

Succespercentages

In het algemeen blijkt uit rapporten een aanzienlijke verbetering van de symptomen bij de meeste patiënten die een anterieure cervicale decompressie en fusie ondergaan. Zo ondervindt 95-98% van de patiënten aanzienlijke verlichting van hun armpijn. Verlichting van nekpijn is niet zo betrouwbaar. De beperkte hoeveelheid spier dissectie helpt de postoperatieve pijn te beperken. Er is weinig kans dat de discushernia na deze operatie terugkomt, omdat het grootste deel van de discus tijdens de operatie wordt verwijderd.

De operatie is veel betrouwbaarder voor het verlichten van armpijn, of armpijn in combinatie met andere symptomen, dan voor nekpijn alleen (zoals nekpijn door degeneratieve discusziekte).

Een anterieure cervicale discectomie is een relatief veel voorkomende operatie die een vast proces volgt om de aangetaste schijf te verwijderen.
Cervicale discectomie

• De huidincisie is ongeveer een centimeter, horizontaal en kan aan de linker- of rechterkant van de voorkant van de nek worden gemaakt om een pad naar de schijf te maken.
• De schijf die de pijn veroorzaakt wordt vervolgens geïdentificeerd door een naald in de schijfruimte te steken en een röntgenfoto te maken om te bevestigen dat de chirurg zich op het juiste niveau van de wervelkolom bevindt.
• De schijf wordt verwijderd door eerst de buitenste annulus fibrosis (vezelachtige ring rond de schijf) door te snijden en vervolgens de nucleus pulposus (zachte binnenkern van de schijf) te verwijderen.
• De zenuwwortel wordt dan direct gedecomprimeerd door het verwijderen van discusmateriaal of botsporen.

Fusie

• Vanuit dezelfde incisie wordt dan bottransplantaat of een tussenwervel spacer ingebracht in de ruimte tussen de wervellichamen waar vroeger de schijf zat. In de loop van enkele maanden (3 tot 18 maanden) zal het eigen bot van de patiënt in en rond het bottransplantaat/de tussenwervellichaamspacer groeien en het transplantaat als eigen bot opnemen. Hierdoor ontstaat één doorlopend botoppervlak tussen de twee wervels.
• In veel gevallen wordt voor verdere stabilisatie een voorste halsplaat gebruikt. Het is een kleine, dunne plaat die wordt aangebracht aan de voorkant van de wervellichamen boven en onder het transplantaat. Twee schroeven houden de plaat op elk van de wervellichamen vast.

Er zijn verschillende mogelijkheden voor bottransplantatie bij de fusie:

• Autografaatbot. Het bot wordt uit de heup van de patiënt gehaald, maar de extra incisie die daarvoor nodig is, kan postoperatieve pijn veroorzaken en de complicaties bij de operatie vergroten.
• Allograft bot. Er is geen extra incisie nodig, maar fusies komen over het algemeen langzamer tot stand dan met autograft-bot. Uiteindelijk leveren ze evenveel succes op als autograftbot bij fusies op één niveau. Om de genezingssnelheid te verhogen – vooral als meer dan één niveau wordt gefuseerd – kan allograft worden gecombineerd met anterieure plating van de wervelkolom, wat een even hoog genezingssucces oplevert als autograft-bot.
• Vervangers voor bottransplantaten en ondersteunende instrumentatie. Hoewel synthetische botproducten niet specifiek voor een anterieure cervicale interbodyfusie door de FDA zijn goedgekeurd, zijn er producten die de structuur van bot nabootsen en bijzonder effectief zijn wanneer ze worden gecombineerd met beenmergaspiraat dat via een naald uit de crista iliaca wordt gehaald.

Mogelijke risico’s en complicaties

Anterieure cervicale discectomieën kunnen de volgende mogelijke complicaties tot gevolg hebben:

• Tijdelijke slikproblemen (veel voorkomend, maar meestal niet ernstig)
• Tijdelijke heesheid (1%)
• Bloedingen of infectie (zeer zeldzaam)
• Beschadiging van de luchtpijp/slokdarm (uiterst zeldzaam)
• Aanhoudende pijn
• Beschadiging van de zenuwwortel (ongeveer 1 op 10,000 kans)
• Schade aan het ruggenmerg (ongeveer 1 op 10.000 kans)

Anterieure cervicale fusies kunnen leiden tot aanhoudende pijn als de fusie niet volledig is gefuseerd, waardoor een operatie nodig is om het segment opnieuw te fuseren. Andere complicaties zijn:

• Botentransplantaat dislodgment of extrusie als geen instrumentatie wordt gebruikt (1 – 2%)
• Een licht risico op infectie als allograft (kadaver) bot wordt gebruikt voor de fusie

Postoperatieve zorg

Na een fusieoperatie kan het drie tot zes maanden (en soms wel 18 maanden) duren voordat de fusie goed is vastgegroeid. Gedurende de eerste weken tot maanden kunnen de activiteiten van de patiënt worden beperkt om het bottransplantaat niet in gevaar te brengen. Nadat de fusie aanvankelijk tot volle wasdom is gekomen, zullen de beperkingen worden versoepeld en zijn permanente beperkingen meestal niet nodig of aan te raden, omdat het bottransplantaat sterker wordt bij een zekere mate van belasting. Het gebruik van cervicale braces na de operatie is variabel en hangt vooral af van de aanbevelingen van de chirurg in kwestie. Nadat de fusie aanvankelijk tot volle wasdom is gekomen, zullen de beperkingen worden versoepeld en zijn permanente beperkingen meestal niet nodig of aan te raden, omdat het bottransplantaat sterker wordt bij een zekere mate van belasting. Het gebruik van cervicale braces na de operatie is variabel en hangt vooral af van de aanbevelingen van de chirurg in kwestie.