Anxious … and Off Balance

Peggy was een gezonde 54-jarige die zich nooit zorgen maakte over haar evenwicht. Maar dat veranderde een jaar geleden toen ze op een ochtend haar hoofd van haar kussen optilde en merkte dat de kamer om haar heen draaide. Hoe ze haar hoofd ook bewoog, ze voelde de symptomen van duizeligheid. Vijf minuten later hield het eindelijk op.

Sindsdien heeft ze geen episodes van extreme duizeligheid meer gehad, maar ze voelt zich nu “afwezig”, alsof ze op een boot zit of “zweeft”, vooral tijdens en na lichamelijke inspanning. Ze merkt dit gevoel wanneer ze rechtop staat en loopt. Over het algemeen voelt ze zich beter als ze stilzit, maar de symptomen liggen nog steeds op de loer. Bovendien verergeren haar symptomen bij fel licht, lezen, tv-kijken en computeren.

Op zoek naar verlichting raadpleegde Peggy een audioloog, die haar vestibulaire therapie aanraadde, gericht op centrale aanpassingsoefeningen (vestibulo-oculaire reflexoefeningen). Ze woonde verschillende trainingssessies bij en probeerde een aantal oefeningen voor thuis: een wandelprogramma, stabilisatieoefeningen voor de ogen en staande evenwichtstaken. Ze kon de oefeningen echter niet verdragen omdat ze haar symptomen verergerden.

Hij kan haar werk als marketingmedewerker niet voortzetten, Peggy is langdurig arbeidsongeschikt en vreest dat ze haar baan zal verliezen. Ze vermijdt gebruikelijke activiteiten zoals autorijden, winkelen, werken op de computer en zelfs tuinieren, en is erg bang dat ze weer een aanval van duizeligheid zal krijgen. Haar symptomen van duizeligheid beginnen haar leven te beheersen en veroorzaken stress voor haar en haar gezin. Haar medische onderzoek is tot nu toe onopvallend geweest en heeft een levensbedreigende oorzaak voor haar klachten uitgesloten, maar ze maakt zich zorgen dat haar duizeligheid nooit zal verdwijnen.

Bij het werken met patiënten als Peggy hebben wij audiologen de taak om de vroegere en huidige oorzaken van de vestibulaire symptomen te begrijpen. In haar geval houden haar huidige symptomen misschien geen verband met de reden voor haar duizeligheid in het verleden, en kan er een onderliggende psychogene oorzaak zijn. Net als bij het kip-en-ei-scenario, wat komt eerst: de emotionele reactie (angst, paniek of depressie) of de duizeligheid? Het antwoord is dat beide het geval kunnen zijn. Dus, als audiologen, moeten we de emotionele aspecten van evenwichtsstoornissen begrijpen en hoe we patiënten beter kunnen identificeren en helpen deze aspecten te beheersen.

Psychiatrische aspecten van onevenwichtigheid

Het idee dat aanhoudende duizeligheid een niet-vestibulaire oorsprong zou kunnen hebben, dateert van het einde van de jaren 1800. Psychiatrische stoornissen zoals paniek, angst of depressie kunnen gepaard gaan met vestibulaire symptomen (vertigo, duizeligheid, onvastheid). Bovendien kunnen patiënten met deze psychiatrische aandoeningen een lagere levenskwaliteit, lichamelijke en functionele achteruitgang, en een waargenomen handicap rapporteren (zie bronnen). Naast gerapporteerde symptomen en zorgen, kunnen patiënten met psychiatrische stoornissen veranderingen vertonen in hun balanscontrole, zoals toegenomen lichaamszwaai (zie bronnen).

De dreiging van balansproblemen en daaruit voortvloeiend letsel kan angst oproepen, die op zijn beurt de balansfunctie kan belemmeren. Ouderen die niet zijn gevallen, kunnen bijvoorbeeld een angst ontwikkelen om te vallen. Deze waargenomen valangst kan te maken hebben met gevorderde leeftijd of een verminderde fysieke functie, maar de emotionele reactie (angst) kan het meest verantwoordelijk zijn voor activiteitsbeperking en veranderingen in het evenwichtssysteem.

Als gevolg hiervan kan de valangst leiden tot minder mobiliteit, verminderde kwaliteit van leven, lagere spierspanning en -kracht, een slechte balans, en een verhoogd risico op toekomstige valpartijen. Wanneer mensen bang zijn om te vallen, is het niet ongebruikelijk om te zien dat ze hun loopsnelheid en staplengte verminderen, en hun houding veranderen. Ze kunnen met hun voeten wijd uit elkaar gaan staan, de tijd dat beide voeten op de grond staan tijdens het lopen verlengen, en meer dan normaal achterover leunen en met hun lichaam zwaaien.

Dit roept de vraag op: Waarom kunnen evenwichtsangsten de evenwichtsfunctie beïnvloeden? Onderzoek door revalidatiepsychologen van de Brunel University London wijst uit dat angst om te vallen de aandacht van mensen kan veranderen, wat een negatieve invloed kan hebben op hun motorische controle.

Een ander team van onderzoekers, onder leiding van Mayo Clinic-psychiater Jeffrey Staab, beschrijft een verstijvingsstrategie die het bewegingsbereik vermindert tijdens taken op het gebied van houdingscontrole. Deze strategie zou de slingerpatronen van het lichaam kunnen veranderen (slingeren met een lagere amplitude en een hogere frequentie). Mensen die bang zijn om te vallen, kunnen ook hun hoofdbeweging beperken, wat de juiste initiatie van de vestibulo-oculaire reflex kan belemmeren om de stabiliteit van de blik te bevorderen (zie bronnen).

Als we ons tijdens ons dagelijks leven bewegen, moeten we snel zintuiglijke input uit onze omgeving integreren, en een verstijvingsgedrag kan ons vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, verminderen. Artsen zien dit patroon zelfs bij mensen zonder evenwichtsproblemen wanneer ze over een smalle balk lopen die boven de grond is gebracht. Hun gang vertraagt en hun passen worden korter, en dit looppatroon neemt nog verder af wanneer zij taken toevoegen bovenop het lopen (bijvoorbeeld praten tijdens het lopen). Ze hebben de neiging om compenserende strategieën te ontwikkelen om hun rechtopstaande houding te handhaven en een val te voorkomen, maar deze strategieën zijn maladaptief.

Dergelijke evenwichtscompromitterende gedragingen zijn niet beperkt tot veranderingen in looppatronen en houdingscontrole; ze kunnen zich uitstrekken tot visueel gedrag. Een volwassene die angstig is om te vallen, kan zich bijvoorbeeld fixeren op een obstakel waar hij overheen of omheen moet navigeren. Zij gebruiken deze compenserende strategie om een nauwkeurige en veilige benadering te verzekeren, maar zij kunnen wegkijken van het obstakel voordat zij stappen. Dit kan ertoe leiden dat ze het obstakel missen in plaats van er overheen stappen.

Ook kunnen deze mensen zich bij het naderen van meerdere obstakels niet concentreren op wat er stappen voor hen ligt, maar alleen op wat er direct voor hen ligt, waardoor ze minder goed in staat zijn een ruimtelijke kaart te genereren (zie bronnen). Kortom, verhoogde angst en bezorgdheid kunnen leiden tot verstarring van de beweging en veranderde houdingscontrole, gang, hoofdbewegingen en visuele zoekstrategieën. Dit alles kan het evenwicht belemmeren.

Duizeligheid

Net als bij vallen kunnen angst en/of depressie bijdragen aan problemen met duizeligheid, of omgekeerd. Meer dan 50 procent van de patiënten met vestibulaire stoornissen kan angst-, depressie- of paniekstoornissen ontwikkelen (volgens dit artikel in Current Opinion in Neurology). Angst en depressie kunnen ook van invloed zijn op het herstel van de evenwichtsfunctie, wat leidt tot langdurige klachten.

In een artikel dat dit jaar in Frontiers in Neurology is gepubliceerd, ontdekten onderzoekers van het Shengjing Hospital van de China Medical University bijvoorbeeld dat patiënten met angst en/of depressie en benigne paroxysmale positiestoornissen (BPPV) een lager succespercentage hadden bij de eerste behandeling dan vergelijkende patiënten zonder psychologische comorbiditeiten.

Voor sommige patiënten kan overweldigende bezorgdheid over het ervaren van een nieuwe vertigo episode ertoe leiden dat ze wegblijven van openbare plaatsen of zelfs vermijden hun huis te verlaten (agorafobie), zoals bij Peggy, de patiënt in het openingsvoorbeeld. Net als Peggy kunnen deze patiënten ook last hebben van houdingsinstabiliteit en een verhoogde gevoeligheid voor visuele prikkels. Persoonlijkheidskenmerken als neuroticisme en introversie maken iemand na een vestibulaire insult alleen maar vatbaarder voor dergelijke symptomen (zie bronnen).

Onderzoek van de Seoul National University wijst uit dat mensen met hoge angstgevoelens sterker reageren op visuele dan op vestibulaire inputs. Als gevolg daarvan kunnen ze meer afhankelijk zijn van visuele signalen (te veel vertrouwen op het gezichtsvermogen om te helpen met de evenwichtsfunctie), wat onaangepast kan zijn en een bron van aanhoudende vestibulaire symptomen, zoals visueel uitgelokte symptomen.

Dit brengt ons bij de diagnose, en wat we noemen kip-of-ei-angst-gerelateerde duizeligheid. We kunnen kiezen uit een groot aantal namen voor het fenomeen, waaronder fobische posturale duizeligheid, ruimte-beweging ongemak, visuele vertigo, chronische subjectieve duizeligheid, en de nieuw geïntroduceerde persisterende posturale-perceptuele duizeligheid (PPPD, zie zijbalk hieronder). In Peggy’s geval voldeed haar chronische duizeligheid aan de diagnostische criteria voor PPPD en haar behandeling begon met voorlichting over de aandoening en de redenen voor haar duizeligheidssymptomen.

Paden naar herstel

Of het nu verband houdt met duizeligheid of vallen, angst kan duidelijk een rol spelen bij evenwichtsstoornissen. Maar wat kunnen we als clinici doen om deze samenloop beter te beoordelen, aan te pakken en te beheersen? We moeten zowel de fysieke als de emotionele aspecten van de toestand van de patiënt aanpakken.

Wanneer we een patiënt voor het eerst zien, moeten we beginnen met de klinische voorgeschiedenis, een lichamelijk onderzoek en de integratie van vestibulaire en andere laboratoriumresultaten. In het boek “Balance Function Assessment and Management” uit 2016 (pagina 741), stelt Jeffrey Staab van de Mayo Clinic voor dat we ons met deze drie vragen bezighouden:

• Heeft de patiënt een actieve neurotologische aandoening (neurologische stoornis van het oor)?

Verklaart de neurotologische aandoening alle symptomen van de patiënt?

• Heeft de patiënt gedragssymptomen die wijzen op psychiatrische morbiditeit?

Deze vragen, zegt Staab, helpen ons om vroegere van huidige symptomen te onderscheiden en om eventuele co-morbiditeiten te identificeren – met inbegrip van gedragssymptomen zoals het vermijden van activiteiten of beperkingen. Een aantal screeningsinstrumenten kan ook helpen om eventuele psychiatrische co-morbiditeiten te identificeren. Deze omvatten de Patient Health Questionnaire (PHQ-9), de Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Kijk ook naar activiteitsbeperkingen en vermijdingsgedrag met de Dizziness Handicap Inventory (DHI) of de Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC).

Er kan veel gewonnen worden door eenvoudigweg met de patiënt te praten over vermijdingsgedrag, angst en veranderingen in activiteiten. Dit gesprek versterkt niet alleen uw pleidooi voor aanvullende managementopties, maar helpt de patiënt ook beter te begrijpen hoe deze zorgen hun evenwicht kunnen beïnvloeden.

Inderdaad is voorlichting van de patiënt een belangrijk aspect van de behandeling van emotionele aspecten van evenwichtsstoornissen (zie bronnen)-iets wat Peggy’s audioloog wist. Toen Peggy vertelde hoezeer haar duizeligheid haar activiteiten beperkte, legde de audioloog haar precies uit hoe haar PPPD een rol kan spelen.

Andere behandelingsmogelijkheden zijn doorverwijzing naar een psychiater voor medische behandeling en/of doorverwijzing naar een geestelijk verzorger voor psychotherapie (cognitieve gedragstherapie), die veelbelovende korte- en langetermijnvoordelen laat zien (zie bronnen). Om de angst en/of depressie van de patiënt onder controle te krijgen, kan een psychiater selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) of serotonine noradrenaline heropname remmers (SNRI’s, zie bronnen) voorschrijven, en de medicatie van de patiënt goed coördineren en van problematische medicatie afbouwen.

Een andere behandelingsmogelijkheid is vestibulaire en evenwichtsrevalidatie therapie, gegeven door een getrainde vestibulaire therapeut, waarbij zachte gewenningsoefeningen de visueel uitgelokte symptomen bestrijden. Deze behandeling kan herhaalde blootstelling aan visuele prikkels omvatten. Een effectief behandelplan voor deze patiënten vermindert de symptomen, leert de patiënt om evenwichtsstrategieën te gebruiken, en helpt hem vermijdingsgedrag te overwinnen. Voor Peggy hielp deze strategie om haar evenwichtsvertrouwen terug te krijgen en haar symptomen van duizeligheid te verminderen.

Peggy’s geval illustreert hoe belangrijk het is dat een clinicus de tijd neemt om de angsten en zorgen van een patiënt met betrekking tot evenwicht te begrijpen. Het identificeren en managen van deze symptomen kan uiteindelijk de balansresultaten van die patiënt verbeteren. Een van de belangrijkste hulpmiddelen die artsen tot hun beschikking hebben is een meelevend gesprek met patiënten over vermijdingsgedrag. Het stellen van vragen over de werkelijke bron van hun symptomen kan de sleutel zijn tot het overwinnen van die symptomen.

Author Notes