Behandeling van slapeloosheid bij angststoornissen
Hoezeer slapeloosheid samenhangt met en mogelijk van invloed is op angststoornissen, blijkt uit het feit dat slapeloosheid een van de bepalende criteria is bij een aantal van de angststoornissen uit de DSM-IV-TR. Moeite met in slaap vallen of in slaap blijven is bijvoorbeeld een criterium voor PTSS, acute stress-stoornis, en gegeneraliseerde angststoornis (GAD).
De relatie tussen slapeloosheid en angststoornissen wordt ook beïnvloed door comorbide depressie. De ernst van de slapeloosheid neemt toe wanneer een angststoornis comorbide is met een depressieve stoornis (MDD).1 Dit is zeer relevant omdat 58% van de MDD-patiënten een levenslange angststoornis heeft.2
De aanwezigheid van slapeloosheid heeft een schadelijk effect op het functioneren overdag en negatieve effecten op de kwaliteit van leven, waaronder sociale en werkrelaties.3 Ook zijn er duidelijke aanwijzingen dat de aanwezigheid van slapeloosheid bij angststoornissen samenhangt met een verhoogde morbiditeit. Bij patiënten met PTSS is slapeloosheid bijvoorbeeld geassocieerd met een verhoogde kans op suïcidaal gedrag, depressie en middelenmisbruik, en met het niet reageren op behandeling.4-6 Bovendien verhoogt slapeloosheid als vroeg symptoom bij getraumatiseerde patiënten het risico op de ontwikkeling van PTSS 1 jaar later.7
Vroegtijdige beoordeling
Het is belangrijk om slapeloosheid vroeg in de evaluatie van patiënten met angststoornissen zorgvuldig te beoordelen en deze complicerende comorbiditeit agressief te behandelen. Slapeloosheid is een ondergewaardeerd en onderbehandeld probleem. Patiënten melden hun symptomen van slapeloosheid zelden spontaan aan hun arts. Het probleem van het opsporen van slapeloosheid wordt nog vergroot door het feit dat artsen zelden informeren naar slapeloosheid bij hun patiënten.3,8,9 Daarom is een zorgvuldig afgenomen anamnese een belangrijke eerste stap in de beoordeling van slapeloosheid.
Zelfbeoordelende slaapvragenlijsten en directe klinische interviews worden gebruikt om een geschiedenis van potentiële slaapstoornissen (bijv. slapeloosheid) te verkrijgen. Een aantal goed gevalideerde slaapvragenlijsten zijn op grote schaal gebruikt. De meest gebruikte en gevalideerde vragenlijst is de 19 vragen tellende Pittsburg Sleep Quality Index. De vragen hebben betrekking op slaapkwaliteit, slaapproblemen, slaapmedicatie, enzovoort, in de afgelopen maand.10 Een andere veelgebruikte vragenlijst is de Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). De LSEQ bestaat uit 10 zelfbeoordelende vragen die betrekking hebben op slaap en afwijkend slaapgedrag.11
Naast zelfbeoordelende vragenlijsten die afhankelijk zijn van de herinnering aan slaapstoornissen, kan een slaaplogboek of dagboek twijfelachtige slaapstoornissen prospectief bevestigen. Het gebruik van een slaaplogboek maakt een analyse mogelijk van de dagelijkse slaappatronen, zoals de tijd dat de patiënt naar bed ging, de slaaplatentie en het ’s nachts ontwaken.8,9 Het logboek wordt door de patiënt ingevuld kort nadat hij ’s morgens wakker is geworden (zie Morin9(p38) voor een voorbeeld van een slaaplogboek). Als het mogelijk is, is het sterk aan te bevelen om gedurende 2 weken te controleren, omdat dit de mogelijkheid biedt om slaapafwijkingen op te sporen die van dag tot dag sterk kunnen variëren en eerder zouden worden ontdekt door uitgebreide controle.12,13
Als de aanwezigheid van slapeloosheid wordt vermoed, is het nuttig om een echtgenoot, een belangrijke andere persoon of een verzorger te ondervragen. Sommige patiënten die denken dat ze slapeloosheidssymptomen hebben, blijken een “slaaptoestandmisperceptie” te hebben, waarbij hun partner duidelijk aangeeft dat hun slaap normaal is.14 Deze “anderen” kunnen ook problemen melden die voor de patiënt waarschijnlijk niet duidelijk zijn:
– Apneuspauzes of overmatig snurken zoals gezien bij obstructieve apneu
– Overmatige lichaamsbewegingen zoals gezien bij periodic leg movement disorder en restless legs syndrome
– Verschillende slaap-slaapgerelateerd gedrag (soms gewelddadig en agressief) zoals gezien wordt bij rapid eye movement behavior disorder (RBD)
– Slaapwandelen
Referral to a sleep specialist and sleep polysomnography has been recommended if pharmacological or nonpharmacological options are not working. Doorverwijzing is ook gerechtvaardigd voor patiënten met slapeloosheid bij wie een specifieke slaapstoornis, zoals obstructieve slaapapneu, periodic limb movements, narcolepsie of RBD, wordt vermoed.12,15 Zelfs wanneer een bezoek aan een slaaplaboratorium wordt voorgesteld, zijn de kosten van een overnachting vaak onbetaalbaar – meer dan $ 1000 per nacht; meestal zijn er 2 nachten nodig, waarbij de eerste een aanpassingsnacht is voor de patiënt. De verzekering dekt deze kosten vaak niet.16 Als blijkt dat de patiënt slaapapneu, een slaapstoornis, RBD of een aantal andere slaapstoornissen heeft, kunnen specifieke niet-hypnotische behandelingen nodig zijn (bijvoorbeeld continue positieve luchtwegdruk voor slaapapneu is de behandeling van eerste keuze).
Voordat met de behandeling van aan een angststoornis gerelateerde slapeloosheidssymptomen wordt begonnen, moeten gelijktijdige medische ziekten, medicatiebehandeling of middelengebruik worden uitgesloten die de slapeloosheid kunnen veroorzaken of verergeren. Veel medische ziekten, zoals cardiovasculaire aandoeningen (bijv. congestief hartfalen), longaandoeningen (bijv. emfyseem), endocrinopathieën (bijv. schildklieraandoeningen), maag-darmstoornissen (bijv. zure reflux) en neurologische aandoeningen (bijv. pijnsyndromen), worden in verband gebracht met slapeloosheid.12
Zorgvuldig voor een goede beoordeling van het gebruik van medicijnen voor medische en psychiatrische aandoeningen die een rol kunnen spelen bij slapeloosheid, evenals van cafeïne- of alcoholgebruik. Zelfs kleine hoeveelheden van deze laatste zijn in verband gebracht met meer nachtelijk ontwaken.
Bij patiënten met angststoornissen moet men zeer wantrouwend zijn ten aanzien van alcohol- of middelengebruik of -misbruik, omdat deze vaak comorbide zijn.4 Verschillende medicijnen worden in verband gebracht met slapeloosheid, waaronder psychostimulantia (bijv. efedrine in verkoudheidsmedicijnen, amfetaminen die worden gebruikt bij ADHD), bronchusverwijders (bijv. theofylline, albuterol), pijnmedicatie (bijv. oxycodon) en antidepressiva (bijv. SSRI’s).12 De laatste categorie is vooral belangrijk omdat veel antidepressiva door de FDA zijn goedgekeurd en worden voorgeschreven voor angststoornissen.
Voordat een significante interventie voor slapeloosheid wordt gegeven, moet een zorgvuldige evaluatie worden gemaakt van gedragingen die kunnen bijdragen aan slapeloosheid. Overdag dutjes doen, ’s avonds laat snacks of maaltijden eten, televisie kijken in bed, ’s nachts sporten, of buitensporig veel licht of lawaai in de slaapkamer moeten worden geïdentificeerd en aangepast. Het elimineren van deze gedragingen kan leiden tot een aanzienlijke verbetering van de slaap. Een 13-item zelfbeoordelingsvragenlijst van Mastin en collega’s17 kan helpen bij het verkrijgen van informatie over de slaaphygiëne.
Pharmacologische opties
De behandeling van slapeloosheid bij patiënten met angststoornissen is voor het grootste deel hetzelfde als de behandeling van slapeloosheid op zich: farmacologisch, niet-farmacologisch, of een combinatie van die twee.
De primaire behandeling van slapeloosheid is farmacologisch vanwege de snelle werking (hypnotica zijn bijvoorbeeld meestal effectief binnen enkele dagen tot een week na gebruik). De meest gebruikelijke niet-farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-I) duurt aanzienlijk langer.3,8,12 Momenteel heeft de FDA 11 goedgekeurde geneesmiddelen voor de behandeling van slapeloosheid:
– Niet-benzodiazepinen: eszopiclone, zolpidem, zolpidem ER, en zaleplon
– Benzodiazepinen: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam, en triazolam
– Een tricyclisch antidepressivum: laaggedoseerde sinequan
– Een melatonine-agonist: ramelteon
In de afgelopen jaren zijn niet-benzodiazepinen de meest aanbevolen van de goedgekeurde hypnotica geworden. (Niet alleen zijn niet-benzodiazepinen effectief bij de behandeling van slapeloosheid (gelijkwaardig aan de benzodiazepinen), maar er bestaat ook het idee dat ze veiliger zijn dan benzodiazepinen.3,12
Zowel niet-benzodiazepinen als benzodiazepinen worden geassocieerd met bijwerkingen zoals vermoeidheid, duizeligheid, ataxie, en de ontwikkeling van afhankelijkheid en tolerantie bij langdurig gebruik. Hoewel de onderlinge vergelijkende studies tussen deze klassen van hypnotica minimaal zijn, ondersteunt een recente meta-analyse de bevinding dat de niet-benzodiazepinen minder bijwerkingen hebben.18 De niet-benzodiazepinen hebben doorgaans een kortere halfwaardetijd en zijn selectiever op de γ-aminoboterzuurreceptor, factoren die gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor minder residuele sedatie overdag en andere bijwerkingen.
Bij de behandeling van angststoornissen met comorbide slapeloosheid moet deze laatste gelijktijdig met, maar onafhankelijk van, de angststoornis op zich worden behandeld. Het idee dat men moet afwachten of de slapeloosheid oplost met alleen de behandeling van de angststoornis is niet langer geldig. Klinische ervaring heeft aangetoond dat zonder gerichte behandeling van de slapeloosheid, de slapeloosheid vaak aanhoudt.3,19
Bij het toevoegen van een hypnoticum aan een antidepressivum bij de behandeling van angst, moet de risico/baten verhouding worden overwogen. Pollack en collega’s20 keken naar een grote groep patiënten met GAD die comorbide waren met slapeloosheid (N = 595). De patiënten kregen ofwel 10 mg escitalopram toegediend in combinatie met 3 mg eszopiclone, ofwel escitalopram met placebo. De patiënten in de actieve hypnoticabehandelingsgroep hadden een significante respons op hun slapeloosheid na de eerste week. De combinatie van medicijnen werd goed verdragen zonder significante toename van bijwerkingen.
Het meest verrassende was dat de angstscores van de patiënten die het hypnoticum kregen significant verbeterden vanaf week 4, zelfs na het verwijderen van de slapeloosheidssymptomen uit de angstbeoordeling. De tijd tot het begin van de anxiolytische respons was ook verkort. Bovendien leidde de combinatiebehandeling tot een iets betere symptoomrespons en remissie voor de angststoornis.
Gelijkaardige resultaten werden gerapporteerd in een 12 weken durende open-label studie (N = 27) door Gross en collega’s.21 De onderzoekers evalueerden ramelteon (8 mg/d), een melatonine-agonist, bij patiënten met GAD die comorbide waren met slapeloosheid en van wie de toestand gedeeltelijk reageerde op een SSRI of een serotonine noradrenaline heropname-remmer. Het hypnoticum werd goed verdragen, was effectief tegen slapeloosheid en leek de behandeling van GAD te vergemakkelijken.
Een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek door Fava en collega’s22 evalueerde de werkzaamheid en veiligheid van zolpidem extended-release (12,5 mg/d) versus placebo bij patiënten met comorbide GAD en slapeloosheid die werden behandeld met escitalopram (10 mg/d). Slaapmetingen verbeterden aanzienlijk tegen het einde van week 1, en er was geen extra last van bijwerkingen. Zolpidem vertoonde geen gunstig anxiolytisch effect.
Bijna 50% van de patiënten met slapeloosheid heeft 3 jaar na de eerste diagnose nog steeds last van slapeloosheid, en veel patiënten hebben maanden tot jaren behandeling nodig. Niet-benzodiazepinen voor primaire slapeloosheid bleken werkzaam te blijven en goed te worden verdragen, zonder aanwijzingen van misbruik of ontwenningsverschijnselen bij het staken van het gebruik na 12 maanden.23,24 Ramelteon bleek ook werkzaam te zijn zonder significante problemen van misbruik of tolerantie in een 24 weken durende open-label studie.25 De literatuur over langer gebruik van hypnotica is schaars.
Angststoornissen komen vaak voor in combinatie met alcohol- of middelengebruiksstoornissen.4,26 Overweeg ramelteon of sinequan in lage dosering om mogelijke problemen van misbruik en verslaving te voorkomen. Niet-benzodiazepinen verdienen de voorkeur boven benzodiazepinen; er zijn aanwijzingen dat de eerstgenoemde minder kans op misbruik hebben en een beter bijwerkingenprofiel hebben.
Bij sommige patiënten met slapeloosheid zijn benzodiazepinen duidelijk noodzakelijk. De andere hypnotica kunnen voor sommige patiënten minder effectief zijn, en de anxiolytische eigenschappen van benzodiazepines kunnen nuttig zijn.
Wanneer hypnotica worden gebruikt (met name benzodiazepines en niet-benzodiazepines), moet het gebruik ervan opnieuw worden beoordeeld – om de 3 tot 4 weken.3,12 Veel patiënten met slapeloosheid hebben ’s nachts geen last van slaapstoornissen. Daarom helpt het gebruik van hypnotica op een ‘as-need’ basis of een paar keer per week om de hoeveelheid en blootstelling aan medicatie te verminderen.27
Trazodon en mirtazapine worden ook veel gebruikt voor slapeloosheid, net als atypische antipsychotica en kruidenpreparaten. Helaas zijn deze middelen niet grondig onderzocht op slapeloosheid en dus blijven hun effectiviteit en veiligheid onduidelijk.3
Nonfarmacologische interventies
CBT-I is een belangrijke, algemeen geaccepteerde, multimodale behandeling voor slapeloosheid en de best onderzochte van de niet-farmacologische benaderingen voor deze stoornis. Het is een behandeling op basis van een handleiding die zich richt op verschillende componenten van CGT (d.w.z. cognitieve herstructurering en het gebruik van psychologische interventies, zoals het beoefenen van een goede slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie en ontspanningstherapie). Deze methoden pakken negatieve en vervormde cognities en gedragingen aan die slapeloosheid in gang zetten en in stand houden.9,28 De behandeling duurt relatief kort. Hij wordt gedurende 5 uur gegeven, verdeeld over 4 tot 6 weken, en kan vervolgens als onderhoudsbehandeling in maandelijkse sessies worden gebruikt. Er zijn ongeveer 12 goed opgezette CBT-I onderzoeken die duidelijk hebben aangetoond dat het een zeer effectieve interventie is voor slapeloosheid gedurende 1 jaar of langer.29,30
Studies die CBT-I vergeleken met farmacotherapie vonden een gelijkwaardige werkzaamheid.31 Dit heeft ertoe geleid dat in de NIH Consensus and State of the Science Statement wordt geconcludeerd dat CBT-I “even effectief is als voorgeschreven medicijnen zijn voor de kortdurende behandeling van chronische slapeloosheid. Bovendien zijn er aanwijzingen dat de gunstige effecten van CGT, in tegenstelling tot die van medicatie, tot ver na het beëindigen van de actieve behandeling kunnen voortduren. “3 In tegenstelling tot hypnotica kunnen aangeleerde CGT-I-vaardigheden blijven bestaan, zelfs wanneer de actieve behandeling is beëindigd.9 Bovendien geven sommige patiënten de voorkeur aan CGT-I boven hypnotica vanwege de mogelijke bijwerkingen of vanwege bezorgdheid over interacties met medicijnen of het gebruik van een medicijn tijdens de zwangerschap.9
In het algemeen wordt CGT-I onderbenut – slechts ongeveer 1% van de patiënten met chronische slapeloosheid krijgt deze therapie.32 Om de beschikbaarheid van CGT te vergroten, kan het worden toegediend via zelfhulpstrategieën (bijv. educatieve boeken en materialen) en in groepsvorm. Bovendien is gebleken dat het gebruik van het internet voor CGT effectief is. Niettemin geven patiënten vaak de voorkeur aan persoonlijk contact.33
Naast CGT-I zijn een aantal andere niet-farmacologische therapieën, zoals helder licht, lichaamsbeweging, acupunctuur, tai chi, en yoga, gebruikt om slapeloosheid te behandelen. Helaas zijn de resultaten inconsistent.32,34
Combinatietherapie
Is een combinatie van farmacotherapie en non-farmacotherapie effectiever dan een van beide alleen bij de behandeling van angststoornissen met slapeloosheid? Combinatietherapie is niet onderzocht in studies over deze specifieke patiëntenpopulatie. Bovendien is deze vraag zelfs bij de behandeling van slapeloosheid als zodanig minimaal aan de orde geweest. De resultaten van studies suggereren slechts bescheiden verschillen in resultaten met een combinatie van therapieën. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een studie die CGT vergeleek met CGT plus zolpidem. De 6 weken durende acute studie toonde een respons van 60% en een remissie van 40%; de groep met de combinatiebehandeling had wel een significante toename in slaaptijd van 15 minuten, maar de onderzoekers zetten vraagtekens bij de klinische betekenis van deze geïsoleerde bevinding.29
Samenvattend
Angststoornissen met comorbide slapeloosheid komen zeer veel voor met mogelijk negatieve gevolgen. Beoordeel daarom de insomnia met zelfbeoordelingsschalen en zorgvuldige klinische interviews. Indien van toepassing, verwijs patiënten door voor polysomnografie.
Insomnie moet agressief worden behandeld met farmacotherapie, niet-farmacotherapie (met name CGT-I), of een combinatie. Sommige van de hypnotische behandelingen lijken zelfs een succesvolle therapie voor de angststoornis te vergemakkelijken.
Benzodiazepinen en niet-benzodiazepinen hebben een aantal nadelige effecten en kunnen leiden tot misbruik en afhankelijkheid. Patiënten met een angststoornis kunnen bijzonder kwetsbaar zijn, vooral degenen met een voorgeschiedenis van alcohol- en drugsmisbruik. De behandeling met benzodiazepine- en niet-benzodiazepinehypnotica moet maandelijks opnieuw worden beoordeeld. Als alternatief kunnen ramelteon, lage doses sinequan en CGT-I worden overwogen, omdat ze minimale bijwerkingen en geen risico op misbruik hebben.
Succesvolle behandeling van slapeloosheid is een belangrijk doel bij patiënten met angststoornissen. Zowel farmacologische als niet-farmacologische interventies hebben responspercentages van ongeveer 60%.
van Mill JG, Hoogendijk WJ, Vogelzangs N, et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders.
J Clin Psychiatry.
2010;71:239-246.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA.
2003;289:3095-3105.
National Institutes of Health. Verklaring van de State of the Science Conference van de National Institutes of Health over verschijnselen en behandeling van chronische slapeloosheid bij volwassenen.
Sleep.
2005;28:1049-1057.
Marcks BA, Weisberg RB. Co-occurrence of insomnia and anxiety disorders: a review of the literature.
Am J Lifestyle Med.
2009;3:300-309.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Slaapstoornissen bij patiënten met een posttraumatische stressstoornis: epidemiologie, impact en benaderingen voor beheer.
CNS Drugs.
2006;20:567-590.
Harvey AG, Jones C, Schmidt DA. Slaap en posttraumatische stressstoornis: een overzicht.
Clin Psychol Rev.
2003;23:377-407.
Koren D, Arnon I, Lavie P, Klein E. Slaapklachten als vroege voorspellers van posttraumatische stressstoornis: een 1-jarig prospectief onderzoek bij gewonde overlevenden van motorvoertuigongevallen.
Am J Psychiatry.
2002;159:855-857.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluatie van chronische slapeloosheid. An American Academy of Sleep Medicine review
. Sleep.
2000;23:243-308.
Morin CM. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65(suppl 16):33-40.
Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res.
1989;28:193-213.
Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire.
Psychol Med.
1978;8:325-329.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med.
2008;15:487-504.
Bastien CH. Insomnia: neurophysiological and neuropsychological approaches.
Neuropsychol Rev.
2011;21:22-40.
Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions among insomniacs.
Sleep.
1995;18:232-239.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep.
2005;28:499-521.
Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort.
Sleep Med.
2011;12:445-453.
Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index.
J Behav Med.
2006;29:223-227.
Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs.
J Gen Intern Med.
2007;22:1335-1350.
Neubauer DN. Current and new thinking in the management of comorbid insomnia.
Am J Manag Care.
2009;15:S24-S32.
Pollack M, Kinrys G, Krystal A, et al. Eszopiclone coadministered with escitalopram in patients with insomnia and comorbid generalized anxiety disorder.
Arch Gen Psychiatry.
2008;65:551-562.
Gross PK, Nourse R, Wasser TE. Ramelteon voor slapeloosheidssymptomen in een steekproef van volwassenen met gegeneraliseerde angststoornis: een open-labelonderzoek.
J Clin Sleep Med.
2009;5:28-33.
Fava M, Asnis GM, Shrivastava R, et al. Zolpidem extended-release verbetert de slaap en de symptomen van de volgende dag bij comorbide insomnie en gegeneraliseerde angststoornis.
J Clin Psychopharmcol.
2009;29:222-230.
Roth T, Walsh JK, Krystal A, et al. An evaluation of the efficacy and safety of eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia.
Sleep Med.
2005;6:487-495.
Roehrs TA, Randall S, Harris E, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep.
2011;34:207-212.
Uchiyama M, Hamamura M, Kuwano T, et al. Long-term safety and efficacy of ramelteon in Japanese patients with chronic insomnia.
Sleep Med.
2011;12:127-133.
Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives.
Am Fam Physician.
2000;61:2121-2128.
Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65:1128-1137.
Morin CM, Espie CA.
Insomnia: A Clinical Guide to Assessment and Treatment.
New York: Kluwer; 2003.
Morin CM, Vallières A, Guay B, et al. Cognitieve gedragstherapie, alleen en in combinatie met medicatie, voor persisterende slapeloosheid: een gerandomiseerde gecontroleerde trial.
JAMA.
2009;301:2005-2015.
Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders.
J Psychopharmacol.
2010;24:1577-1601.
Riemann D, Perlis ML. The treatments of chronic insomnia: a review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies.
Sleep Med Rev.
2009;13:205-214.