Breed-complexe tachycardie
Inleiding
Twee ECG-kenmerken definiëren breed-complexe tachycardie: een QRS-complex >120 ms en een hartfrequentie van >100 slagen per minuut .
Patiënten met een breedcomplexe tachycardie kunnen hemodynamisch stabiel of onstabiel op de afdeling Spoedeisende Hulp komen. ECG-algoritmen, alsmede kennis over reeds bestaande hartziekten, kunnen helpen bij het identificeren van ventriculaire tachycardie. Symptomen zijn vaak niet betrouwbaar en nuttig voor de differentiatie van de oorsprong van de breed-complexe tachycardie.
De volgende voorbeelden illustreren de aanpak bij patiënten die zich met een breedcomplexe tachycardie op de SEH presenteren.
Twee patiënten die zich presenteren met breed-complexe tachycardie op de SEH
Patiënt 1: een 26-jarige man met hartkloppingen gedurende 3 uur. Vitale functies: bloeddruk 120/70 mm Hg, zuurstofsaturatie (SpO2)98%, Glasgow Coma Scale (GCS) score 15. Zijn ECG wordt getoond in figuur 1.
fullscreenPatiënt 2: een 48-jarige man met pijn op de borst sinds 40 minuten. Vitale functies: bloeddruk 90/40 mm Hg, SpO2 94%, GCS score 12. Zijn ECG wordt getoond in figuur 2.
fullscreenDe eerste vragen zijn: Heeft de patiënt een ventriculaire tachycardie of niet? Is de breedcomplexe tachycardie een ventriculaire tachycardie?
De Brugada-criteria en het Vereckei algoritme zijn de meest gebruikte diagnostische normen voor ventriculaire tachycardie. Beide algoritmen zijn een beslissingsprocedure in vier stappen, waarbij vier criteria voor ventriculaire tachycardie in aanmerking worden genomen (fig. 3). Deze algoritmen maken in ongeveer 90% van de gevallen een correcte identificatie van ventriculaire tachycardie mogelijk en zijn niet altijd betrouwbaar. Een correcte analyse van het ECG vergt echter tijd als de ventriculaire tachycardie na de eerste of tweede stap nog niet duidelijk is.
fullscreenOngeacht de juiste identificatie van ventriculaire tachycardie, hangt vanuit het oogpunt van de spoedeisende hulp de vraag wie je als eerste behandelt af van de stabiliteit van de patiënt. Patiënt 2 was instabiel bij aankomst op de spoedeisende hulp. Hij werd onmiddellijk overgebracht naar de shock room waar het advanced cardiac life support (ACLS) algoritme voor stabiele/unstabiele tachycardie werd toegepast (fig. 4, aangepast uit ). Aangezien de patiënt hypotensie, een veranderde mentale toestand en ischemisch borstklachten had, onderging hij onmiddellijk een gesynchroniseerde cardioversie, in overeenstemming met het algoritme. Het belangrijkste is dat na een geslaagde cardioversie een 12-lead ECG wordt gemaakt, dat in ons geval een voorste ST-segmentverhoging van het myocardinfarct liet zien (fig. 5A). De patiënt werd direct overgebracht naar het hartkatheterisatielaboratorium, waar een in-stent trombose van de linker anterieur descenderende slagader werd gevonden en behandeld met percutane transluminale coronaire angioplastiek en stenting. Hij bleef stabiel na deze ingreep (fig. 5B).
fullscreen
fullscreenDe vitale functies van patiënt 1 bleven stabiel tijdens zijn verblijf op de spoedeisende hulp. Gedetailleerde analyse van het 12-lead ECG (fig. 1) identificeerde linkerventrikel fasciculaire ventrikeltachycardie met rechter bundeltakblok en linker asdeviatie. Opnieuw op basis van het ACLS-algoritme voor stabiele/onstabiele tachycardie, kreeg de patiënt een antiaritmische behandeling vanwege zijn hemodynamische stabiliteit. Na intraveneuze toediening van 5 mg verapamil ging de ventriculaire tachycardie over in sinusritme (afb. 6).
fullscreenAls deze patiënten zich hadden gepresenteerd met ventriculaire tachycardie zonder pulsatie, zou onmiddellijke cardiopulmonale reanimatie moeten worden gestart volgens de gebruikelijke ACLS- of ERC-richtlijnen (European Resuscitation Council) . Aangezien ventrikeltachycardie, en ventrikelfibrillatie als gevolg van ventrikeltachycardieverslechtering, schokbare ritmen zijn, moet worden geprobeerd vroegtijdig te defibrilleren.
Breed-complexe tachycardie: algemene overwegingen en differentiaaldiagnose
Een breed-complexe tachycardie kan ontstaan vanuit ventriculaire of supraventriculaire oorsprong met een regelmatig of onregelmatig QRS-complex (tabel 1). Brugada-criteria en het Vereckei algoritme of het vereenvoudigde avR algoritme zijn nuttig bij het correct identificeren van ventriculaire tachycardie. Niettemin wordt in 10% van de gevallen nog steeds een verkeerde diagnose gesteld.
| Tabel 1: Breed-complexe tachycardie. | ||
| Regulier QRS-complex | ||
| Monomorfe ventriculaire tachycardie | ||
| Origin from LV / LVOT / RV / RVOT | ||
| Supraventricular tachycardia | ||
| With aberrant conduction in bundle branch block | ||
| With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White syndrome | ||
| Irregular QRS complex | ||
| Polymorphic VT, torsades des pointes | ||
| Atrial fibrillation with bundle branch block | ||
| LV = left ventricle; LVOT = linker ventrikel uitstroomtrac.; RV = rechter ventrikel; RVOT = rechter ventrikel uitstroomtrac; VT = ventriculaire tachycardie | ||
Naast ventriculaire tachycardie omvat de differentiaaldiagnose van breedcomplexe tachycardie supraventriculaire tachycardie met een afwijkende geleiding door bundeltakblok of Wolff-Parkinson-White-syndroom als het QRS-complex regelmatig is. Als het QRS-complex onregelmatig is, moet polymorfe ventriculaire tachycardie zoals torsades des pointes tachycardie of atriumfibrilleren met bundeltakblok worden overwogen.
Aangezien ventriculaire tachycardie nog steeds de meest voorkomende oorzaak van plotse hartdood is, zijn snelle identificatie en onmiddellijke behandeling de hoekstenen van de overleving van de patiënt.
Klinische symptomen
Symptomen bij breedcomplexe tachycardie hangen in principe af van de ventriculaire snelheid, de linker ventriculaire functie en het al dan niet bestaan van een atrioventriculaire synchroniciteit en omvatten palpitaties, (bijna) syncope, pijn op de borst en dyspneu en pre-shock.
Onderliggende ziekten
De medische voorgeschiedenis van de patiënt kan nuttig zijn, omdat breedcomplexe tachycardie het gevolg kan zijn van verschillende onderliggende cardiale aandoeningen (tabel 2). Meestal is breedcomplexe tachycardie of ventriculaire tachycardie het gevolg van coronaire hartziekte. De aanwezigheid van cardiomyopathieën met of zonder linkerventrikeldisfunctie is vaak al bekend. Bovendien is een familieanamnese van plotselinge hartdood belangrijk bij patiënten met cardiomyopathieën en channelopathieën, omdat deze erfelijke hartaandoeningen zich helaas kunnen presenteren met een fatale ventriculaire tachycardie als eerste manifestatie. In gevallen met een structureel normaal hart is de prognose op lange termijn meestal beter.
| Table 2:Wide-complex tachycardia: most common underlying cardiac disorders. | |
| Coronary artery disease | |
| Acute coronary syndrome / early after myocardial infarction / scar | |
| Left ventricular dysfunction | |
| With or without heart failure | |
| Cardiomyopathies | |
| Hypertrophic cardiomyopathy / dilated cardiomyopathy | |
| Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy | |
| Channelopathies | |
| Long QT syndrome / short QT syndrome / Brugada syndrome | |
| Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | |
| Congenital heart disease | |
| Valvular heart disease | |
| Inflammatory and rheumatic heart disease | |
| Structural normal heart | |
| Toxic / metabolic | |
Morphology of the wide-complex tachycardia
The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Als een breed-complexe tachycardie monomorf is, kan de oorsprong ventriculaire tachycardie in een structureel abnormaal hart zijn, meestal litteken re-entry in coronaire hartziekte of cardiomyopathieën zoals hypertrofische of gedilateerde cardiomyopathie, of aritmogene rechterventrikel cardiomyopathie (tabel 2). Bij polymorfe breedcomplexe tachycardie moet eerst het QT-interval worden geanalyseerd. Indien het normaal is (cave: de Bazzet-formule is niet geldig voor de correctie van het QT-interval tijdens tachycardie), moet rekening worden gehouden met ischemie of elektrolytenonevenwichtigheid. Torsade des pointes tachycardie is het gevolg van verlenging van het QT-interval en is het gevolg van het erfelijk lange QT-syndroom, geneesmiddelen, intoxicatie of een verstoring van het elektrolytenevenwicht, om de meest voorkomende oorzaken te noemen.
Ventriculaire of supraventriculaire tachycardie?
Bij regelmatige breedcomplextachycardie kan het gaan om ventriculaire tachycardie of supraventriculaire tachycardie. Ventriculaire tachycardie is afkomstig uit de linker ventrikel, het linker ventrikel uitstroomtraject, de rechter ventrikel of het rechter ventrikel uitstroomtraject. Breedcomplexe supraventriculaire tachycardie daarentegen ontstaat door een afwijkende geleiding in een bundeltakblok of, in zeldzame gevallen, in een accessoire bundel (Wolff-Parkinson-White-syndroom).
De klinische symptomen zijn niet betrouwbaar in de differentiatie tussen ventriculaire tachycardie en supraventriculaire tachycardie. De leeftijd van de patiënt kan nuttig zijn: hoe ouder de patiënt, des te waarschijnlijker is ventriculaire tachycardie. Hemodynamica zoals in de twee bovenstaande voorbeelden zijn geen betrouwbare markers. Daarentegen kan de cardiovasculaire voorgeschiedenis van de patiënt nuttig zijn: indien bijvoorbeeld een ischemische of structurele hartziekte, een eerder myocardinfarct, congestief hartfalen of een familiegeschiedenis van plotselinge hartdood bekend is, is ventriculaire tachycardie waarschijnlijker dan supraventriculaire tachycardie. Bij supraventriculaire tachycardie met afwijking vertonen eerdere ECG’s vaak een bundeltakblokpatroon met een morfologie die identiek is aan die van een breedcomplexe tachycardie, of aanwijzingen voor het Wolff-Parkinson-White-syndroom (kort PQ-interval, delta-golf), en de voorgeschiedenis van de patiënt omvat vaak recidiverende paroxysmale tachycardie met plotseling begin en beëindiging met vagale manoeuvres of adenosine.
Om ventriculaire tachycardie duidelijk van supraventriculaire tachycardie te onderscheiden, moeten daarom bij het begin altijd de hierboven genoemde criteria en algoritmen worden gebruikt.
Behandeling van breed-complexe tachycardie
Tachycardie met een puls
De eerste stappen zijn het handhaven van de luchtweg van de patiënt met ondersteunde ademhaling indien nodig, hartbewaking om het hartritme vast te stellen, bewaking van bloeddruk en oximetrie, en het tot stand brengen van intraveneuze toegang . Indien mogelijk moet een ECG met 12 afleidingen worden gemaakt en moeten omkeerbare oorzaken, zoals een elektrolytenonevenwichtigheid, worden opgespoord en behandeld.
Bij tachycardie die hypotensie, een acuut veranderde mentale status, tekenen van shock, ischemisch borstongemak of acuut hartfalen veroorzaakt, wordt onmiddellijk gesynchroniseerde cardioversie geprobeerd. Sedatie is vereist. Adenosine kan worden overwogen als een smal QRS-complex duidelijk is.
Als de tachycardie met een breed complex onregelmatig is, behoren polymorfe ventriculaire tachycardie zoals torsade des pointes tot de mogelijkheden, waarbij onmiddellijke toediening van magnesium 2 g intraveneus gedurende 10 minuten nodig is, terwijl stand-by voor defibrillatie wordt voorzien. Bij atriumfibrilleren met bundeltakblok dat onregelmatige breedcomplexe tachycardie veroorzaakt, wordt dezelfde behandeling aanbevolen als voor kleincomplexe tachycardie.
Voor een stabiele en regelmatige breed-complexe tachycardie, indien ventriculair, is amiodaron 2 × 150 mg intraveneus gedurende 20-60 minuten een veilige behandeling van keuze. Bij eerder bevestigde linkerventrikel fasciculaire tachycardie zijn verapamil en een bètablokker eerstelijnsopties. Als eerder bevestigde supraventriculaire tachycardie met bundeltakblok aanwezig is, kan adenosine worden gegeven zoals voor de behandeling van regelmatige kleincomplexe tachycardie. Bij dragers van een implanteerbare cardioverter-defibrillator met trage ventriculaire tachycardie moet overstimulatie met het apparaat worden geprobeerd.
Tachycardie zonder puls
Bij tachycardie zonder puls is geavanceerde cardiale levensondersteuning verplicht: begin met cardiopulmonale reanimatie (CPR), beginnend met hartmassage en met een compressie : beademingsverhouding van 30:2. Wanneer de defibrillator arriveert, gaat u door met hartmassage terwijl u de defibrillatie-elektroden aanbrengt. Bij schokbare ritmes geeft u de defibrillator een schok en zet u de reanimatie voort volgens de richtlijnen.
Zodra een breedcomplexe tachycardie overgaat in een sinusritme, kan aan de hand van een 12-afleidingen-ECG de onderliggende oorzaak worden vastgesteld. Volgens de gebruikelijke richtlijnen moet de verdere diagnostische behandeling van patiënten met een aanhoudende ventriculaire tachycardie plaatsvinden in het hartkatheterlaboratorium, op de thoraxpijnafdeling of op de intensive care.
Conclusie
In de spoedeisende hulp moet een breedcomplexe tachycardie altijd als ventriculaire tachycardie worden beschouwd, tenzij het tegendeel is bewezen, omdat onmiddellijk met de behandeling moet worden begonnen om ontaarding in ventrikelfibrilleren te voorkomen.
De Brugada-criteria en het Vereckei algoritme zijn nuttig voor een correcte ECG-analyse en een snelle behandeling van stabiele en instabiele ventriculaire tachycardie is gebaseerd op de gangbare ERC- en ACLS-algoritmen.