Calcinosis Cutis

De aandoeningen van calcinosis cutis kunnen worden ingedeeld naar het type calcificatieproces, dat wil zeggen dystrofisch, metastatisch, idiopathisch en iatrogeen.

Dystrofische calcificatie treedt op in de setting van normale serum calcium- en fosfaatspiegels. De primaire afwijking is beschadigde, ontstoken, neoplastische of necrotische huid. De weefselschade kan het gevolg zijn van mechanische, chemische, infectieuze of andere insulten.

Lokale weefselschade

Extraosseale calcificatie kan optreden bij vele lokale en destructieve processen, waaronder brandwonden, beten van geleedpotigen, acneletsels, spataderen en rhabdomyolyse.

Infecties

Necrotisch weefsel dat door een infectieus proces is ontstaan, kan vervolgens verkalken. Sommige infectieuze granulomen produceren 1,25-vitamine D. Infecties die kunnen leiden tot calcinosis cutis zijn onder meer onchocerciasis, cysticercosis, histoplasmose, cryptococcosis en intra-uteriene herpes simplex.

Tumoren

Algemene en kwaadaardige tumoren kunnen verkalking ontwikkelen. Pilomatrixoma, of verkalkend epithelioma van Malherbe, is de meest voorkomende tumor die verkalkt. Epitheliale cysten en syringomen hebben ook een aanzienlijke neiging tot verkalking. Foci van calcificatie worden vaak gezien in histologische secties van basaalcelcarcinomen. In zeldzame gevallen vertonen melanocytaire nevi, maligne melanomen, atypische fibroxanthomen, hemangiomen, pyogene granulomen, seborrheïsche keratosen, neurilemomen en trichoepitheliomen calcificatiehaarden.

Generaliseerde weefselschade

Bindweefselziekten

Voorbeelden zijn dermatomyositis ; lupus erythematosus ; systemische sclerose; en calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, esophageal dysfunction, sclerodactyly, telangiectasias (CREST) syndrome.

Bij dermatomyositis komt calcificatie 3 maal zo vaak voor bij juveniele dermatomyositis als bij de volwassen vorm en kan bij 30-40% van de patiënten worden gezien. In de setting van dermatomyositis is calcinosis cutis geassocieerd met een langere ziekteduur, ulcera aan de vingertoppen, en NXP-2 auto-antilichamen. Er is een negatieve associatie met transcriptionele intermediaire factor 1-γ antilichamen. Typisch is de verkalking geaccentueerd over de gewrichten, waarbij de vingers worden gespaard. Agressieve corticosteroïdtherapie vermindert de incidentie van calcificatie.

Bij lupus erythematosus is calcificatie zeldzaam en meestal een onbetekenende incidentele radiologische bevinding. Verkalking komt het meest voor bij langdurige systemische ziekte, en hoewel verkalking zich kan ontwikkelen in laesies van lupus profundus, is het meestal niet geassocieerd met panniculitis. Een geassocieerde myositis kan echter aanwezig zijn. De laesies bevinden zich meestal aan de extremiteiten.

Wat sclerodermie betreft, systemische sclerodermie en het CREST-syndroom zijn verwante ziekten die vaak geassocieerd worden met de late ontwikkeling van weefselverkalking.

Panniculitis

Subcutane vetnecrose van de pasgeborene treft meestal pasgeborenen die volgroeid zijn of pas na de bevalling geboren zijn, in de eerste dagen tot weken van hun leven. Necrose van subcutane weefsels, voornamelijk op de schouders en billen, resulteert in knobbeltjes en plaques die verkalkt kunnen raken. De oorzaak is onbekend. Mogelijke uitlokkende gebeurtenissen zijn obstetrisch trauma, pre-eclampsie of diabetes bij de moeder of neonatale hypothermie of hypoxie. Pancreatitis of pancreasmaligniteit kunnen leiden tot ontsteking van de panniculus. De combinatie van vetzuren die vrijkomen bij beschadigde vetcellen en calcium kan leiden tot de vorming van calciumzouten.

Erfelijke aandoeningen

Voorbeelden zijn het Ehlers-Danlos syndroom, het Werner syndroom, pseudoxanthoma elasticum, en het Rothmund-Thompson syndroom.

Ehlers-Danlos syndroom is een groep van erfelijke aandoeningen van het collageen metabolisme. Bij personen met Ehlers-Danlos type I kan verkalking optreden in genezende chirurgische littekens en onderhuidse knobbels.

Werner-syndroom is een erfelijke aandoening van vroegtijdige veroudering. Verkalking van weke delen kan de ligamenten, pezen, synovia, vasculatuur en/of subcutaan weefsel betreffen.

Pseudoxanthoma elasticum is een aandoening van abnormale elastische vezels. In de elastische vezels treedt verkalking op, waardoor ze scheuren. Laat in de ziekte kunnen collageenvezels verkalken.

In het Rothmund-Thomson syndroom kunnen kleine, gele papels van verkalking talrijk zijn op de extremiteiten.

Metastatische verkalking

Metastatische verkalking ontstaat in de setting van een abnormaal calcium- of fosfaatmetabolisme en gaat meestal gepaard met hypercalciëmie en/of hyperfosfatemie.

Primaire of secundaire hyperparathyreoïdie

Bij primaire hyperparathyreoïdie worden de bijschildklieren hyperplastisch en produceren ze autonoom te veel parathyreoïdhormoon. Secundaire hyperparathyreoïdie is een functionele reactie op hypocalcemie. De oorzaken van hypocalciëmie kunnen talrijk zijn, maar de meest voorkomende oorzaak is chronisch nierfalen.

Paraneoplastische hypercalciëmie

Hypercalciëmie kan optreden als onderdeel van een maligne syndroom als gevolg van botmetastasen of de productie van een abnormaal hormoon dat het calcium- en botmetabolisme direct beïnvloedt.

Destructieve botziekte

Maligniteit en andere aandoeningen, zoals de ziekte van Paget, kunnen voldoende botvernietiging veroorzaken om hypercalciëmie te veroorzaken.

Melkalkali-syndroom

Heden ten dage niet vaak voorkomend, wordt dit syndroom veroorzaakt door overmatige consumptie van natriumbicarbonaat en calciumbevattende verbindingen. Het resultaat is een metabole alkalose met hypercalciëmie, hyperfosfatemie, nefrocalcinose en nierfalen.

Extra vitamine D

Overconsumptie van vitamine D kan de GI calciumabsorptie verhogen, evenals de renale calciumreabsorptie, wat leidt tot hypercalciëmie. Dit mechanisme komt relatief weinig voor.

Sarcoïdose

Het sarcoïdaal granuloom kan een overproductie van 1,25-vitamine D veroorzaken, met hypercalciëmie en een verhoogd calcium-fosfaatproduct tot gevolg.

Chronisch nierfalen

Dit is de meest voorkomende situatie waarin metastatische calcificatie optreedt. Chronisch nierfalen beïnvloedt vele factoren in het calciummetabolisme. Hyperfosfatemie als gevolg van een verminderde renale klaring treedt relatief vroeg op. Hypocalciëmie is het directe gevolg van deze hyperfosfatemie en wordt verergerd door vitamine D-deficiëntie als gevolg van nierfalen. Ter compensatie wordt overmatig parathyroïdhormoon geproduceerd. Deze toename resulteert in een verhoogde calcium- en fosfaatmobilisatie, een verhoogd oplosbaarheidsproduct en vervolgens de vorming en neerslag van calciumzouten.

Calciphylaxis

Dit is een slecht begrepen, zeer morbide proces dat het vaakst voorkomt bij patiënten met nierinsufficiëntie in het eindstadium. Verkalking treedt op in de intima van de bloedvaten en in het onderhuidse weefsel. De vorming van microtrombi is een frequente bevinding. Het exacte mechanisme blijft onbekend, maar de meest voorkomende verenigende aandoeningen zijn nierinsufficiëntie, hypercalciëmie, hyperfosfatemie en hyperparathyreoïdie.

Idiopathische calcinosis cutis

Idiopathische calcinosis cutis treedt op in afwezigheid van bekend weefselletsel of systemisch metabolisch defect.

Idiopathische calcinose van scrotum, penis of vulva

Calcinose kan optreden na trauma, maar kan ook optreden in afwezigheid van bekend weefselletsel. Calcinosis cutis van de penis kan ook het gevolg zijn van verkalking van een epidermale cyste.

Milia-achtige idiopathische calcinosis cutis

Veel gevallen zijn in verband gebracht met het syndroom van Down en/of syringoomvorming. De laesies zijn meestal meervoudig en komen voor op de romp, ledematen en het gezicht. De etiologie blijft controversieel, maar er zijn aanwijzingen voor calciumafzetting in de zweetklieren.

Subepidermale verkalkte nodule

Deze laesies ontwikkelen zich meestal in de vroege kinderjaren en zijn meestal solitair, hoewel ook meerdere laesies aanwezig kunnen zijn. De knobbeltjes komen het meest voor in het gezicht, maar kunnen overal voorkomen. De pathogenese is onbekend, maar de laesies kunnen het gevolg zijn van verkalking van onderdelen van adnexale structuren.

Tumorale calcinose

Dit kan worden veroorzaakt door een fout in het renale fosfaatmetabolisme met hyperfosfatemie als gevolg. Algemene kenmerken van de verkalkte knobbels zijn een grote omvang, een juxta-articulaire lokalisatie, progressieve uitbreiding, een neiging tot recidiveren na chirurgische verwijdering, en de mogelijkheid om de aangrenzende normale structuren te omhullen. De meest voorkomende plaatsen van calcificatie zijn de heup, elleboog, scapula, voet, been, knie, en hand. Tumorale calcinose is vaak familiair, en het erfelijke patroon suggereert dat het een autosomaal recessieve eigenschap is. Vitamine D-deficiëntie kan ook geassocieerd zijn met hyperfosfatemie.

Calcinosis cutis circumscripta en calcinosis universalis

Deze vormen zijn zeldzaam en kunnen het gevolg zijn van veranderde grondstoffen. Calcinosis cutis circumscripta treedt in het algemeen eerder op en betreft meestal de extremiteiten, terwijl calcinosis universalis later optreedt en meestal wijder verspreid is. Beide zijn geassocieerd met trauma, vreemde lichaam reactie, en (soms) sclerodermie.

Transplantaat-geassocieerde calcinosis cutis

Naast calciphylaxis zijn talrijke gevallen van calcinosis cutis beschreven bij ontvangers van transplantaten. Hoewel calcinosis cutis het meest lijkt voor te komen na niertransplantatie, is het ook beschreven bij lever-, hart-, en longtransplantatie. De etiologie van deze verkalking is onbekend. Misschien worden patiënten geïnfundeerd met grote hoeveelheden bloedproducten die citraat en calcium bevatten, waardoor een omgeving ontstaat die verkalking bevordert. De rol van andere factoren moet nog worden opgehelderd.

Iatrogene calcinose

Iatrogene calcinose cutis ontstaat secundair aan een behandeling of procedure.

Parenterale toediening van calcium of fosfaat

De intraveneuze toediening van oplossingen die calcium of fosfaat bevatten, kan de neerslag van calciumzouten veroorzaken en leiden tot calcinose.

Parenteraal anorganisch fosfaat

Dit is geïmpliceerd.

Tumorlysissyndroom

Cutane calcificatie in verband met tumorlysissyndroom is te wijten aan verschillende factoren, waaronder chemotherapie-geïnduceerde weefselschade met hyperfosfatemie, hypocalciëmie, hyperuriciëmie als gevolg, en de mogelijkheid van acuut nierfalen. Hypocalciëmie vereist vaak parenteraal calciumgebruik, waardoor de kans op weefselverkalking toeneemt.

Herhaalde hielprikken bij pasgeborenen

Calciumzoutafzetting kan bij pasgeborenen optreden op plaatsen van herhaalde hielprikken.

Langdurig gebruik van calciumbevattende elektrodepasta

Lange plaatsing van calciumbevattende elektrodepasta’s op geschaafde huid bij diagnostische procedures zoals elektro-encefalografie, elektromyografie, of hersenstam auditieve evoked potential testen kan leiden tot calciumafzetting op de plaats van plaatsing.