Chronic Cerebral Ischemia: Where “Evidence-Based Medicine” Fails Patients

Achtergrond en belang: De publicatie van de COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) trial in 2011 concludeerde dat de toevoeging van externe carotis naar interne carotis (EC-IC) bypass aan een medisch regime “niet het risico van ipsilaterale ischemische beroerte verminderde op 2 jaar” voor patiënten met symptomatische interne carotis slagader occlusie. Dit heeft geleid tot een afname van het aantal verwijzingen voor chirurgische behandeling onder het mom van “evidence-based” geneeskunde. De conclusies die uit een studie worden getrokken, kunnen slechts zo goed zijn als de gekozen eindpunten. COSS hield geen rekening met belangrijke eindpunten zoals de effecten van langdurige cerebrale ischemie of terugkerende invaliderende transiënte ischemische aanvallen (TIA’s). De studie wordt echter vaak aangehaald als “bewijs” dat EC-IC bypass geen rol speelt bij de behandeling van deze patiënten.

Klinische presentatie: Een patiënt van middelbare leeftijd presenteerde zich bij een eerstelijns neuroloog met linkszijdige zwakte en 2 maanden van persoonlijkheidsveranderingen. Magnetic resonance imaging (MRI) toonde kleine waterscheidingsinfarcten in de rechter hemisfeer. Een angiogram toonde een occlusie van de rechter halsslagader. Perfusiescans bevestigden hypoperfusie. De patiënt werd medisch behandeld. Zonder verdere klinische beroerten ontwikkelde de patiënt zich tot een volledig hemisferisch infarct op MRI gedurende de volgende 5 maanden.

Conclusie: De publieke perceptie van de resultaten van grote gerandomiseerde klinische studies wordt aanzienlijk veranderd door hun alomtegenwoordige verspreiding en brede generalisatie zonder voldoende inzicht in de details. Een zorgvuldige beoordeling van de methodologie en de eindpunten van een studie zijn essentieel bij het toepassen van de resultaten voor evidence-based medicine op individuele patiënten. Deze patiënte zou in het COSS als een medisch “succes” zijn beschouwd, maar haar resultaat van een chirurgische ingreep zal nooit bekend zijn.