Clinical Guide to Transfusion
Achtergrond
Dit hoofdstuk beschrijft wanneer en hoe het plasma-eiwitproduct albumine gebruikt moet worden en introduceert therapeutische alternatieven voor albumine.
Serumalbumine is het meest overvloedige eiwit in het plasma. Het heeft een molecuulgewicht van ongeveer 67 kilodalton met een lage serumviscositeit. Het is een goed oplosbaar molecuul dat over het geheel genomen negatief geladen is, maar in staat is zich zowel aan kationen als aan anionen te binden.
Serumalbumine is verantwoordelijk voor ongeveer 80% van de totale plasma-oncotische druk (ook bekend als colloïde osmotische druk). Deze druk is belangrijk voor het handhaven van de juiste niveaus van water in het bloedvatenstelsel. In het algemeen trekt één gram albumine 18 ml water aan door zijn oncotische activiteit; een infusie van 25 g albumine vergroot het plasmavolume dus met 450 ml.
Serumalbumine wordt in de lever gesynthetiseerd met een snelheid van ongeveer 16 g per dag in een gezonde volwassene. Verschillende hormonen kunnen het vermogen van het lichaam om albumine te synthetiseren verhogen, maar ondervoeding, stress, medicatie en veroudering kunnen allemaal de productie verlagen. Serumalbumine gaat verloren met een snelheid van 12 g per 500 ml bloedverlies; in het geval van een bloeding van vier eenheden zal het verloren albumine dus in drie dagen volledig worden vervangen door normale synthese.
Efficiëntie en veiligheid van albumine
Albumine gezuiverd uit menselijk plasma wordt sinds de jaren 1940 als therapeutisch middel gebruikt, ondanks voortdurende controverse over de effectiviteit en veiligheid in vergelijking met andere colloïden en kristalloïden. Veel onderzoekspublicaties en systematische reviews hebben geprobeerd deze controverse op te lossen.
Twee meta-analyses aan het eind van de jaren negentig gaven aan dat het gebruik van albumine voor de behandeling van hypovolemie, brandwonden of hypoalbuminemie geassocieerd was met een toename van de mortaliteit.1,2 De onderzochte studies waren echter klein en betroffen heterogene patiëntenpopulaties.
In 2004 toonde een grote gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) in 6.997 Australische intensive care unit (ICU) patiënten die vloeistofreanimatie ondergingen, de Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) trial, geen verschil in mortaliteit tussen 4% albumine en zoutoplossing.3 Er waren ook geen significante verschillen tussen albumine en zoutoplossing wanneer dagen op de ICU, dagen in het ziekenhuis, dagen aan de beademing, of multi-orgaanfalen werden beoordeeld. Aangezien uit de SAFE studie bleek dat albumine noch nuttig noch schadelijk was, hebben clinici aan beide zijden van het albumine-argument deze studie gebruikt om hun standpunt te ondersteunen. Subgroepanalyses van de SAFE trial toonden geen voordeel aan van de infusie van albumine bij hypoalbuminemische patiënten.
Een multinationale RCT in 2013, de Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial, vond geen significant verschil in 28-dagen mortaliteit van IC-patiënten met hypovolemie die werden behandeld met colloïden (inclusief albumine) versus kristalloïden (relatief risico, RR, 0,96; 95% betrouwbaarheidsinterval, CI, 0,88-1,04).4 In de ALBIOS-studie (Albumin Italian Outcome Sepsis) veranderde de toevoeging van albumine aan kristalloïdtherapie bij ernstige sepsis/septische shock de 28-dagen mortaliteit niet bij 1.818 patiënten (RR 1,0; 95% CI 0,85-1,05).5
Een Cochrane systematische review uit 2013 toonde opnieuw aan dat albumine geen voordeel of schade had in vergelijking met kristalloïden voor vloeistofresuscitatie bij ernstig zieke (trauma-, brandwonden- en postoperatieve) patiënten; het gepoolde RR voor overlijden met albumine was 1,01 (95% CI 0,93-1,10).6 Deze review vond echter wel dat één type colloïde, hydroxyethylzetmeel (HES), kan bijdragen aan een verhoogd risico op overlijden (RR 1,10; 95% CI 1,02-1,19). Bij patiënten met leverdisfunctie heeft een meta-analyse een voordeel aangetoond voor albumine na paracentese van grote volumes; behandeling met albumine verminderde postparacentese circulatiestoornissen (odds ratio, OR, 0,39; 95% CI 0,27-0,55), hyponatriëmie (OR 0,58; 95% CI 0,39-0,87) en mortaliteit (OR 0,64; 95% CI 0,41-0,98) in vergelijking met behandeling met andere colloïden.7 Kleinere prospectieve studies hebben ook gewezen op het mogelijke voordeel van albumine bij cirrotische patiënten met spontane bacteriële peritonitis,8 evenals bij patiënten met het hepatorenaal syndroom in combinatie met terlipressine.9,10
Bijwerkingen die specifiek zijn voor albumine omvatten een zeer zeldzaam risico van anafylaxie. Op het moment van schrijven zijn er geen meldingen van overdracht van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), hepatitis of andere virussen, maar er bestaat een theoretisch risico van overdracht van de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Er bestaat enige bezorgdheid voor bepaalde patiëntenpopulaties met betrekking tot de osmolaliteit, het natriumgehalte, de pH en de productstabilisatoren (caprylaat, N-acetyltryptofanaat en aluminium).11, 12
Productbeschrijving
Menselijk albumine wordt bereid uit gedoneerd plasma met behulp van een proces dat fractionering wordt genoemd.
In Canada wordt albumine geleverd als een van menselijk plasma afgeleid eiwitproduct dat een steriele, latexvrije oplossing is met een fysiologische pH en een natriumconcentratie van 130-160 mmol per liter. Stabilisatoren zijn aanwezig, maar conserveermiddelen worden gewoonlijk niet toegevoegd. Virale inactiveringsprocessen vinden plaats tijdens het fractioneringsproces. Normale albumineoplossingen zijn heldere, licht viskeuze vloeistoffen die in kleur variëren van bijna kleurloos tot lichtgeel, amberkleurig of groen. Zie tabel 1 voor een lijst van albumine-preparaten die verkrijgbaar zijn via Canadian Blood Services.
Albumine is gewoonlijk verkrijgbaar in twee concentraties: 5% en 25%. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Veel rechtsgebieden gebruiken deze indicaties nog steeds, maar op basis van recente systematische reviews, waaronder die welke hierboven zijn besproken, beperken sommige nieuwere richtlijnen het gebruik van dit product tot volumevervanging bij hypovolemische shock.
Twee Canadese (British Columbia en Ontario) aanbevelingen zijn gepubliceerd op de respectievelijke provinciale websites.14, 15 Deze aanbevelingen verschillen enigszins, maar zijn het erover eens dat albumine in het algemeen geïndiceerd is in de volgende situaties:
25% albumine preparaten:
- Patiënten met leverziekte en bacteriële peritonitis;
- Groot volume (>5 liter) paracentese bij cirrotische patiënten;
- Hepatorenaal syndroom type 1.
5% albumine preparaten:
- Therapeutische plasma-uitwisseling;
- Thermaal letsel waarbij >50% totale lichaamsoppervlakte betrokken is, indien niet gereageerd wordt op kristalloïd.
Er is geen sterk bewijs voor het gebruik van albumine bij het volgende:
- Cardiale chirurgie;
- Volum resuscitatie bij hypovolemie;
- Cerebrale ischemie / hypovolemisch hersenletsel;
- Hypoalbuminemie;
- Hypotensie tijdens dialyse therapie.
Contra-indicaties
Albumine is gecontra-indiceerd bij:
- Patiënten die een snelle toename van het circulerende bloedvolume niet zouden verdragen.
- Patiënten met een voorgeschiedenis van een allergische reactie op albumine.
Dosis en toediening
Het volume en de infusiesnelheid dienen te worden bepaald op basis van de klinische situatie. De infusiesnelheid voor 5% albumineoplossingen mag echter niet hoger zijn dan 5 ml per minuut, terwijl de snelheid voor 25% albumine, vanwege het hyperosmotische karakter, niet hoger mag zijn dan 1-2 ml per minuut. Controle van patiënten op circulatoire overbelasting en hyperhydratie wordt aanbevolen bij 25% albumine-infusies. Voorgestelde doses albumine staan vermeld in tabel 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Albumine is compatibel met standaard IV-oplossingen met elektrolyten en koolhydraten, zoals normale zoutoplossing, Ringer-lactaat, PlasmaLyte en D5W, maar mag niet worden toegediend samen met oplossingen die alcohol of eiwithydrolysaten bevatten. Albumine mag niet worden verdund met hypotone oplossingen zoals steriel water voor injectie, omdat dit kan leiden tot ernstige hemolyse.
Eenmaal geopend, moet de flacon albumine worden weggegooid als het niet binnen vier uur wordt toegediend.
Opslag en transport
Zie tabel 1 voor opslagtemperaturen voor de verschillende albumine-preparaten die verkrijgbaar zijn via Canadian Blood Services. De houdbaarheid varieert van twee tot vijf jaar, afhankelijk van het productieproces. Op elke verpakking staat een houdbaarheidsdatum vermeld en de houdbaarheidsdatum van elke eenheid moet vóór toediening worden gecontroleerd.
Het product mag niet worden toegediend als de houdbaarheidsdatum is verstreken of als:
- de oplossing is bevroren of anderszins onder ongeschikte omstandigheden is opgeslagen;
- de oplossing troebel is of deeltjes bevat (bijv.b.v. glas of kurk); of
- de flacons van de oplossing zijn beschadigd.
Alternatieven voor albumine
Alternatieven voor albuminetherapie zijn onder meer andere colloïde oplossingen en kristalloïden. In het algemeen kunnen plasmavolume-expanderende therapeutische middelen die klinisch worden gebruikt in drie brede categorieën worden ingedeeld:
- kristalloïd
- colloïd (bijv. albumine)
- hypertonische oplossingen (als alternatieven voor 25% albumine).
De meest voorkomende kristalloïden in klinisch gebruik zijn normale zoutoplossing, PlasmaLyte en Ringer’s lactaat. De voordelen van een behandeling met kristalloïden ten opzichte van de meeste colloïdoplossingen zijn lagere kosten, een verhoogde urineproductie en een eenvoudigere chemische structuur die gemakkelijk gemetaboliseerd en uitgescheiden wordt. De nadelen van kristalloïden zijn vooral te zien in situaties waar grote volumes nodig zijn voor klinische reanimatie, wat kan leiden tot perifeer en longoedeem, en een potentieel voor hyperchloremie bij patiënten met nierdisfunctie.
Colloïden verschillen van kristalloïden in het feit dat zij een groter vermogen hebben om water vast te houden in het intravasculaire compartiment. Als de membraanpermeabiliteit normaal is, komen colloïden niet in de interstitiële of intracellulaire compartimenten terecht en kunnen zij bij voorkeur het plasmavolume verhogen. Naast albumine zijn in Canada momenteel de volgende colloïden voor therapeutisch gebruik verkrijgbaar:
- Dextrans (D40, D70)
- Gelatines (haemaccel)
- Hydroxyethylzetmeel (HESs) (Volulyte®, Voluven® en Hextend)
Mogelijke nadelen van colloïdtherapie zijn onder meer:
- kosten, waarbij colloïden aanzienlijk duurder zijn dan kristalloïden;
- verlaagde hemoglobineconcentratie van de ontvanger na infusie;
- verdunning van plasma-eiwitten, waaronder stollingsfactoren; en
- circulatoire overbelasting.
Hoewel andere colloïden zoals HES-producten goedkoper zijn dan albumine, kunnen ze geassocieerd worden met verhoogde neveneffecten.16 In 2013 werd een advies van Health Canada uitgegeven waarin clinici werd geadviseerd dat verhoogde mortaliteit, nierschade en leverfalen in verband zijn gebracht met het gebruik van HES-oplossingen en dat HES-oplossingen nu gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met sepsis, ernstige leverziekte of nierinsufficiëntie met oligurie en anurie, niet gerelateerd aan hypovolemie.17
Continuing Professional Development Credits
Vakgenoten en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die deelnemen aan het Maintenance of Certification (MOC) Program van het Canadian Royal College kunnen het lezen van de Clinical Guide to Transfusion claimen als een activiteit voor voortdurende professionele ontwikkeling (CPD) onder Section 2: Self-learning credit. Het lezen van één hoofdstuk staat gelijk aan twee studiepunten.
Acknowledgements
De auteurs, Gwen Clarke en Matthew Yan, erkennen Susan Nahirniak, MD, FRCPC, als de auteur van een eerdere versie van dit hoofdstuk.
We zijn hier om uw vragen over de Klinische gids voor transfusie te beantwoorden. Ook stellen we uw ideeën over het verbeteren van de gids op prijs. Neem contact met ons op via het feedbackformulier voor de klinische gids.