Close-Up: Wanneer Hospice-patiënten te lang leven

SAN DIEGO — De dood kwam soms langzaam in een van de grootste en meest gerespecteerde hospices van het land. Dat is niet ongebruikelijk. Maar voor sommige patiënten kwam de dood helemaal niet.

Weliswaar behandelen hospices normaal gesproken patiënten die nog minder dan zes maanden te leven hebben, maar San Diego Hospice hielp vaak mensen die nog veel meer tijd te leven hadden.

Niet meer. In het kielzog van een lopende federale audit en een intern onderzoek, is het aantal patiënten van het non-profit hospitium met honderden gedaald, omdat het zijn diensten meer richt op alleen diegenen binnen de 6-maanden window.

De resulterende cash crunch dwong het om 260 werknemers te ontslaan en een 24-bed ziekenhuis deze maand te sluiten.

In het hele land, kunnen hospitiums met een genereus toelatingsbeleid zichzelf ook op het levensteun vinden. Medicare, dat hospice programma’s zwaar financiert, treedt hard op tegen de groeiende gewoonte van de sector om mensen op te nemen van wie de dood niet op handen is.

Het is niet duidelijk hoeveel hospice programma’s worden onderzocht. Maar er is zeker een verhoogd niveau van toezicht, zei J. Donald Schumacher, president en CEO van de National Hospice and Palliative Care Organization.

Het Health and Human Services Office of the Inspector General heeft in de afgelopen jaren van dergelijke onderzoeken een prioriteit gemaakt. In 2012, bijvoorbeeld, omvatte het werkplan van het bureau een voortdurende herziening en beoordeling van de “geschiktheid van algemene intramurale zorgclaims van hospices”. Daarnaast benadrukt het plan van 2013 de noodzaak om de relaties tussen hospices en verpleeghuizen te onderzoeken: “OIG ontdekte dat 82% van de hospice declaraties voor begunstigden in verpleeghuizen niet voldeden aan de Medicare dekkingsvereisten.”

“We gaan een tijd tegemoet van veel meer buitengewone focus op richtlijnen en regelgeving,” zei Kathleen Pacurar, president en CEO van San Diego Hospice, die haar personeel met ongeveer 30% heeft moeten inkrimpen.

Hospice a Booming Business

Waarom deze schijnwerper op hospice? Omdat het een bloeiende business is, een 14 miljard dollar industrie die in 2011 naar schatting 1,65 miljoen mensen in de Verenigde Staten bediende. Dat is ongeveer 45% van alle mensen die dat jaar stierven, schat de hospicevereniging.

Medicare betaalde voor de hospicevoordelen van 84% van die patiënten. Wanneer hospicezorg op de juiste manier wordt gebruikt om stervende patiënten palliatieve zorg te bieden in plaats van door te gaan met zinloze medische behandelingen, kan het de overheid geld besparen, zo blijkt uit onderzoek.

Bij San Diego Hospice begonnen de problemen toen federale ambtenaren een audit startten van de opnames in 2009-2010 die nog steeds loopt. Een intern onderzoek bij het hospitium onthulde dat het niet altijd goed documenteerde dat patiënten 6 of minder maanden te leven hadden, volgens Pacurar.

De federale audit leidde ertoe dat Medicare de terugbetalingen aan het hospitium in november tijdelijk opschortte; het hospitium stopte kort met het aannemen van nieuwe patiënten.

In een verklaring in antwoord op vragen over de San Diego-zaak, zeiden de Centers for Medicare & Medicaid Services: “Wij nemen onze verantwoordelijkheid om het geld van de belastingbetaler te beschermen tegen fraude en misbruik serieus. We werken samen met deze faciliteit om ervoor te zorgen dat aan de directe behoeften van patiënten wordt voldaan, terwijl we de facturering actief controleren om misbruik of fraude te voorkomen.”

In totaal is het aantal patiënten van San Diego Hospice gedaald van 1.000 naar ongeveer 600, hoewel Pacurar zei dat het nog steeds alle in aanmerking komende patiënten accepteert. Ze zei dat de aantallen om meerdere redenen zijn gedaald: het hospitium laat minder patiënten toe als gevolg van strengere criteria, het heeft ongeveer 100 patiënten ontslagen die niet worden geacht binnen zes maanden na de dood te zijn, en het krijgt minder nieuwe patiënten als gevolg van slechte publiciteit.

Dingen kunnen nog erger worden. In zijn verklaring voegde CMS eraan toe dat alle te veel betaalde bedragen aan Medicare moeten worden terugbetaald. Pacurar zei dat ze denkt dat de overheid niet zo ver zal gaan om het hospice daadwerkelijk lam te leggen, maar er is geen manier om dat te weten.

“Dat is het moeilijke deel van wat onze organisatie doormaakt,” zei ze. “We zijn een van de eersten die zo’n uitgebreide audit ondergaan, en het is onbekend waar ze naar op zoek zijn.”

Is langer leven geen goed ding?

Hoe is deze puinhoop ontstaan? Het grote probleem lijkt de neiging van het hospice te zijn om patiënten er niet uit te schoppen als ze langer dan 6 maanden leefden.

“Ik sprak laatst met mijn personeel, en ik zei dat ze moesten kijken naar de percentages van patiënten die hier langer dan 6 maanden zijn,” zei Pacurar. “Een van mijn medewerkers zei: ‘Ik vind het echt geweldig als we patiënten hebben die lang blijven, omdat het aantoont dat wat we ook doen, het hun leven verlengt.'”

En daarin schuilt het probleem. Als patiënten herstellen, verwacht Medicare dat ze het hospice programma verlaten. Patiënten kunnen langer dan 6 maanden in een door de overheid gefinancierd hospice-programma blijven, maar alleen als ze opnieuw worden gecertificeerd als waarschijnlijk nog steeds binnen 6 maanden te overlijden.

“Het is een catch-22: vaak hebben deze patiënten verlengde prognoses omdat we met hen hebben gewerkt,” zei Pacurar.

In 2011, bijvoorbeeld, bleven 475 van de 3700 patiënten van het San Diego Hospice – 12,8% – langer dan 180 dagen, volgens gegevens van de staat Californië. Het hospice zei dat deze cijfers bleken te kloppen.

Een andere rimpel: Medicare betaalt een vast bedrag per dag dat een patiënt in het hospice is, variërend van $ 153 voor routine zorg tot $ 896 voor rond-de-klok hulp. Zelfs met de verschillende uitbetalingsniveaus, is het moeilijk voor hospices om geld te verdienen tijdens de tijdsintensieve periodes wanneer patiënten voor het eerst worden ingeschreven en in de laatste weken en dagen van hun leven. In plaats daarvan wordt meestal winst gemaakt in de tussenliggende periodes wanneer de patiënten minder aandacht nodig hebben. Dat creëert een stimulans voor hospices om patiënten zo lang mogelijk van dienst te blijven, zelfs jarenlang.

“Hoe langer een patiënt blijft, over het algemeen, hoe beter het hospice in staat is om met die kosten om te gaan en waarschijnlijk een grotere kans heeft op een hogere financiële marge op die patiënt,” zei Theresa M. Forster, vice-president voor hospicebeleid en programma’s bij de National Association for Home Care & Hospice, een nationale handelsorganisatie voor thuiszorgbureaus, hospices en thuiszorghulporganisaties.

Pacurar zei dat San Diego Hospice geen financiële voordelen in gedachten had toen het patiënten toestond – inclusief degenen die thuis werden behandeld – om diensten te blijven ontvangen, zelfs als ze niet verwacht werden binnenkort te sterven.

Om de zaken nog ingewikkelder te maken, heeft de evolutie van hospice-zorg het moeilijker gemaakt om in te schatten hoeveel langer hospice-patiënten nog te leven hebben.

Hospice Concept is geëvolueerd

Toen de hospice-beweging ongeveer 40 jaar geleden begon, richtte het zich op kankerpatiënten, van wie de resterende levensmaanden vaak vrij duidelijk zouden zijn. Nu omvat de hospicebeweging een breder scala van mensen die als terminaal ziek worden beschouwd, met inbegrip van mensen met aandoeningen zoals hartaandoeningen en de ziekte van Alzheimer. Over het algemeen is het moeilijker te voorspellen wanneer deze patiënten zullen sterven in vergelijking met die met kanker.

“Dat is waar het is begonnen om meer grijs te worden,” zei Pacurar. “De industrie werd veel breder in de patiënten die we aannamen en daardoor werd de prognose uitdagender.”

Een andere wending: het is geen geheim voor hospices dat bepaalde soorten patiënten duurder zijn om te behandelen (zoals die met kanker) en andere goedkoper zijn om te behandelen (die met Alzheimer en die in verpleeghuizen).

In feite bleek uit een onderzoek uit 2011 van de Journal of the American Medical Association dat hospices met winstoogmerk vaker dan hun tegenhangers zonder winstoogmerk manieren vonden om te voorkomen dat duurdere patiënten werden ingeschreven. “

Een andere studie, deze gepubliceerd in Health Affairs, meldt dat veel hospices weigeren patiënten te accepteren die dure behandelingen nodig hebben, zoals chemotherapie (die kan worden gebruikt om pijnniveaus te verlagen), intraveneuze voeding en bloedtransfusies.

De hospices staan onder federaal toezicht voor meer dan alleen hun keuze van patiënten.

In 2011 meldde Bloomberg News dat de groei in hospices is aangewakkerd door inschrijfbonussen voor werknemers en smeergeld aan verpleeghuizen die patiënten doorverwijzen. Onderzoekers beweerden dat dit hospices ertoe bracht patiënten te accepteren die niet in aanmerking kwamen voor de dienst.

Terwijl Medicare zich richt op het probleem van patiënten die in het hospice blijven hangen, wees Schumacher van de National Hospice and Palliative Care Organization erop dat een derde van de patiënten pas in de laatste week van hun leven hospicezorg ontvangt. “Dat is een van mijn grootste zorgen,” zei hij. “Ze ontvangen niet het volledige voordeel van hospice-diensten.”

Pacurar, van San Diego Hospice, zei dat een andere groep patiënten meer aandacht nodig heeft: degenen die sterven, maar niet binnen dat venster van 6 maanden zijn waardoor ze in aanmerking komen voor hospice-zorg – met andere woorden, de patiënten die haar hospice voorheen bereid was te behandelen.

Haar hospice zal hen niet langer behandelen, althans tot ze dichter bij de dood zijn. Ze blijven onder de hoede van hun reguliere artsen.

“Wat doe je met patiënten die morgen misschien niet doodgaan, maar nog een jaar of twee hebben waarin ze meer zorg nodig hebben?” vroeg ze. “