Cystotomie – Het verwijderen van blaasstenen

Cystic Calculi

Cystic calculi, ook wel blaasstenen of urolieten genoemd, komen vaak voor bij zowel honden als katten. Er zijn vier hoofdtypen blaasstenen: struviet, calciumoxalaat, purine en uraat. Tussen 5-15% van de blaasstenen zijn van gemengde samenstelling. Behandelingsopties en risicofactoren zijn afhankelijk van het type steen, daarom wordt elke blaassteen hieronder beschreven:

1. Struviet

Struvietstenen bestaan uit magnesiumammoniumfosfaat hexahydraat (figuur 1A & B).

Figuur 1A. Struvietkristallen in urinesediment. Foto met dank aan Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figuur 1B. Struvietstenen. Foto met dank aan Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Struvietstenen zijn de meest voorkomende blaasstenen bij honden, en worden vaak in verband gebracht met bacteriële infecties van de urinewegen. Katten hebben vaker steriele struvieten, wat betekent dat de stenen niet in verband worden gebracht met een urineweginfectie. Aangezien vrouwelijke honden een verhoogd risico op infecties van de urinewegen hebben, komen struvietstenen het meest voor bij vrouwelijke honden. Struvietstenen kunnen worden opgelost door een struvietoplossingsdieet +/- toediening van een geschikt antibioticum op basis van urinekweek en gevoeligheid. Dit oplossingsproces kan weken tot maanden duren.

1. Calciumoxalaat

Calciumoxalaatstenen kunnen gepaard gaan met acidurie (zure urine) en hypercalciëmie (verhoogde calciumspiegels in het bloed) (figuur 2). Bepaalde honden- en kattenrassen hebben aanleg, zoals langharige katten en kleine hondenrassen (dwergschnauzer, Lhasa Apso, Shih Tzu, en Yorkshire terriër rassen). Helaas kunnen calciumoxalaatstenen niet via medicamenteuze behandeling worden opgelost.

Figuur 2. Calciumoxalaatstenen. Foto met dank aan Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calciumoxalaat Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purine

Purinestenen of uraten bestaan uit 3 groepen verbindingen: oxypurines, aminopurines, en methylpurines (figuur 3).

Figuur 3. Uraterale stenen. Foto met dank aan V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Deze stenen komen vaker voor bij honden dan bij katten. Ze worden vaak gezien bij dieren jonger dan 7 jaar. Uraten vormen zich meestal secundair aan leveraandoeningen zoals portosystemische vasculaire shunts. Bepaalde hondenrassen zoals de dalmatiër of de Engelse bulldog zijn vatbaar voor stofwisselingsstoornissen die een verhoogd uraatgehalte in de urine veroorzaken. Het is mogelijk om uraatstenen op te lossen met een purinebeperkt dieet en medicatie. Als er echter sprake is van een onderliggende aandoening, zoals een leveraandoening, moet deze eerst worden behandeld.

1. Cystine

Cystinestenen worden vaak gezien bij honden met een genetische afwijking. Ze worden meestal gezien bij Newfoundlands, teckels, Basset hounds, Engelse Bulldogs, Chihuahuas, Yorkshire Terriers, Ierse Terriers en honden van gemengde rassen. Het komt het meest voor bij mannelijke honden. Cystinestenen bij honden kunnen medisch worden opgelost, maar dit is bij katten niet succesvol gebleken.

Symptomen

De meest voorkomende symptomen van blaasstenen zijn strangurie (moeten plassen), pollakiurie (kleine en frequente hoeveelheden plassen), hematurie (bloed in de urine), of ongepast plassen (in huis plassen). Deze klinische verschijnselen kunnen hetzelfde zijn voor urineweginfecties, daarom is diagnostiek om deze beide aandoeningen uit te sluiten aanbevolen. Soms kan een blaassteen uit de blaas migreren en de urinebuis verstoppen. Klinische verschijnselen van een blaasobstructie zijn onder meer: persen om te plassen met minimale urineproductie, vocaliseren, braken, verminderde eetlust en lethargie. Dieren die niet kunnen plassen kunnen ernstige afwijkingen in de elektrolytenhuishouding, veranderingen in de bloeddruk, hartritmestoornissen, nierfalen en zelfs de dood ontwikkelen. Urineobstructie wordt beschouwd als een noodgeval en onmiddellijke behandeling door een dierenarts is essentieel.

Diagnose

Röntgenfoto’s van de buik (röntgenfoto’s) zijn het meest definitieve diagnostische hulpmiddel voor de detectie van de meeste urolieten (figuur 4 + 5A).

Figuur 4. Röntgenfoto van een hondenblaas met meerdere urolieten.

Niet alle stenen kunnen echter op een röntgenfoto worden gezien. Daarom kan echografie of cystografie met dubbel contrast noodzakelijk zijn. Contrastcystografie is een medisch kleurstofonderzoek dat wordt gebruikt om radiolucente stenen op röntgenfoto’s zichtbaar te maken.

Aanvullende diagnostiek die wordt aanbevolen zijn urineonderzoek en urinekweek. Een urineonderzoek kan informatie opleveren over het soortelijk gewicht en de pH-waarde van de urine, die kan aangeven welk type uroliet aanwezig is. Een urineonderzoek informeert de dierenarts ook of er sprake is van kristallurie. Hoewel kristallurie kan wijzen op kristallijne oververzadiging, is dit geen bevestiging of ontkenning van de aanwezigheid van blaasstenen. Zoals eerder besproken, kunnen sommige blaasstenen, zoals struvietstenen, in verband worden gebracht met blaasontsteking. Daarom zullen een urinekweek en -gevoeligheid ons informatie geven over de aanwezigheid van een urineweginfectie en de juiste antibiotica om de infectie te behandelen.

Ten slotte is bloedonderzoek vaak geïndiceerd. Dit is om de aanwezigheid van andere ziekteprocessen uit te sluiten, zoals hypercalcemie (verhoogd calciumgehalte in het bloed) of leveraandoeningen, die dieren kunnen predisponeren voor bepaalde soorten blaasstenen.

Behandeling – medisch vs chirurgisch

Als het type steen bekend is en als deze oplosbaar is, kan medische behandeling worden geprobeerd. Vaak weten we echter niet welk type steen aanwezig is en of het een type is dat kan worden opgelost. Daarom wordt een operatie aanbevolen.

Chirurgie

De meest gebruikelijke chirurgische ingreep voor cysteuze calculi is een cystotomie. Bij deze ingreep wordt een snee in de buikholte gemaakt. De blaas wordt gelokaliseerd en geïsoleerd (figuur 6A).

Figuur 6. A) De blaas wordt buiten de buikholte geïsoleerd en met hechtingen op zijn plaats gehouden. B) Vervolgens wordt een incisie in de blaas gemaakt. Foto’s met dank aan Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Een kleine incisie wordt in de blaas gemaakt (afbeelding 6B). De stenen worden geïdentificeerd en verwijderd (afbeelding 7A). Vaak wordt een katheter geplaatst van de urinebuis naar de blaas en vice versa om eventuele resterende stenen door te spoelen die in de urinebuis kunnen zijn terechtgekomen. Als alle stenen zijn verwijderd, wordt de blaaswand weer aan elkaar gehecht, waarna de buikwand wordt gesloten (afbeelding 7B).

Figuur 7. A) De blaassteen wordt geïdentificeerd en verwijderd. B) Als alle stenen zijn verwijderd, wordt de blaaswand gesloten gehecht. Foto’s met dank aan Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Occasioneel kan een monster van het blaasslijmvlies worden ingestuurd voor kweek en gevoeligheid. Na de ingreep kunnen röntgenfoto’s worden gemaakt om te bevestigen dat alle blaasstenen zijn verwijderd.

Er zijn andere chirurgische ingrepen die kunnen worden overwogen bij cysteuze calculi, zoals prescrotale urethrostomie, scrotale urethrostomie en perineale urethrostomie. Scrotale urethrostomie wordt hieronder nader toegelicht.

Postoperatieve zorg

Typisch blijven de dieren een nacht in het ziekenhuis voor controle tijdens hun herstel. Het is noodzakelijk dat het dier te allen tijde een e-collar draagt om likken, zelf-trauma en schade aan de chirurgische reparatie te voorkomen totdat deze genezen is. Twee tot drie weken bewegingsbeperking wordt aanbevolen om de blaas de kans te geven te genezen. Pijnstillers, ontstekingsremmers en antibiotica worden naar goeddunken van de chirurg voorgeschreven. Afhankelijk van het gebruikte hechtmateriaal, kan follow-up nodig zijn voor het verwijderen van de hechtingen. Aanvullende medische behandeling kan gerechtvaardigd zijn op basis van steenanalyse en/of kweek en gevoeligheid. Dieren kunnen zich blijven inspannen om te plassen, frequent urineren, of hematurie (bloed in de urine) hebben gedurende 3-4 dagen na de operatie.

Mogelijke complicaties

Complicaties van deze procedure zijn zeldzaam. Mogelijke complicaties zijn incisie dehiscentie, lekkage, infectie, strictuur/granulatieweefselvorming, of het missen van een steen in de blaas tijdens de operatie.

Prognose

De prognose voor een cystotomie is uitstekend. Het is echter belangrijk op te merken dat, afhankelijk van het type calculi dat aanwezig is, het terugkomen van stenen kan voorkomen. Aanbevelingen op het gebied van medisch management en steenpreventie zullen worden gedaan na steenanalyse.

Scrotale Urethrostomie

Zoals eerder vermeld, kan een blaassteen soms migreren en de plasbuis verstoppen. Dit komt vaker voor bij reuen en katten omdat hun urinebuis anatomisch kleiner is dan bij teven. Aangezien dit een chirurgische noodsituatie is, kan een aanvullende chirurgische ingreep worden aanbevolen om het optreden van een urethrale obstructie te voorkomen bij reuen met meerdere episoden van blaasstenen. De meest gebruikelijke chirurgische ingreep bij reuen is een scrotale urethrostomie. Zie de aanvullende DVSC-pagina over Perineale Urethrostomie om te lezen over de meest voorkomende chirurgische ingreep bij katers.

Een scrotale urethrostomie is een chirurgisch gecreëerde nieuwe opening in de urinebuis om het nauwe gebied waar de obstructie meestal optreedt te omzeilen. Er wordt een incisie gemaakt door de huid en de urethra ter hoogte van het scrotum (figuur 8A & 8B). De bekleding van de urethra wordt vervolgens aan de huid gehecht (afbeelding 8C).

Figuur 8. A) Er wordt een huidincisie in het scrotum gemaakt. B) Er wordt een tweede incisie in de urethra gemaakt. C) De bekleding van de plasbuis wordt aan de huid gehecht om een grotere plasbuisopening te creëren. Foto met dank aan Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 door Mosby, Inc., een filiaal van Elsevier Inc.

Deze procedure resulteert in een bredere opening van de plasbuis voor kleine stenen om door te laten. Het is belangrijk op te merken dat als het dier intact is, het gecastreerd moet worden om deze procedure te ondergaan. Mogelijke zorgen na de operatie zijn onder meer bloedingen (enkele dagen tot weken bloeden op de operatieplaats), terugkerende urineweginfecties (15% van de gevallen), intermitterende urine-irritatie van de huid, moeten worden bijgeknipt rond de nieuwe opening, en zelden terugkerende obstructie door urinestenen. De meeste honden doen het echter zeer goed met deze procedure. De postoperatieve zorg en het herstel zijn vergelijkbaar met die van een cystotomie.