Darmischemie

Darmischemie is ingedeeld in drie hoofdtypen:

• Acute mesenterische ischemie.
• Chronische mesenterische ischemie.
• Ischaemische colitis (colonische ischemie).

Acute mesenterische ischemie

Dit is een overkoepelende term die een aantal aandoeningen omvat, waaronder acute mesenterische arteriële embolie en trombus, mesenterische veneuze trombus en niet-occlusieve mesenterische ischemie (NOMI). Ze hebben allemaal de kenmerken van verminderde bloedtransfusie naar de darm, bacteriële translocatie (de passage van darmbacteriën naar normaal steriel weefsel) en systemische ontstekingsreactie.

Epidemiologie

Het is vooral een ziekte van mensen boven de 50, hoewel jongere mensen met risicofactoren voor mesenteriale veneuze trombose (MVT) – bijvoorbeeld atriale fibrillatie (AF) – kunnen worden getroffen. De totale incidentie bedraagt 0,09-0,2% van alle ziekenhuisopnames.

Voorkomende factoren

• Voorkomende arteriële emboli – bv. murale trombus na myocardinfarct, auriculaire trombus geassocieerd met mitralisstenose en AF, septische emboli van valvulaire endocarditis, fragmenten van proximale aortatrombus, arteriële katheterisatie die stukjes plaque losmaakt.
• Voorwaarden voor arteriële trombose – atherosclerose (meest voorkomend), aorta-aneurysma of -dissectie, arteritis, verminderde cardiale output (bv. door myocardinfarct of chronisch hartfalen), dehydratie.
• NOMI – hypotensie, vasopressieve geneesmiddelen, ergotaminen, cocaïne, digitalis.
• MVT kan worden veroorzaakt door:
  • Hypercoagulabiliteitsstoornissen (bv. proteïne C- en S-deficiëntie).
  • Tumor die veneuze compressie of hypercoagulabiliteit veroorzaakt.
  • Infectie – meestal intra-abdominaal zoals appendicitis, diverticulitis, of abces, veneuze congestie door cirrose (portale hypertensie).
  • Veneus trauma door ongevallen of chirurgie, vooral portocavale chirurgie, pancreatitis, decompressieziekte.

  Presentatie

  De presentatie van de verschillende typen is vergelijkbaar, met matige tot hevige koliekachtige of constante en slecht gelokaliseerde pijn. Opvallend is dat de lichamelijke bevindingen niet in verhouding staan tot de mate van pijn en dat er in het beginstadium soms nauwelijks of geen gevoeligheid is en geen tekenen van peritonitis. In de latere stadia ontwikkelen zich typische symptomen van peritonisme, met rebound guarding en gevoeligheid. Een massa is soms palpabel. Onderzoek kan geassocieerde oorzaken aan het licht brengen (bv. AF).

  Onderzoeken

  Een hoge mate van verdenking en een vroege diagnose met CT-angiografie zijn de sleutel tot lagere sterftecijfers.

  • Er zijn geen specifieke laboratoriumtests. Een verhoogd aantal witte bloedcellen en de aanwezigheid van metabole acidose kunnen nuttig zijn.
  • Een röntgenfoto van de buik kan nodig zijn om andere oorzaken uit te sluiten en kan in een later stadium obstructie van de dunne darm, ileus en een verdikte darmwand aantonen. CT-scan kan gas tonen op verschillende ectopische plaatsen zoals darmwand (pneumatosis intestinalis) of poortader, darmwand en/of mesenteriaal oedeem, duimafdrukken, strepen van mesenterium en infarcten van vaste organen.
  • CT-angiografie is de gouden standaard en toont arteriële blokkade als gevolg van emboli of trombus. Multidetector gecomputeriseerde tomografie (MDCT) met intraveneuze contrastversterking is het specifieke onderzoek van keuze.
  • Ultrasound of MRI-scan kunnen ook bijdragen.
  • Electrocardiogram kan atriale fibrillatie of infarct aantonen.
  • Echocardiogram kan nodig zijn om de oorzaak van een embolie of valvulaire pathologie aan te tonen.
  • Intraoperatieve fluoresceïne toediening kan nodig zijn om die gebieden van de darm te markeren die resectie nodig hebben.

  Differential diagnosis

  • Other causes of an acute abdomen.
  • Abdominal aortic aneurysm.
  • Biliary disease.
  • Chronic mesenteric ischaemia.
  • Diverticulitis.
  • Ectopic pregnancy.
  • Helicobacter pylori infection.
  • Multisystem organ failure of sepsis.
  • Myocardial infarction.
  • Pneumonia.
  • Pneumothorax.
  • Acute intermittent porphyria.
  • Testicular torsion.

  Management

  Medical care

  • Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
  • Nasogastric tube should be sited.
  • Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
  • Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

  chirurgische zorg

  • Prompt laparotomie moet worden uitgevoerd bij patiënten met openlijke peritonitis.
  • De doelen van de operatie zijn herstel van de bloedtoevoer naar de ischemische darm; resectie van alle niet-levensvatbare gebieden en behoud van alle levensvatbare darm.

  Endovascularisatieprocedures kunnen een rol spelen bij gedeeltelijke arteriële occlusie.

  Prognose

  Zelfs in de beste handen is de uitkomst slecht. Als de diagnose wordt gemist, is het sterftecijfer 90%. Met behandeling is het sterftecijfer nog steeds 50-90%. Overlevenden van een uitgebreide darmoperatie worden geconfronteerd met aanzienlijke invaliditeit.

  Chronische mesenterische ischemie

  Dit is een chronische atherosclerotische aandoening van de vaten die de darm bevoorraden. Het is ook bekend als intestinale angina. Meestal zijn alle drie de grote mesenteriale slagaders betrokken.

  Epidemiologie

  Chronische mesenteriale ischemie heeft een zeer lage incidentie, goed voor minder dan 1 op 1.000 ziekenhuisopnames voor buikpijn. Patiënten zijn meestal vrouw en tussen de 50 en 70 jaar oud. Zij hebben meestal andere coëxistente manifestaties van atherosclerotische ziekte.

  Predisponerende factoren

  Dit wordt meestal veroorzaakt door factoren die predisponeren voor atherosclerose – bv. roken, hypertensie, diabetes mellitus en hyperlipidemie.

  Presentatie

  De presentatie van de verschillende typen is vergelijkbaar, met matige tot hevige koliekachtige of constante en slecht gelokaliseerde pijn.

  De voorgeschiedenis is er meestal een van gewichtsverlies, postprandiale pijn (‘intestinale angina’) en een angst om te eten. Meestal is er een voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen, zoals myocardinfarct of cerebrale vasculaire aandoeningen. Andere aspecifieke symptomen kunnen misselijkheid, braken of een onregelmatige stoelgang zijn.

  Bij onderzoek kan een vage abdominale gevoeligheid worden gevonden die niet in verhouding staat tot de ernst van de pijn, een abdominaal bruitje en tekenen van een gegeneraliseerde cardiovasculaire aandoening.

  Differential diagnosis

  • Acute mesenteric ischaemia.
  • Other causes of an acute abdomen.
  • Causes of dyspepsia.
  • Diverticulitis.
  • Gastric cancer.
  • Chronic pancreatitis.
  • Chronic pyelonephritis.

  Investigations

  • Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
  • CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
  • Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
  • Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

  Management

  Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Deze patiënten hebben een vijfjaarssterfte van 40%, waarbij de meerderheid van de sterfgevallen wordt toegeschreven aan myocardinfarct of cardiovasculaire dood.

  Symptomatische chronische mesenterischemie (CMI) is een indicatie voor open of endovasculaire revascularisatie, aangezien patiënten met onbehandelde symptomatische CMI een vijfjaarssterfte hebben die de 100% benadert.

  Voeding is belangrijk bij de preoperatieve beoordeling, aangezien patiënten vaak ondervoed zijn op het moment van de diagnose; totale parenterale voeding kan zowel pre- als postoperatief noodzakelijk zijn. De optimale revascularisatiemethode hangt sterk af van de anatomie en de preoperatieve toestand van de patiënt. Nierfalen is een veel voorkomende postoperatieve complicatie.

  Prognose

  Voor de meeste patiënten is de kwaliteit van leven slecht. De voortdurende angst voor buikpijn die kan optreden bij het eten van voedsel leidt tot aanzienlijk gewichtsverlies. De ondervoede toestand leidt vaak tot andere metabole en endocriene problemen, zoals osteoporose en gemakkelijke bloeduitstortingen.

  Ischaemische colitis

  Dit wordt veroorzaakt door een aantasting van de bloedcirculatie die de dikke darm van bloed voorziet. Marginale vertakkingen van de middelste colon (superieur mesenteriaal gebied) en de linker colon (inferieur mesenteriaal gebied) arteriën voeden de transversale en descenderende segmenten van het colon en, met een arteriële en lymfatische waterscheiding in de buurt van de splenic flexure, ondersteund door een extra vasculaire arcade, is dit deel van het colon in gevaar. Ook kan de doorbloeding worden belemmerd door distensie van het colon, waarbij ischemische colitis optreedt in het darmsegment onmiddellijk proximaal van een obstructie (stercorale ulceratie) of pseudo-obstructie. Ischaemische colitis kan ook worden veroorzaakt door veneuze occlusie.

  Epidemiologie

  De incidentie van ischaemische colitis is gestegen van 6,1 gevallen/100 000 persoonsjaren in 1976-80 tot 22,9/100 000 in 2005-09. Veel milde gevallen worden niet gerapporteerd. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

  Predisposing factors

  • Thrombosis:
    • Inferior mesenteric artery thrombosis.
  • Emboli:
    • Mesenteric arterial emboli.
    • Cholesterol emboli.
  • Decreased cardiac output or arrhythmias.
  • Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
  • Trauma.
  • Strangulated hernia or volvulus.
  • Drugs:
    • Digitalis.
    • Oestrogens.
    • Antihypertensive drugs.
    • Cocaine and methamfetamine.
    • Vasopressin.
    • Phenylephrine.
    • Pseudoephedrine.
    • Immunosuppressive agents.
    • Psychotropic agents.
  • Surgery:
    • Cardiac bypass.
    • Aortic dissection and repair.
    • Aortoiliac reconstruction.
    • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
    • Gynaecological operations.
  • Vasculitis:
    • Systemic lupus erythematosus.
    • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
    • Thromboangiitis obliterans.
    • Rheumatoid vasculitis.
    • Sickle cell disease.
  • Disorders of coagulation:
    • Protein C deficiency.
    • Protein S deficiency.
    • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
    • Activated protein C resistance.
    • Antithrombin III deficiency.
  • Long-distance running.
  • Colonoscopie of bariumklysma.
  • Idiopathisch.

  Presentatie

  De aandoening kan moeilijk te diagnosticeren zijn, met aspecifieke symptomen van een ‘acuut abdomen’, zoals acuut opkomende buikpijn. De pijn is het vaakst gelokaliseerd in de linker iliacale fossa. Misselijkheid en braken komen vaak voor en, in de latere stadia, losse bewegingen die donker bloed bevatten. In de linker iliacale fossa kan een duidelijke gevoeligheid worden aangetroffen, maar de aanwezigheid van peritonitis suggereert ischemie over de volle dikte, perforatie of een andere diagnose. Het acute begin van de symptomen is een nuttige onderscheidende factor tussen ischemische colitis en inflammatoire of infectieuze colitis, waarbij de buikpijn vaak een meer sluipend begin heeft. De symptomen van ischemische colitis manifesteren zich binnen enkele uren en verergeren, in tegenstelling tot infectieuze of inflammatoire colitis, bij voortdurende systemische instabiliteit.

  De diagnose kan er een van uitsluiting zijn en moet altijd in gedachten worden gehouden bij patiënten die zich presenteren met buikpijn van onbepaalde oorzaak. Bij jongere patiënten wordt het vaak in verband gebracht met het gebruik van de anticonceptiepil, cocaïne- of methamfetamine-misbruik, het gebruik van pseudo-efedrine, sikkelcelziekte en erfelijke coagulopathieën.

  Onderzoeken

  • De aanwezigheid van metabole acidose kan een aanwijzing zijn.
  • Colonoscopie kan blauwe, gezwollen mucosa tonen die geen contactbloedingen vertoont en het rectum spaart.
  • Op een röntgenfoto van de buik kan een abnormaal segment te zien zijn dat met gas is omgeven. De bevindingen kunnen echter tot 12-18 uur na het begin aspecifiek zijn.
  • Bariumklysma toont in de vroege fase ‘duimafdrukken’ die enkele dagen kunnen aanhouden. De mucosa kan daarna weer normaal worden of overgaan in ulceratie die lijkt op segmentale colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
  • Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

  Differential diagnosis

  • Dysentery.
  • Acute diverticular disease of the colon.
  • Acute inflammatory bowel disease.
  • Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

  Management

  Medical care

  • The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
  • Broad-spectrum antibiotics are recommended.

  Surgical care

  • If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
  • Toenemende abdominale gevoeligheid met guarding en rebound gevoeligheid, koorts, oncontroleerbare bloedingen en paralytische ileus wijzen op een mogelijk infarct van het colon (ernstige ziekte) en vereisen urgente laparotomie en verwijdering van het necrotische deel van het colon.

  Prognose

  Dit hangt af van de plaats en de omvang van de ziekte, coëxistente ziekten, en of de toestand van de patiënt een spoedoperatie vereist of niet. De ernst van de IC en de totale mortaliteit is hoger bij rechtszijdige ziekte, maar de totale mortaliteit is ongeveer 22%.