30-Tage-Rückübernahmeraten, Trends und ihre Auswirkungen auf Lebertransplantationsempfänger: eine nationale Analyse

Unter Verwendung der größten nationalen Rückübernahmedatenbank in den Vereinigten Staaten zeigen wir, dass die 30-Tage-Rückübernahmerate nach Lebertransplantationseingriffen 30,6 % betrug, basierend auf 25.054 Patienten. Zwischen 2010 und 2014 hat die Zahl der Lebertransplantationen bei Patienten über 65 Jahren zugenommen und bei Patienten zwischen 40 und 64 Jahren abgenommen. Im gleichen Zeitraum sind sowohl die inflationsbereinigten Gesamtkosten für Krankenhausaufenthalte als auch die Kosten für Krankenhausaufenthalte pro Kalenderjahr deutlich gestiegen. Die Mehrzahl der 30-tägigen Rückübernahmen war auf Komplikationen nach der Transplantation zurückzuführen, wobei Transfusionen von gepackten roten Blutkörperchen die häufigste Intervention während der Rückübernahme waren. Unabhängige Prädiktoren für eine 30-tägige Wiederaufnahme waren die Art der Versicherung, Zentren mit niedrigem und mittlerem Volumen, Hämodialyse, Leberbiopsie, Infektion und verlängerte Liegezeit. Unabhängige Prädiktoren für die Krankenhausmortalität im Kalenderjahr waren die 30-tägige Wiederaufnahme, ein Alter von über 64 Jahren, eine nichtalkoholische Zirrhose und eine längere Verweildauer.

Die 30-tägige Wiederaufnahme ist ein wichtiger Indikator für die Qualität der während der Indexaufnahme erbrachten Leistungen. Die Verringerung von Krankenhausrückübernahmen ist ein erklärtes Ziel der US-amerikanischen Wirtschafts- und Qualitätsverbesserungsagenda. Frühere Studien an einem einzigen Zentrum berichteten über 30-Tage-Rückübernahmequoten nach Lebertransplantation von 45 %3,30. Wilson et al. berichteten in einer Studie auf der Grundlage der UNOS-Datenbank über eine 30-Tage-Rückübernahmequote von 38 % in diesem Bereich. Unsere Analyse ergab einen stabilen Trend der jährlichen 30-Tage-Rückübernahmequote über den Studienzeitraum von 32-29 %, was niedriger ist als in diesen früheren Studien berichtet. Dieser Trend zur Verbesserung der 30-Tage-Rückübernahmequote könnte auf die Einführung von Präventionsstrategien im Laufe der Zeit zurückzuführen sein. Russo et al. berichteten in einer Studie an einem einzigen Zentrum über eine Verringerung der 30-Tage-Rückübernahmequote nach Lebertransplantation von 40 auf 20 % nach Einführung einer vielschichtigen Strategie zur Vermeidung von Rückübernahmen4. Die Strategie umfasste (1) die Anwendung des Beobachtungsstatus anstelle einer stationären Aufnahme, wenn Patienten nach einer Lebertransplantation medizinische Hilfe suchten, und (2) die Durchführung einer endoskopischen retrograden Cholangio-Pankreatographie (ERCP) am selben Tag oder in der Praxis. Das von der University of Pennsylvania vorgeschlagene Protokoll zur Verhinderung von Rückübernahmen auf der Grundlage der Telemedizin hat die 30-Tage-Rückübernahmeraten nach einer LT von 32 auf 16 % erheblich gesenkt17. Diese und ähnliche Maßnahmen können zwar als Vorlage für einzelne Einrichtungen dienen, um ihre Strategie zur Verhinderung von Rückübernahmen zu entwickeln, ihre nationale Reichweite und Verallgemeinerbarkeit müssen jedoch erst noch ermittelt werden.

Wir berichten auch über eine steigende Zahl von LT bei älteren Patienten (65 Jahre oder älter), zusammen mit einem Anstieg der Indexaufnahme und der Gesamtkosten für Krankenhausaufenthalte im Kalenderjahr sowie der Notwendigkeit einer Hämodialyse. Obwohl unsere Studie nicht darauf ausgerichtet war, den Grund für diese Ergebnisse zu ermitteln, ist eine mögliche Hypothese, dass die Transplantatempfänger älter sind und mehr Komorbiditäten haben, was sich in der zunehmenden Notwendigkeit einer Hämodialyse widerspiegelt, die zu steigenden Krankenhauskosten führt18. Außerdem ist das Kreatinin im Gegensatz zum Child Pugh Score eine Komponente des MELD-Scores. Nach der Umstellung auf den MELD-Score als Grundlage für die Zuteilung von Lebertransplantaten wies daher ein größerer Anteil der Patienten auf der Warteliste für ein Transplantat eine Niereninsuffizienz auf und musste hämodialysiert werden19. Diese Vergrößerung des Pools von Patienten mit Nierenversagen, die für eine Lebertransplantation in Frage kommen, könnte auch eine teilweise Erklärung für die erhöhte Hämodialyserate und die höheren Kosten nach einer Lebertransplantation sein.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass Patienten in den Altersgruppen 18-39 und 40-64 im Vergleich zu Patienten über 65 Jahren höhere 30-Tage-Rückübernahmequoten aufwiesen. Andererseits fanden Patel et al. heraus, dass ein jüngeres Alter mit niedrigeren 90-Tage-Rückübernahmeraten3 nach einer LT verbunden war. Der Unterschied zwischen den Ergebnissen der beiden Studien lässt sich durch unterschiedliche Studiendesigns erklären. Bei der Studie von Patel et al. handelte es sich um eine Studie an einem einzigen Zentrum, in die 325 Patienten einbezogen wurden, die zwischen 2005 und 2015 eine LT erhielten. Unsere Studie umfasste 25.054 Patienten aus rund 2000 Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten. Der genaue Grund für die geringeren 30-Tage-Rückübernahmeraten bei älteren Patienten liegt zwar außerhalb des Rahmens der aktuellen Analyse, doch deuten mehrere Studien darauf hin, dass ein weniger aktives Immunsystem älteren Patienten, die eine LT erhalten, aufgrund des geringeren Risikos einer akuten Abstoßung sogar zugutekommen könnte20. Andere mögliche Ursachen sind eine schlechtere Befolgung der medizinischen Anweisungen und möglicherweise ein schwächeres soziales Unterstützungssystem bei jüngeren Patienten.

Der von uns festgestellte Zusammenhang zwischen verlängerter Liegezeit und frühzeitigen Wiederaufnahmen nach einer LT stimmt mit der bisherigen Literatur überein. Pereira et al. fanden heraus, dass eine Index-LOS von weniger als 9 Tagen mit einer niedrigeren 30-Tage-Wiederaufnahmerate verbunden war, eine LOS zwischen 9 und 17 Tagen mit einer höheren 30-Tage-Wiederaufnahmerate bis zum Cut-off-Punkt von 17 Tagen verbunden war, wonach die 30-Tage-Wiederaufnahmeraten wieder niedriger wurden2. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Patienten mit optimalem Gesundheitszustand wahrscheinlich den Großteil der frühen Entlassungen ausmachten (LOS unter 9 Tagen) und dass Patienten, die eine medizinische Optimierung benötigten, möglicherweise für die LOS von mehr als 17 Tagen verantwortlich waren2. In unserer Studie hatte mehr als die Hälfte der Patienten eine post-LT-LOS von 11 Tagen. Auf der Grundlage unserer und früherer Studienergebnisse schlagen wir daher die Einführung von Protokollen vor, die sich auf die Reduzierung der LOS während der Indexaufnahme konzentrieren, um die 30-Tage-Rückübernahme zu verringern (4). Der kausale Zusammenhang zwischen LOS und Rückübernahmequote kann jedoch komplex sein, da eine längere LOS zu Invalidität führen und damit die Rückübernahmequote erhöhen kann. Sie kann auch ein Indikator für eine schwerere Erkrankung/höhere Komorbidität sein, die wiederum die eigentliche Ursache für eine höhere Rückübernahmequote ist.

Der Median der Tage von der Indexentlassung bis zur ersten Rückübernahme betrug 8,1 Tage (IQR 3,6-15,6). Daher vermuten wir, dass einige der Gründe für die Wiederaufnahme zum Zeitpunkt der Entlassung hätten erkannt oder ambulant behandelt werden können.

Akutes Nierenversagen, Infektionen, die Notwendigkeit einer Leberbiopsie und die Entlassungsmodalitäten sind potenziell modifizierbare Prädiktoren für frühe Wiederaufnahmen. Infektionen haben sich in mehreren Studien als Prädiktor für eine Wiederaufnahme erwiesen7,21. Infektionen nach einer LT sind auf mehrere Faktoren zurückzuführen, darunter der Befall eines immunogenen Organs (Leber), der Erhalt eines Organs mit variabler Kälte-Ischämiezeit, der Aufenthalt im Krankenhaus, immunsuppressive Medikamente usw.22. Aufgrund all dieser Faktoren besteht bei LTR das Risiko zahlreicher arzneimittelresistenter bakterieller Infektionen (insbesondere Pneumonien, Wundinfektionen, Cholangitis und Bakteriämie) sowie viraler Reaktivierung (HSV und CMV) und Fungämie23,24,25. Eine Leberbiopsie wird in der Regel zur Abklärung von abnormen Leberfunktionstests durchgeführt. Diese können auf eine akute zelluläre Abstoßung, vaskuläre Thrombosen, eine ischämische Transplantatdysfunktion oder eine verzögerte Transplantatfunktion zurückzuführen sein. Daher ist die Leberbiopsie ein Marker für diese Zustände, und die Umsetzung von Protokollen zur Verhinderung dieser Zustände, anstatt die Leberbiopsie selbst zu vermeiden, kann möglicherweise dazu beitragen, die 30-tägige Rückübernahme zu verringern. Etwa 15 % der Patienten wurden in verschiedene ambulante Einrichtungen entlassen, z. B. in ein Pflegeheim (SNF), eine Intermediate Care-Einrichtung (ICF) oder eine andere medizinische Einrichtung. Wir fanden heraus, dass die Entlassungsdisposition der Verlegung ein unabhängiger Prädiktor für die 30-tägige Wiederaufnahme ist. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen berichteten Kothari et al. in einer auf 3072 LTRs basierenden Studie, dass die Entlassung in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung und eine stationäre Rehabilitation im Vergleich zur Entlassung nach Hause oder in eine häusliche Pflegeeinrichtung vor einer 30-tägigen Wiederaufnahme schützt26. Wilson et al. stellten jedoch in einer größeren Studie fest, dass die Einweisung in diese Einrichtungen tatsächlich ein Prädiktor für die 30-tägige Wiederaufnahme ist6. In unserer Studie, die sich auf NRD stützt, wird davon ausgegangen, dass die Mehrheit der Patienten in der Zeit unmittelbar nach der Transplantation zur Aufnahme in dasselbe Krankenhaus zurückkehrt, auch diejenigen, die außerhalb des Bundesstaates leben.

Unsere Studie ist die erste, die einen Zusammenhang zwischen der Art des Versicherungsanbieters und dem Risiko einer 30-tägigen Wiederaufnahme herstellt. Wir fanden heraus, dass Medicare- und Medicaid-Versicherung unabhängige Prädiktoren für die 30-Tage-Rückübernahme nach LT sind. Dieses Ergebnis ergänzt die wachsende Zahl von Daten, die einen Zusammenhang zwischen Versicherung und ungleichen Behandlungsergebnissen bei verschiedenen medizinischen und chirurgischen Erkrankungen belegen. Es hat sich gezeigt, dass Medicaid-Versicherung und keine Versicherung mit schlechteren Ergebnissen bei der Behandlung von nicht varikösen oberen gastrointestinalen Blutungen und LT27,28 verbunden sind. Außerdem hat sich gezeigt, dass der Medicare/Medicaid-Hauptzahlerstatus ein Prädiktor für die 30-Tage-Rückübernahme bei Patienten nach einer koronaren Bypass-Operation ist29. In dieselbe Richtung geht eine nationale Studie von Nguyen et al., die die NRD für 2013 untersuchte und Medicaid- und Medicare-Hauptzahler als unabhängige Prädiktoren für eine hohe jährliche Belastung und hohe Kosten für Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit chronischen Magen-Darm- und Lebererkrankungen, die das Gesundheitssystem stark in Anspruch nehmen, identifizierte30.

Es gibt mehrere Studien, die sich mit dem Zusammenhang zwischen frühzeitiger Wiederaufnahme und dem jährlichen Krankenhausvolumen für LT beschäftigen. Die meisten dieser Studien haben gezeigt, dass die chirurgischen Ergebnisse in Lebertransplantationszentren mit einem höheren Eingriffsvolumen besser sind13,14,31,32. Darüber hinaus wurde ein hohes Transplantationsvolumen mit einer geringeren Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen in Verbindung gebracht. Die Ergebnisse dieser Studien stimmen mit denen unserer nationalen Analyse überein. Sie deuten darauf hin, dass die Beschränkung komplexer Operationen wie Lebertransplantationen auf Spitzenzentren mit einem mittleren bis hohen jährlichen Eingriffsvolumen die Kosten und die Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitswesen senken kann.

Unsere Studie weist aufgrund der Art der administrativen Forschungsdatenbank gewisse Einschränkungen auf. Erstens stützt sich diese Datenbank auf die ICD-9-CM-Diagnosekodierung und ist daher anfällig für ungenaue Einträge oder fehlende Daten33. Die Rate der fehlenden Daten bei den von uns verwendeten Variablen lag jedoch unter 2,0 %. Außerdem hat sich gezeigt, dass ICD-9-CM-Codes bei der Untersuchung von Magen-Darm-Erkrankungen eine hohe Spezifität und Sensitivität aufweisen34. Zweitens sind Faktoren wie die Einnahme von Medikamenten, einschließlich Immunsuppressiva, objektive Laborwerte und radiologische Testergebnisse nicht im NRD enthalten. Auch spenderbezogene Informationen sind nicht Teil der NRD. Daher konnten Polypharmazie, Nichteinhaltung von Medikamenten und spezifische immunsuppressive Therapien nicht in unsere Analyse einbezogen werden. Weitere Studien mit Datenbanken, die diese Faktoren einschließen, sind erforderlich, um ihren spezifischen Beitrag zur 30-Tage-Rückübernahme nach LT zu klären. Drittens waren wir aus demselben Grund der begrenzten Datenvariablen nicht in der Lage, den Schweregrad der Lebererkrankung anhand des MELD-Scores und des Child-Turcotte-Pugh (CTP)-Scores zu bewerten, die als Prädiktoren für die Sterblichkeit bei Patienten mit Zirrhose bekannt sind. Wir haben jedoch stattdessen gut validierte und allgemein anerkannte Kriterien zur Klassifizierung des Schweregrads der Zirrhose verwendet: die Baveno-Kriterien. Die Baveno-Kriterien wurden bereits früher für die Stratifizierung des Schweregrads der Leberzirrhose anhand von Verwaltungsdatenbanken verwendet35,36. Viertens: Da die NRD nur die Sterblichkeit im Krankenhaus erfasst, könnte die von uns gemeldete 30-Tage- und Kalenderjahr-Sterblichkeit eine Unterschätzung der tatsächlichen Sterblichkeitsrate darstellen. Dies liegt daran, dass Patienten, die zu Hause, auf dem Weg ins Krankenhaus oder in der Notaufnahme starben, nicht in unsere Analyse einbezogen wurden. Und schließlich konnten aufgrund der Abhängigkeit der NRD von bundesstaatlichen Daten (SID) Wiedereinweisungen, die in einem Krankenhaus in einem anderen Bundesstaat erfolgten, nicht erfasst werden. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass die meisten Patienten in der Zeit unmittelbar nach der Transplantation zur Aufnahme in dasselbe Krankenhaus zurückkehren, selbst wenn sie außerhalb des Staates leben.

Trotz dieser Einschränkungen hat unsere Studie mehrere Stärken. Diese Studie ist unseres Wissens die jüngste, die die 30-Tage-Rückübernahmequote nach Lebertransplantation, ihre Prädiktoren und ihre Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse auf nationaler Ebene in den Vereinigten Staaten erfasst. Es wird die größte öffentlich zugängliche All-Payer-Rückübernahme-Datenbank der Vereinigten Staaten verwendet, die die Wahrscheinlichkeit eines Beta-Fehlers minimiert. Am wichtigsten ist, dass die NRD landesweit repräsentativ ist und Patienten aus kleinen, mittleren und großen, ländlichen & städtischen, privaten oder öffentlichen, lehrenden & nicht lehrenden und gewinnorientierten & nicht gewinnorientierten Krankenhäusern in 18-22 Bundesstaaten umfasst. Dadurch lassen sich die Ergebnisse der Studie leichter auf die Vereinigten Staaten verallgemeinern. Darüber hinaus ermöglichten uns die einzigartigen Variablen in der Datenbank die Untersuchung von Faktoren wie Krankenhausaufenthaltskosten, Haushaltseinkommensschätzungen, Versicherungsträger und Krankenhausfaktoren, die in Studien mit einem einzigen Zentrum und UNOS-Datenbanken in der Regel nicht verfügbar sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dies die erste Studie ist, die auf einer landesweiten Rückübernahmedatenbank basiert, um die 30-tägige Rückübernahmerate nach Lebertransplantation sowie deren Risikofaktoren und Auswirkungen auf das Ergebnis des Patienten zu bestimmen. Wir fanden heraus, dass die 30-Tage-Rückübernahmequote 30,6 % beträgt. Zwischen 2010 und 2014 hat die Zahl der Lebertransplantationen bei Patienten über 65 Jahren zugenommen und bei Patienten zwischen 40 und 64 Jahren abgenommen. Im gleichen Zeitraum sind sowohl die inflationsbereinigten Gesamtkosten für Krankenhausaufenthalte als auch die Kosten für Krankenhausaufenthalte pro Kalenderjahr deutlich gestiegen. Die Mehrzahl der 30-Tage-Rückübernahmen war auf Komplikationen nach der Transplantation zurückzuführen. Unabhängige Prädiktoren für die 30-tägige Wiederaufnahme waren die Art der Versicherung, Zentren mit geringem & mittlerem Volumen, Hämodialyse, Leberbiopsie, Infektion und verlängerte Liegezeit. Unabhängige Prädiktoren für die Krankenhausmortalität im Kalenderjahr waren die 30-Tage-Rückübernahme, ein Alter von mehr als 64 Jahren und eine längere Verweildauer.

Eine frühzeitige Rückübernahme erhöht nicht nur die wirtschaftliche Belastung des Gesundheitswesens, sondern ist auch mit einer erhöhten Sterblichkeit im Kalenderjahr verbunden. Die von uns vorgelegten Daten über frühe Rückübernahmen, ihre Prädiktoren, Trends bei Lebertransplantationen und die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens können für Patienten, Kliniker, Kostenträger und politische Entscheidungsträger im Bereich der Transplantation hilfreich sein. Die Berücksichtigung potenziell modifizierbarer Prädiktoren für die Rückübernahme, wie z. B. die Art der Versicherung, das Volumen des Zentrums, die Notwendigkeit einer HD und die Entlassungsdisposition, kann die Rückübernahmerate senken. Obwohl andere Prädiktoren möglicherweise nicht veränderbar sind, können sie zur Identifizierung von Patienten mit hohem Rückübernahmerisiko verwendet werden, die somit am meisten von Maßnahmen zur Verringerung der 30-Tage-Rückübernahme profitieren würden. Künftige Maßnahmen für alle Patienten, insbesondere aber für Patienten mit hohem Rückübernahmerisiko, haben das Potenzial, die Rückübernahmeraten und die damit verbundenen Gesundheitskosten zu senken sowie die Morbidität und Mortalität nach Lebertransplantation zu verbessern.