Acht Hauptmerkmale der Versorgung nach einer Gehirnerschütterung

Die zunehmende Sensibilisierung für Gehirnerschütterungen sowie deren Erkennung und Diagnose haben in den letzten Jahren zu einer wahrgenommenen Epidemie geführt. Während sich die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Gehirnerschütterung relativ schnell spontan erholt, herrscht bei denjenigen mit anhaltenden Symptomen nach wie vor Verwirrung über geeignete Behandlungsstrategien. Patienten und Ärzte müssen sich in einer Fülle von Informationen über Gehirnerschütterungen und entsprechende Behandlungen zurechtfinden, von denen viele nicht evidenzbasiert sind. Darüber hinaus ist oft unklar, welche Behandlungen für die jeweilige Konstellation von Gehirnerschütterungssymptomen am besten geeignet sind. Daher sind eine evidenzbasierte Aufklärung sowie Behandlungs- und Managementoptionen zur Erleichterung der Genesung erforderlich.

Gehirnerschütterungen haben vor allem im Zusammenhang mit dem Sport ein großes Medienecho gefunden. Die Verbreitung von fundierten und nicht fundierten Informationen hat die Ängste und Sorgen der Patienten und ihrer Familien verstärkt. Darüber hinaus entsprechen nicht alle Informationen, die der Öffentlichkeit und den Patienten durch die Medien und andere Quellen zur Verfügung gestellt werden, den aktuellsten Diagnose- und Behandlungsdaten (z. B. längere Ruhezeiten).

Die Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) hat unter Anwendung strenger Methoden die Erkenntnisse über Gehirnerschütterungen überprüft, bewertet und in klinischen Praxisleitlinien für Kinder und Erwachsene zusammengefasst.1 In einem Konsensfindungsprozess mit einem breiten Spektrum von Interessengruppen (Kliniker, Patienten, Familien und politische Experten) hat die ONF Standards für die Versorgung nach einer Gehirnerschütterung entwickelt (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).

Während die meisten Patienten keine längere Genesungszeit nach einer Gehirnerschütterung erleben, kennen viele Menschen jemanden oder haben von jemandem gehört, der erhebliche längerfristige Auswirkungen erlitten hat, die entweder mit den direkten oder sekundären Folgen der Gehirnerschütterung(en) zusammenhängen. Es ist wichtig, dass Patienten und Familien klare und genaue Informationen von vertrauenswürdigen medizinischen Anbietern und Klinikern mit Erfahrung und Ausbildung in der Behandlung von Gehirnerschütterungen erhalten. Patienten und ihre Betreuer/Familien sollten Informationen über die Diagnose, die Versorgung nach der Verletzung in den frühen und späteren Phasen der Genesung sowie über hilfreiche Ressourcen erhalten, die die Genesung unterstützen und Sicherheit geben.

Die akute Phase

In der akuten Phase muss jeder Patient, bei dem der Verdacht auf eine Gehirnerschütterung besteht, von qualifizierten Ärzten untersucht werden, die für diese klinische Diagnose zugelassen sind. Eine Gehirnerschütterung ist eine leichte traumatische Hirnverletzung. Diese Diagnose kann nur von qualifizierten und zugelassenen Ärzten gestellt werden; andere Gesundheitsdienstleister können zwar eine Gehirnerschütterung vermuten, aber nicht diagnostizieren. Auch Neuropsychologen sind in der Lage, Gehirnerschütterungen zu beurteilen und zu diagnostizieren, insbesondere bei Patienten mit anhaltenden Symptomen.

Es ist wichtig, dass eine medizinische Erstuntersuchung durchgeführt wird, um schwerere Formen von traumatischen Hirn- und Wirbelsäulenverletzungen oder andere medizinische und neurologische Erkrankungen auszuschließen, die mit gehirnerschütterungsähnlichen Symptomen einhergehen können. Die Diagnose einer Gehirnerschütterung kann nach einer umfassenden Untersuchung des Patienten mit Verdacht auf Gehirnerschütterung gestellt (oder ausgeschlossen) werden. Diese medizinische Beurteilung umfasst:

– eine klinische Anamnese

– die Ermittlung potenzieller Risikofaktoren, die sich auf die Dauer der Genesung auswirken können

– eine Überprüfung der aktuellen Symptome

– eine körperliche Untersuchung mit evidenzbasiertem Einsatz zusätzlicher diagnostischer Tests, sofern dies angezeigt ist (z. B. CT, MRT)

Hauptänderung in der Praxis

Die meisten Personen, die eine Gehirnerschütterung erleiden, erholen sich vollständig und können innerhalb von 3 bis 4 Wochen zu ihren jeweiligen täglichen Aktivitäten zurückkehren. Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass Patienten nach einer Gehirnerschütterung nicht in einem abgedunkelten Raum ohne jegliche Stimulation bleiben sollten, bis sie sich besser fühlen, da dies die Genesung nicht fördert. Dies ist eine Abkehr von der bisher üblichen Praxis. Nach einer Gehirnerschütterung ist es wichtig, dass in den ersten 24 bis 72 Stunden relative Ruhe herrscht, gefolgt von einer allmählichen Wiederaufnahme körperlicher und kognitiver Aktivitäten in einem Umfang, der vom Patienten toleriert wird. Je nach Schweregrad und Symptomen machen die Patienten unterschiedlich schnell Fortschritte. Dies gilt für regelmäßige tägliche Aktivitäten, Schule/Arbeit und Sport auf unterschwelligem Niveau.

Aktiv zu sein und eine gewisse Stimulation zu haben, ist Teil des Heilungsprozesses. Die Rückkehr zu Kontaktsportarten oder anderen Aktivitäten, bei denen ein hohes Risiko einer erneuten Verletzung besteht, sollte nicht erfolgen. Die Wiederaufnahme solcher Aktivitäten sollte in Absprache mit der diagnostizierenden Fachkraft und dem interdisziplinären Pflegeteam erfolgen. Es gibt Hinweise darauf, dass körperliche und kognitive Aktivitäten auf einem Niveau begonnen werden sollten, das unter dem liegt, das Symptome auslösen würde (Unterschwellenwert).

Risikofaktoren

Es ist wichtig, die Risikofaktoren des Patienten für eine verlängerte Genesung nach einer Gehirnerschütterung zu bewerten. Das Vorhandensein von einem oder mehreren Risikofaktoren sollte in den Behandlungsplänen und Überweisungen angegeben werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören:

– Hohe Punktzahl auf der Post-Concussion Symptom Scale (PCSS; > 40) oder der Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4

– Vorgeschichte einer Gehirnerschütterung5-8

– Anhaltende posttraumatische Kopfschmerzen und Migräne7,9

– Depression/Angstzustände7,8,10-14

– Symptome/Anzeichen von vestibulo-okularen Anomalien (Probleme bei der Aufrechterhaltung der visuellen Stabilität während Kopfbewegungen) und von kognitiven Schwierigkeiten (Probleme mit der Wahrnehmung, dem Gedächtnis, dem Urteilsvermögen und dem logischen Denken)5,6,14-17

– Vor der Verletzung aufgetretene Schlafstörungen und/oder nach der Verletzung veränderte Schlafmuster, Schlafschwierigkeiten10,18,19

– Verstärkte Symptome bei der Rückkehr in die Schule, zur Arbeit oder zum Sport16

– Rückkehr zu einer Kontaktsportart bzw. zu einer Sportart mit Kontaktrisiko12,20

Frauen mit Gehirnerschütterung scheinen ein höheres Risiko für eine verlängerte Genesungszeit zu haben, was zusammen mit den anderen Risikofaktoren bei der Entscheidung, ob eine multidisziplinäre Betreuung erforderlich ist, berücksichtigt werden sollte.3,9,10

Nachuntersuchung

Ein bis zwei Wochen nach einer Gehirnerschütterung muss eine Nachuntersuchung bei einem Hausarzt oder einem Arzt mit Erfahrung im Umgang mit Gehirnerschütterungen durchgeführt werden, die Folgendes umfasst:

– Bestätigung der Diagnose einer Gehirnerschütterung und/oder Neubewertung auf der Grundlage der beobachteten Symptome

– Identifizierung von anhaltenden Symptomen, die eine Intervention erfordern könnten, wenn sie länger als 3 bis 4 Wochen andauern, oder die Identifizierung von Risikofaktoren für eine verlängerte Genesung (z. B. hoher Post-Concussion-Symptom-Score, frühere Gehirnerschütterung,

– Überlegungen zur diagnostischen Bildgebung und Überweisungen für zusätzliche medizinische und klinische Konsultationen

– Zusätzliche Aufklärungsressourcen wie schriftliche Informationen oder Videotutorials über Strategien zur Bewältigung der Symptome und zur Beruhigung

Interdisziplinäre Betreuung

Einige Patienten benötigen eine interdisziplinäre Betreuung, um ihre Versorgung nach einer Gehirnerschütterung zu gewährleisten. Die Betreuung nach einer Gehirnerschütterung erfordert die Integration einer interdisziplinären Betreuung, um die verschiedenen Symptome (körperliche, kognitive und/oder emotionale) zu behandeln. Patienten mit anhaltenden Symptomen sowie Patienten, bei denen das Risiko einer verzögerten Genesung besteht, können von einer Überweisung an eine Klinik für Gehirnerschütterungen profitieren, die Zugang zu medizinischen und klinischen Fachkräften mit einer lizenzierten Ausbildung für Hirnverletzungen hat (z. B. Sportmedizin, Neuropsychologie, Physiotherapie, Ergotherapie, Sporttherapie, Sprachtherapie, Neurologie, Neurochirurgie und Rehabilitationsmedizin). Die Patienten brauchen Zugang zu einer rechtzeitigen koordinierten interdisziplinären Versorgung, die auch den Hausarzt einschließt.

Eine Klinik für Gehirnerschütterungen

Eine Klinik für Gehirnerschütterungen besteht aus einem interdisziplinären Team mit drei oder mehr verschiedenen regulierten Gesundheitsdienstleistern. Kein einzelner Leistungserbringer oder keine einzelne Disziplin kann alle anhaltenden Symptome einer Gehirnerschütterung behandeln und therapieren. Zu den Kernfunktionen, die für die Behandlung von Symptomen nach einer Gehirnerschütterung erforderlich sind, gehören:

– Diagnose und Zugang zu medizinischen Leistungen

– Physikalische Behandlungsmöglichkeiten

– Kognitive Bewertung und Behandlung

– Bewertung und Behandlung emotionaler Zustände

– Funktionelle Integration

– Bildung

– Koordination der Versorgung

Klinische Forschung

Es kann für einen vielbeschäftigten Kliniker schwierig sein, auf dem neuesten Stand der klinischen Forschung zu bleiben und die Glaubwürdigkeit der neuen Forschung zu bewerten. Da sich das Wissen ständig ändert, ist es wichtig, auf dem neuesten Stand zu bleiben, was mit Hilfe von Leitlinien für die klinische Praxis möglich ist. Zwei Beispiele für aktuelle Leitlinien finden Sie unter concussionsontario.org: die Leitlinie für pädiatrische Gehirnerschütterungen und die zweite Ausgabe der Leitlinien für Gehirnerschütterungen/leichtes Schädel-Hirn-Trauma und anhaltende Symptome; die dritte Ausgabe wird im Herbst 2017 veröffentlicht).

Dr. Marshall dankt Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences and McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, und den Mitgliedern der Concussion Standards Working Groups.

Zusätzliche Lektüre

1. VA/DoD Clinical Practice Guidelines: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Accessed October 3, 2017.

2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlin, Germany: October 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Accessed September 28, 2017.

3. Parachute. Canadian Guideline on Concussion in Sport; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Accessed September 28, 2017.