Akute Asthmaexazerbationen im Kindesalter

Abstrakt und Einleitung

Abstract

Asthma ist eine heterogene Erkrankung, die eher als Syndrom denn als einzelne pathologische Einheit betrachtet werden sollte. Obwohl es über längere Zeiträume hinweg ruhig bleiben kann, beeinflussen die Entzündungs- und Umbauprozesse das bronchiale Milieu und führen zu akuten und gelegentlich schweren klinischen Manifestationen. Die Komplexität, die diesen Episoden zugrunde liegt, wird in der Kindheit noch verstärkt, einer Zeit, in der sich die wichtigsten biologischen Systeme ständig verändern und reifen. In dieser Übersichtsarbeit konzentrieren sich die Autoren auf solche plötzlich auftretenden Ereignisse und betonen ihre Vielfalt auf der Grundlage der zahlreichen Asthma-Phänotypen.

Einleitung

Asthma ist die häufigste chronische Erkrankung der Atemwege im Kindesalter: Die Prävalenz ist in den letzten drei Jahrzehnten in der westlichen Welt gestiegen, so dass in den USA derzeit bis zu 10 % der Kinder betroffen sind. Es handelt sich um eine heterogene Erkrankung, die sich durch eine Vielzahl von Phänotypen äußert, die verschiedene, nicht vollständig charakterisierte zugrunde liegende Mechanismen widerspiegeln. Unter diesem Gesichtspunkt würde die Definition von Asthma als Syndrom und nicht als eine einzelne Entität der Vielzahl immunologischer, mechanistischer und struktureller Faktoren gerecht werden, die die Pathogenese des Asthmas orchestrieren. Diese zahlreichen Facetten von Asthma erschweren sowohl die Charakterisierung der Krankheit als auch die Optimierung effizienter Behandlungsmaßnahmen. Darüber hinaus erschwert die inhärente Schwierigkeit, die Mechanismen des pädiatrischen Asthmas zu veranschaulichen (aufgrund der ständig fortschreitenden Reifungsprozesse und der erheblichen Überschneidungen zwischen den verschiedenen Phänotypen), unser Verständnis der Krankheit in dieser Altersgruppe zusätzlich. Asthmaexazerbationen beispielsweise sind plötzlich auftretende, episodische Verschlechterungen einer bereits bestehenden Erkrankung und eine Hauptursache für Ängste und eingeschränkte Lebensqualität in dieser besonders anfälligen Altersgruppe. Die klinischen Symptome einer schweren Asthmaexazerbation sind zwar recht eindeutig, aber nicht spezifisch; darüber hinaus könnten pädiatrische Patienten mit subtileren Symptomen eine diagnostische Herausforderung darstellen. So treten bei ihnen häufig verschiedene nichtpathognomonische Beschwerden auf, darunter Keuchen, Husten und Atemnot. Ein solches klinisches Bild könnte sehr gut zu anderen pathologischen Entitäten passen, die keine Notfallbehandlung rechtfertigen, darunter Atemwegsinfektionen, Laryngomalazie/Tracheomalazie, primäre ziliäre Dyskenisie, Stimmbanddysfunktion, strukturelle Anomalien der oberen und unteren Atemwege, mechanische Obstruktion, zystische Fibrose, Bronchiolitis, akutes Keuchen und Keuchen nach Bronchiolitis. Im Gegensatz zu vielen dieser Erkrankungen kann eine schwere Asthmaexazerbation jedoch schnell zu einer lebensbedrohlichen Beeinträchtigung der Atemwege führen. Trotz der in den letzten zehn Jahren erzielten Fortschritte in unserem Wissen über die Pathophysiologie von Asthma stellen akute Exazerbationen nach wie vor eine Quelle erheblicher Morbidität für die Patienten und eine finanzielle Belastung für die Gesundheitssysteme dar. Eine wirksame Prävention akuter Asthmaanfälle hängt von Faktoren wie dem Schweregrad, der Kontrolle der Grunderkrankung und der Definition von Exazerbationen ab. Das Fehlen objektiver Kriterien und einer einheitlich akzeptierten Definition für eine Asthmaexazerbation behindert unsere Bemühungen, solche Ereignisse zu verhindern. Daher ist eine präzise Charakterisierung dessen, was im Wesentlichen eine abrupte und schwere Verschlechterung der Asthmasymptome ist, von Bedeutung. Dementsprechend wurden akute Asthmaexazerbationen definiert als „Episoden fortschreitender Kurzatmigkeit, Husten, Keuchen und Engegefühl in der Brust, die einzeln oder in Kombination auftreten“. Diese Definition kann jedoch nicht eindeutig zwischen Exazerbationen und vorübergehenden Episoden unzureichender Asthmakontrolle unterscheiden. Daher wurde eine Definition von Asthmaexazerbationen auf der Grundlage ihres Schweregrads angestrebt. In diesem Zusammenhang wurden schwere Zwischenfälle in einer gemeinsamen Konsenserklärung der American Thoracic Society und der European Respiratory Society als Ereignisse charakterisiert, die sofortige Maßnahmen seitens des Patienten und des Arztes erfordern, um schwerwiegende Folgen wie Krankenhausaufenthalt oder Tod zu verhindern. Sie sollten auch die Verabreichung von systemischen Kortikosteroiden für mindestens 3 Tage erfordern. In der Konsenserklärung der American Thoracic Society/European Respiratory Society werden mäßige Asthmaexazerbationen auch definiert als „Ereignisse, die eine vorübergehende Änderung der Behandlung erfordern und mindestens eines der folgenden Elemente für mindestens zwei Tage mit sich bringen: verstärkter Einsatz von Bronchodilatatoren zur Notfallbehandlung und Verschlechterung der Lungenfunktion, die keine systematische Kortikosteroidverabreichung erfordert, oder ein Besuch in der Notaufnahme“. Andererseits sind milde Exazerbationen im Wesentlichen nicht von einzelnen Episoden eines vorübergehenden Kontrollverlusts zu unterscheiden, da sie sich im normalen Bereich der Symptomschwankungen des Patienten bewegen.

Daher sind eine lange angestrebte adäquate Definition von plötzlichen „Asthmaanfällen“, eine prägnante Kategorisierung der klinisch relevanten Erkrankung und die Straffung geeigneter Behandlungsmaßnahmen von Bedeutung. Angesichts der Vielfältigkeit der Erkrankung kann dies jedoch sehr anspruchsvoll sein. Ein kürzlich veröffentlichter internationaler Konsens zu pädiatrischem Asthma (ICON) versuchte, eine Grundlage für die klinische Bewertung zu schaffen, indem er Exazerbationen als „akute oder subakute Episoden einer progressiven Zunahme der Asthmasymptome, die mit einer Atemwegsobstruktion einhergehen“ definierte.