Akute myeloische Leukämie (AML) Subtypen und prognostische Faktoren

Für die meisten Krebsarten ist die Bestimmung des Stadiums (Ausmaß) des Krebses sehr wichtig. Das Stadium richtet sich nach der Größe des Haupttumors und danach, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat. Dies kann hilfreich sein, um die Aussichten einer Person vorherzusagen und über die Behandlung zu entscheiden.

Die akute myeloische Leukämie (AML) hingegen bildet in der Regel keine Tumore. Sie ist im Allgemeinen im gesamten Knochenmark verbreitet und hat sich in einigen Fällen auch auf andere Organe wie Leber und Milz ausgebreitet. Daher wird die AML nicht wie die meisten anderen Krebsarten eingestuft. Die Aussichten für eine Person mit AML hängen stattdessen von anderen Informationen ab, wie dem Subtyp der AML (der durch Labortests bestimmt wird), dem Alter des Patienten und anderen Labortestergebnissen.

Die Kenntnis des Subtyps der AML kann sehr wichtig sein, da sie manchmal sowohl die Aussichten eines Patienten als auch die beste Behandlung beeinflusst. Der Subtyp der akuten promyelozytären Leukämie (APL) wird beispielsweise häufig mit anderen Medikamenten behandelt als die anderen Subtypen der AML. Wenn Sie sich nicht sicher sind, welchen Subtyp der AML Sie haben, fragen Sie Ihren Arzt danach und danach, wie sich dies auf Ihre Behandlung auswirken könnte.

Zwei der wichtigsten Systeme, die zur Einteilung der AML in Subtypen verwendet werden, sind die französisch-amerikanisch-britische (FAB) Klassifikation und die neuere Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Die französisch-amerikanisch-britische (FAB) Klassifikation der AML

In den 1970er Jahren teilte eine Gruppe französischer, amerikanischer und britischer Leukämieexperten die AML in die Subtypen M0 bis M7 ein, basierend auf dem Zelltyp, aus dem sich die Leukämie entwickelt, und dem Reifegrad der Zellen. Diese Einteilung beruhte weitgehend darauf, wie die Leukämiezellen nach einer Routinefärbung unter dem Mikroskop aussahen.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. M6 AML beginnt in sehr unreifen Formen roter Blutkörperchen, während M7 AML in unreifen Formen von Zellen beginnt, die Blutplättchen bilden.

Klassifikation der AML durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Das FAB-Klassifikationssystem kann nützlich sein, aber es berücksichtigt nicht viele der Faktoren, von denen heute bekannt ist, dass sie die Prognose beeinflussen (Ausblick). Das System der Weltgesundheitsorganisation (WHO), das zuletzt 2016 aktualisiert wurde, berücksichtigt einige dieser Faktoren, um die AML besser zu klassifizieren.

Das WHO-System unterteilt die AML in mehrere Gruppen:

AML mit bestimmten genetischen Anomalien (Gen- oder Chromosomenveränderungen)

• AML mit einer Translokation zwischen den Chromosomen 8 und 21
• AML mit einer Translokation oder Inversion im Chromosom 16
• APL mit dem PML-.RARA-Fusionsgen
• AML mit einer Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 11
• AML mit einer Translokation zwischen den Chromosomen 6 und 9
• AML mit einer Translokation oder Inversion in Chromosom 3
• AML (megakaryoblastisch) mit einer Translokation zwischen den Chromosomen 1 und 22
• AML mit dem BCR-ABL1 (BCR-ABL)-Fusionsgen*
• AML mit mutiertem NPM1-Gen
• AML mit biallelischen Mutationen des CEBPA-Gens (d.h., Mutationen in beiden Kopien des Gens)
• AML mit mutiertem RUNX1-Gen*

*Dies ist immer noch eine „vorläufige Entität“, d.h. es ist noch nicht klar, ob es genügend Beweise gibt, dass es sich um eine einzigartige Gruppe handelt.

AML mit Myelodysplasie-bedingten Veränderungen

AML in Verbindung mit vorheriger Chemotherapie oder Bestrahlung

AML nicht anderweitig spezifiziert (Dies umfasst Fälle von AML, die nicht in eine der oben genannten Gruppen fallen, und ähnelt der FAB-Klassifikation.)

• AML mit minimaler Differenzierung (FAB M0)
• AML ohne Ausreifung (FAB M1)
• AML mit Ausreifung (FAB M2)
• Akute myelomonozytäre Leukämie (FAB M4)
• Akute monoblastische/monozytäre Leukämie (FAB M5)
• Reine erythroide Leukämie (FAB M6)
• Akute megakaryoblastische Leukämie (FAB M7)
• Akute basophile Leukämie
• Akute Panmyelose mit Fibrose

Myeloides Sarkom (auch bekannt als granulozytäres Sarkom oder Chlorom)

Myeloide Proliferationen im Zusammenhang mit dem Down-Syndrom

Undifferenzierte und biphenotypische akute Leukämien sind keine AML im eigentlichen Sinne, sondern sind Leukämien, die sowohl lymphozytäre als auch myeloide Merkmale aufweisen. Sie werden manchmal auch als akute Leukämien mit gemischtem Phänotyp (MPAL) bezeichnet.

Prognosefaktoren für AML

Der Subtyp der AML kann wichtig sein, um die Prognose einer Person zu bestimmen (Ausblick). Aber auch andere Faktoren können dazu beitragen, dass manche Patienten mit AML eine bessere Prognose haben als andere. Diese Faktoren werden als prognostische Faktoren bezeichnet. Prognostische Faktoren helfen den Ärzten, das Risiko einer Person zu bestimmen, dass die Leukämie nach der Behandlung wieder auftritt, und daher zu entscheiden, ob sie mehr oder weniger intensiv behandelt werden sollte. Einige dieser Faktoren sind:

Chromosomenanomalien (zytogenetische Anomalien)

AML-Zellen können viele Arten von Chromosomenveränderungen aufweisen, von denen einige die Prognose einer Person beeinflussen können. Die unten aufgeführten sind die häufigsten, aber es gibt noch viele andere. Nicht alle Leukämien weisen diese Anomalien auf. Patienten, deren AML keine dieser Anomalien aufweist, haben in der Regel eine Prognose, die zwischen günstig und ungünstig liegt.

Günstige Anomalien:

• Translokation zwischen den Chromosomen 8 und 21 (tritt am häufigsten bei Patienten mit M2 auf)
• Translokation oder Inversion von Chromosom 16
• Translokation zwischen den Chromosomen 15 und 17 (tritt am häufigsten bei Patienten mit M3 auf)

Ungünstige Anomalien:

• Deletion (Verlust) eines Teils von Chromosom 5 oder 7
• Translokation oder Inversion von Chromosom 3
• Translokation zwischen den Chromosomen 6 und 9
• Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22
• Abnormalitäten von Chromosom 11 (an der Stelle q23)
• Verlust eines Chromosoms, so dass die Zelle nur eine Kopie anstelle der normalen 2 hat (bekannt als Monosomie)
• Komplexe Veränderungen (solche, die 3 oder mehr Chromosomen betreffen)

Genmutationen

Personen, deren Leukämiezellen bestimmte Genmutationen aufweisen, können eine bessere oder schlechtere Prognose haben.

Zum Beispiel haben Menschen mit AML, die eine Mutation im FLT3-Gen aufweisen, tendenziell schlechtere Aussichten, obwohl neue Medikamente, die auf Zellen mit diesem abnormen Gen abzielen, zu besseren Ergebnissen führen könnten. Mutationen in den Genen TP53, RUNX1 und ASXL1 sind ebenfalls mit schlechteren Aussichten verbunden.

Dagegen scheinen Menschen, deren Leukämiezellen Veränderungen im NPM1-Gen (und keine anderen Anomalien) aufweisen, eine bessere Prognose zu haben als Menschen ohne diese Veränderung. Veränderungen in beiden Kopien des CEBPA-Gens sind ebenfalls mit einer besseren Prognose verbunden.

Marker auf den Leukämiezellen

Wenn die Leukämiezellen das CD34-Protein und/oder das P-Glykoprotein (MDR1-Genprodukt) auf ihrer Oberfläche haben, ist dies mit einer schlechteren Prognose verbunden.

Alter

Im Allgemeinen schneiden Menschen über 60 nicht so gut ab wie jüngere Menschen. Das mag zum Teil daran liegen, dass bei ihnen eher ungünstige Chromosomenanomalien vorliegen. Manchmal haben sie auch andere Erkrankungen, die es ihnen erschweren, intensivere Chemotherapien zu vertragen.

Zahl der weißen Blutkörperchen

Eine hohe Zahl weißer Blutkörperchen (>100.000/mm3) zum Zeitpunkt der Diagnose ist mit schlechteren Aussichten verbunden.

Vorangegangene Blutkrankheit, die zu AML führt

Eine vorangegangene Blutkrankheit wie ein myelodysplastisches Syndrom ist mit schlechteren Aussichten verbunden.

Behandlungsbedingte AML

AML, die sich entwickelt, nachdem eine Person wegen einer anderen Krebserkrankung behandelt wurde, ist mit schlechteren Aussichten verbunden.

Infektion

Eine systemische (Blut-)Infektion zum Zeitpunkt der Diagnose ist mit schlechteren Aussichten verbunden.

Leukämiezellen im zentralen Nervensystem

Leukämie, die sich im Bereich des Gehirns und des Rückenmarks ausgebreitet hat, ist schwer zu behandeln, da die meisten Chemotherapeutika diesen Bereich nicht erreichen können.

Status der AML nach der Behandlung

Wie gut (und wie schnell) die Leukämie auf die Behandlung anspricht, beeinflusst auch die Langzeitprognose. Bessere anfängliche Reaktionen wurden mit besseren Langzeitergebnissen in Verbindung gebracht.

Eine Remission (komplette Remission) wird in der Regel definiert als keine Anzeichen einer Erkrankung (NED) nach der Behandlung. Das bedeutet, dass das Knochenmark weniger als 5 % Blastenzellen enthält, die Blutzellwerte im Normbereich liegen und keine Anzeichen oder Symptome der Leukämie vorliegen. Eine vollständige molekulare Remission bedeutet, dass im Knochenmark keine Leukämiezellen mehr nachweisbar sind, selbst wenn sehr empfindliche Tests wie die PCR (Polymerase-Kettenreaktion) verwendet werden.

Minimale Resterkrankung (MRD) ist ein Begriff, der nach der Behandlung verwendet wird, wenn mit Standardtests (z. B. Betrachtung der Zellen unter dem Mikroskop) keine Leukämiezellen im Knochenmark gefunden werden können, aber mit empfindlicheren Tests (z. B. Durchflusszytometrie oder PCR) Anzeichen dafür gefunden werden, dass sich noch Leukämiezellen im Knochenmark befinden.

Aktive Krankheit bedeutet, dass entweder Anzeichen dafür vorliegen, dass die Leukämie während der Behandlung noch vorhanden ist, oder dass die Krankheit nach der Behandlung zurückgekehrt ist (Rückfall). Damit ein Patient einen Rückfall erleidet, muss er mehr als 5 % Blastenzellen in seinem Knochenmark haben.