Antibiotikatherapie bei Epididymitis

US Pharm. 2015;40(8):39-43.

ABSTRACT: Die Epididymitis, eine Entzündung des Eileiters im hinteren Teil des Hodens, macht jährlich eine erhebliche Anzahl von Arztbesuchen aus. Männer, bei denen eine Nebenhodenentzündung diagnostiziert wird, sind in der Regel zwischen 18 und 35 Jahre alt und zeigen allmählich auftretende Schmerzen im Hodensack sowie Symptome, die an eine Harnwegsinfektion erinnern. Die Erkrankung ist häufig auf sexuelle Aktivitäten zurückzuführen, aber auch langes Sitzen, Fahrrad- oder Motorradfahren, Prostataobstruktion und bestimmte Medikamente können Risikofaktoren sein. Eine empirische Antibiotikatherapie sollte Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Escherichia coli, die häufigsten Infektionserreger, abdecken. Apotheker können bei der angemessenen Antibiotikatherapie und -dosierung beratend zur Seite stehen.

Genitourinäre Probleme machen jedes Jahr eine beträchtliche Anzahl von Besuchen in ambulanten Hausarztpraxen und Notaufnahmen aus. Die Epididymitis – eine Entzündung des Nebenhodens (die Röhre hinter dem Hoden, in der die Spermien transportiert und gespeichert werden) – wird in den Vereinigten Staaten jährlich bei mehr als 600.000 Männern zwischen 18 und 35 Jahren diagnostiziert.1,2 Obwohl es keine etablierte Messmethode gibt, wird angenommen, dass die sozioökonomischen Auswirkungen der Nebenhodenentzündung beträchtlich sind, da diese Erkrankung häufig in den produktivsten Lebensjahren eines Mannes auftritt.3

Anhaltende Symptome oder Schäden infolge einer Nebenhodenentzündung, einschließlich Unfruchtbarkeit, können die Lebensqualität eines Patienten stark beeinträchtigen. In einer Umfrage bezeichneten 84 % der Patienten mit chronischen Nebenhodenschmerzen ihre Lebensqualität als „unbefriedigend oder schrecklich“.4 Um die Auswirkungen einer Nebenhodenentzündung zu minimieren, müssen Ärzte die verschiedenen Ursachen dieser Erkrankung und die empfohlenen evidenzbasierten Behandlungen kennen.

Klinische Darstellung

Epididymitis kann allein oder in Verbindung mit einer Orchitis, einer Entzündung des Hodens, auftreten. Die Nebenhodenentzündung kann als akut (Symptome für <6 Wochen) oder chronisch (Symptome für >3 Monate) klassifiziert werden.5 Patienten mit Nebenhodenentzündung zeigen in der Regel ein allmähliches Auftreten von einseitigen skrotalen Schmerzen, Unbehagen und Zärtlichkeit zusätzlich zu einer tastbaren Schwellung.2 Fieber, Harndrang, Hämaturie, Dysurie und andere Symptome, die mit Infektionen der unteren Harnwege einhergehen, können ebenfalls vorhanden sein.1

Die Symptome einer Nebenhodenentzündung können andere Erkrankungen wie eine bösartige Erkrankung oder eine Hodentorsion vortäuschen; daher ist es wichtig, andere potenzielle Diagnosen auszuschließen.6 Eine Hodentorsion ist ein medizinischer Notfall, der durch stärkere Schmerzen mit plötzlichem Beginn gekennzeichnet ist und in die Notaufnahme überwiesen werden sollte.7

Etiologie

Sexuelle Aktivität gilt als der häufigste Risikofaktor für eine Nebenhodenentzündung; allerdings können auch Personen, die nicht sexuell aktiv sind, gefährdet sein. Eine anstrengende körperliche Tätigkeit, Fahrrad- oder Motorradfahren oder langes Sitzen erhöhen das Risiko einer Nebenhodenentzündung.1 Bei Männern im Alter von >35 Jahren und bei präpubertären Jungen sind kürzlich durchgeführte Operationen am Harntrakt oder Instrumente sowie anatomische Anomalien (z. B., Prostatahypertrophie) sind häufige Ursachen.1

Epididymitis kann durch ein Virus oder ein Bakterium verursacht werden, wobei eine bakterielle Infektion die häufigere Ätiologie ist.8 Die häufigsten Erreger der Epididymitis sind Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Escherichia coli.4 C. trachomatis und N. gonorrhoeae sind die häufigsten Ursachen für eine Nebenhodenentzündung bei sexuell aktiven Männern im Alter von <35 Jahren.9,10 Enterische Organismen wie E. coli sind häufig die Ursache für eine Nebenhodenentzündung bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie (BPH), Harnwegsinstrumenten oder Operationen oder bei Männern, die insertiven Analsex praktizieren.2,4 Andere, weniger häufige Organismen, die mit Epididymitis in Verbindung gebracht werden, sind Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis und Pseudomonas aeruginosa.1,8

Epididymitis wird auch mit der durch Mycobacterium tuberculosis verursachten granulomatösen Erkrankung in Verbindung gebracht. Es wird jedoch angenommen, dass die Verbreitung dieses Bakteriums über das Blut und nicht über die Harnwege erfolgt.2,4

Obwohl bakterielle Erreger bei der Mehrzahl der Epididymitis-Fälle vorherrschen, sollten nicht-infektiöse Ursachen wie medizinische Verfahren, Tumore, Autoimmunität und Entzündungen nicht übersehen werden.8 Bei Kindern gelten Virusinfektionen (einschließlich Enteroviren und Adenoviren) und die daraus resultierenden postinflammatorischen Reaktionen als wichtige Ursache für Epididymitis.4,11 Darüber hinaus wurde über medikamenteninduzierte Epididymitis bei der Einnahme von Amiodaron berichtet. Höhere Konzentrationen von Amiodaron reichern sich im Nebenhoden an, wodurch Antikörper entstehen, die die Nebenhodenschleimhaut angreifen und eine Entzündung hervorrufen.12,13 Weitere nicht infektiöse Ursachen für eine Nebenhodenentzündung sind Traumata des Nebenhodens und die Behçet-Krankheit, eine Multiorganerkrankung, die eine Entzündung der Blutgefäße hervorruft.4 Einige Fälle von Nebenhodenentzündungen bleiben idiopathischer Natur. TABELLE 1 fasst mögliche Ätiologien zusammen.4,11-13

Diagnose

Patienten mit Symptomen, die auf eine Nebenhodenentzündung hindeuten, sollten sich einer gründlichen körperlichen Untersuchung und Labortests unterziehen, um die Diagnose zu bestätigen und die verursachenden Erreger zu bestimmen. Zu den üblichen Labortests gehören ein großes Blutbild, eine Urinanalyse, eine Urinkultur, eine Harnröhrenkultur und eine Gram-Färbung.2,7 Es sollte eine genaue Sozial- und Krankengeschichte erhoben werden, um die Risikofaktoren des Patienten für bestimmte Erreger zu ermitteln.2 Sexuell aktive Männer < ab 35 Jahren sollten mit dem Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) auf C. trachomatis und N. gonorrhoeae getestet werden. Zusätzliche Tests können für N. gonorrhoeae erforderlich sein, wenn eine Antibiotikaresistenz zu befürchten ist.14 Wenn der Verdacht auf eine Pilz-, Mykobakterien- oder enterische Bakterieninfektion besteht, kann eine Gewebeprobe oder Biopsie für eine Kultur entnommen werden.14 Der Einsatz von Ultraschall bei der Diagnose sollte auf Patienten mit Skrotalschmerzen beschränkt werden, die mit den zuvor besprochenen Methoden nicht diagnostiziert werden können, oder wenn eine Hodentorsion vermutet wird.2

Behandlung

Ziele der Therapie der Nebenhodenentzündung sind die Linderung der Symptome, die Beseitigung der ursächlichen Faktoren und die Vorbeugung von Komplikationen (TABELLE 2).2,4,5,13,15 Da in den meisten Fällen bakterielle Erreger die Ursache sind, ist die Antibiotikatherapie die wichtigste Behandlung der Nebenhodenentzündung. Einige haben die aktuellen Behandlungsrichtlinien wegen ihrer Betonung von Antibiotika kritisiert; eine neuere Studie kam jedoch zu dem Ergebnis, dass eine empirische Antibiotikatherapie bei akuter Epididymitis auf der Grundlage von vor mehreren Jahren veröffentlichten Studien angemessen ist.4,10 Bei Patienten mit nichtbakterieller oder chronischer Epididymitis können Behandlungsstrategien eingesetzt werden, die über eine Antibiotikatherapie hinausgehen. Das Hauptaugenmerk bei der Behandlung dieser Patienten liegt auf der symptomatischen Linderung.3,5

Symptomatische Linderung

Die symptomatische Linderung der Nebenhodenentzündung umfasst den Einsatz nicht-pharmakologischer und ergänzender Therapien. Empfohlen werden Bettruhe, kalte Kompressen, Hochlagerung des Hodensacks, entzündungshemmende Medikamente und Analgetika.1,4,15

Akute Epididymitis

Die Hauptstütze der Behandlung ist eine empirische Antibiotikatherapie (TABELLE 3),2 die auf Patientenmerkmalen wie Alter und sexueller Vorgeschichte sowie den wahrscheinlichsten Erregern beruht.4 Falls vorhanden, können Kulturergebnisse zur Auswahl einer gezielten Antibiotikatherapie herangezogen werden. Nach Angaben der CDC sollte bei einer Epididymitis, die wahrscheinlich durch C. trachomatis oder N. gonorrhoeae verursacht wird, eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet werden, die beide Erreger abdeckt, bevor die Laborergebnisse den vermuteten Erreger bestätigen. Zur Eradikation von N-Gonorrhoeae sollte eine Einzeldosis Ceftriaxon 250 mg IM verabreicht werden, zur Eradikation von C-Trachomatis Doxycyclin 100 mg oral zweimal täglich über 10 Tage.2,16 Alternativ kann eine Einzeldosis Azithromycin 1 g oral Doxycyclin ersetzen, um C-Trachomatis abzudecken.17

Patienten, die mit einem resistenten Stamm von N. gonorrhoeae infiziert sind oder eine schwere Cephalosporinallergie haben, können mit Gentamicin 240 mg IM plus Azithromycin 2 g oral oder Gemifloxacin 320 mg oral plus Azithromycin 2 g oral behandelt werden.18 Wenn enterische Organismen die wahrscheinliche Ursache sind oder wenn der NAAT feststellt, dass die Infektion nicht durch N. gonorrhoeae verursacht wird, sollte ein Fluorchinolon-Antibiotikum verabreicht werden.2 Patienten, bei denen das Risiko einer Infektion durch sexuell übertragbare und enterische Organismen besteht, sollten Ceftriaxon und ein Fluorchinolon erhalten.2

Nichtbakterielle Ursachen

Junge Jungen, die sich mit einer Epididymitis vorstellen, die aus einem entzündlichen Zustand nach einer Infektion resultiert, können zur Linderung der Symptome Analgetika erhalten. Diese Fälle sind in der Regel gutartig und erfordern keine antibiotische Therapie.19 Bei Patienten, die Amiodaron einnehmen und bei denen keine andere Ursache für eine Nebenhodenentzündung gefunden werden kann, sollte Amiodaron abgesetzt oder die Dosis reduziert werden, um die Symptome zu lindern.4,13

Chronische Nebenhodenentzündung

Es gibt keine etablierte Therapie für die Behandlung der chronischen Nebenhodenentzündung. Leichte Fälle können eine konservative Therapie rechtfertigen, die nicht-pharmakologische Maßnahmen zur Minimierung der Symptome und eine abwartende Haltung umfasst.3 Zu den gängigen pharmakologischen Therapien gehören Antibiotika, entzündungshemmende Mittel, Anxiolytika und narkotische Analgetika.5

Wenn pharmakologische und konservative Therapien die chronische Epididymitis eines Patienten nicht lindern, kann als letzter Ausweg eine Epididektomie in Betracht gezogen werden.15 Die Heilungsraten bei chronischer Epididymitis sind niedrig, und die Patienten sollten dies bei der Abwägung der Risiken und des Nutzens der Operation berücksichtigen.20

Nachuntersuchung

Wenn sich die Symptome eines Patienten nicht innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Therapie bessern, sollte er sich zur weiteren Untersuchung an seinen medizinischen Betreuer wenden.2 Die meisten leichten, akuten Fälle von Epididymitis erfordern nach Abschluss der Therapie keine Nachuntersuchung; anhaltende Symptome wie Schwellungen und Druckempfindlichkeit erfordern jedoch eine weitere Untersuchung auf Differentialdiagnosen oder eine Infektion mit ungewöhnlichen Erregern.2,7

Behandlung von Sexualpartnern

Die Sexualpartner des Patienten sollten informiert und auf eine Behandlung hin untersucht werden, wenn der Verdacht besteht oder bestätigt wird, dass die Ursache der Epididymitis N. gonorrhoeae oder C. trachomatis ist und der Sexualkontakt innerhalb von 60 Tagen vor dem Auftreten der Symptome stattgefunden hat.2 Die Behandlung der Sexualpartner ist wichtig, um die Übertragung der Infektion zu verringern und Komplikationen im Zusammenhang mit der Infektion zu verhindern. Werden die Sexualpartner nicht behandelt, hat dies negative Folgen für den Patienten und alle Sexualpartner. Beim Patienten kann es zu einem Wiederauftreten der Infektion und einer Nebenhodenentzündung kommen, und beim Sexualpartner können Komplikationen der Infektion auftreten. Zu den häufigen Komplikationen einer unbehandelten Infektion bei Frauen gehören Beckenentzündungen, Eileiterschwangerschaften, Unfruchtbarkeit und chronische Unterleibsschmerzen.4,21 Eine schwerwiegende Komplikation einer unbehandelten Infektion bei Männern, die Epididymo-Orchitis, kann zu Unfruchtbarkeit führen.21,22

Die vom Patienten selbst durchgeführte Partnertherapie ist die häufigste Form der beschleunigten Partnertherapie. Bei dieser Methode stellt der Arzt dem Patienten ein Rezept für eine Antibiotikabehandlung aus, das er seinem Sexualpartner geben kann.16,23 Die vom Patienten selbst durchgeführte Partnertherapie sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn sie für den Einzelfall geeignet und in dem jeweiligen Land legal ist.16,23

Komplikationen

Komplikationen im Zusammenhang mit einer Nebenhodenentzündung können schwerwiegend sein. Eine akute Nebenhodenentzündung kann in eine chronische Nebenhodenentzündung übergehen, die mit anhaltenden Schmerzen und Unwohlsein einhergeht. Hodenabszesse, das Absterben von Hodengewebe aufgrund mangelnder Durchblutung (Hodeninfarkt) und Unfruchtbarkeit sind ebenfalls mögliche Komplikationen, auch wenn sie eher selten auftreten.24 Die Nebenhodenentzündung kann den Nebenhoden dauerhaft schädigen und zu Unfruchtbarkeit führen.8 Das Epithel des Nebenhodens ist nicht regenerierbar, was unterstreicht, wie wichtig eine wirksame Behandlung der Nebenhodenentzündung ist, um den Entzündungsprozess einzudämmen und Schäden zu vermeiden.8

Schlussfolgerung

Die Nebenhodenentzündung ist eine häufige urogenitale Erkrankung, die männliche Patienten dazu veranlasst, aufgrund von Schmerzen im Hodensack und anderen unangenehmen Symptomen einen Arzt aufzusuchen. Ob akut oder chronisch, eine Epididymitis kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Da bakterielle Infektionen die häufigste Ursache der Nebenhodenentzündung sind, ist eine empirische Antibiotikatherapie die wichtigste Behandlungsmethode. Das Verständnis der Ursachen der Nebenhodenentzündung und geeigneter Behandlungsschemata kann Apotheker in die Lage versetzen, die Ergebnisse für die Patienten zu optimieren und die Häufigkeit schwerer Komplikationen zu verringern.

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis und Orchitis: ein Überblick. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epididymitis. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Chronische Epididymitis: ein praktischer Ansatz zum Verständnis und Management eines schwierigen urologischen Rätsels. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. The patient with chronic epididymitis: characterization of an enigmatic syndrome. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Urinary infections in men. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Immunophysiology and pathology of inflammation in the testis and epididymis. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Sexuell übertragbare Infektionen: Überblick und klinischer Ansatz. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol. 2014 Dec 23.
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymitis bei Säuglingen und Jungen: zugrundeliegende urogenitale Anomalien in der Wirksamkeit von bildgebenden Modalitäten. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodaron-induzierte Epididymitis: ein Fallbericht und Überblick über die Literatur. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Amiodaron-induzierte Epididymitis: ein pathologisch bestätigter Fallbericht und Überblick über die Literatur. Cardiology. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: Empfehlungen 2013 der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. Ein Algorithmus für die Behandlung von chronischen Hodenschmerzen. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update zur Behandlung von Gonorrhoe bei Erwachsenen in den Vereinigten Staaten. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Chlamydial infections. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Akute Epididymitis bei Jungen: Hinweise auf eine postinfektiöse Ätiologie. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Chronische Epididymitis: Ist die Epididektomie eine gültige chirurgische Behandlung? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Chlamydia trachomatis Infektionen: Screening, Diagnose und Management. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Sexuell übertragbare Infektionen: Auswirkungen auf die männliche Fertilität. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Expedited Partner Therapy in the Management of Sexually Transmitted Diseases. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Accessed April 8, 2015.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Acute epididymitis. BJU International. 2001;87: 747-755.