Anxious … and Off Balance

Peggy war eine gesunde 54-Jährige, die sich nie Sorgen um ihr Gleichgewicht machte. Doch das änderte sich vor einem Jahr, als sie eines Morgens den Kopf aus dem Kissen hob und feststellte, dass sich das Zimmer um sie herum drehte. Ganz gleich, in welche Richtung sie ihren Kopf bewegte, sie spürte Schwindelsymptome. Fünf Minuten später hörten sie schließlich auf.

Seitdem hat sie keine derartigen Episoden extremen Schwindels mehr erlebt, aber sie fühlt sich jetzt „daneben“, als würde sie auf einem Boot fahren oder „schweben“, besonders während und nach körperlicher Aktivität. Sie merkt dieses Gefühl, wenn sie aufrecht steht und geht. Insgesamt fühlt sie sich besser, wenn sie still sitzt, aber die Symptome lauern immer noch. Außerdem verschlimmern helles Licht, Lesen, Fernsehen und Arbeiten am Computer ihre Symptome.

Auf der Suche nach Linderung suchte Peggy einen Audiologen auf, der ihr eine Vestibularis-Therapie mit Schwerpunkt auf zentralen Anpassungsübungen (vestibulo-okulare Reflexübungen) empfahl. Sie nahm an mehreren Trainingseinheiten teil und probierte einige Übungen für zu Hause aus – ein Gehprogramm, Übungen zur Blickstabilisierung und Gleichgewichtsübungen im Stehen. Sie konnte die Übungen jedoch nicht tolerieren, da sie ihre Symptome verschlimmerten.

Da sie ihre Arbeit als Marketingmitarbeiterin nicht fortsetzen kann, ist Peggy langfristig arbeitsunfähig und befürchtet, ihren Arbeitsplatz zu verlieren. Sie vermeidet gewohnte Tätigkeiten wie Autofahren, Einkaufen, Computerarbeit und sogar Gartenarbeit und ist sehr besorgt, dass sie einen weiteren Schwindelanfall erleiden könnte. Ihre Schwindelsymptome nehmen allmählich ihr Leben in Beschlag und verursachen Stress für sie und ihre Familie. Ihre bisherige medizinische Untersuchung war unauffällig und hat eine lebensbedrohliche Ursache für ihre Symptome ausgeschlossen, aber sie macht sich Sorgen, dass ihr Schwindel nie verschwinden wird.

Bei der Arbeit mit Patienten wie Peggy ist es unsere Aufgabe als Audiologen, die vergangenen und gegenwärtigen Ursachen der vestibulären Symptome zu verstehen. In Peggys Fall haben ihre aktuellen Symptome möglicherweise nichts mit dem früheren Grund für ihre Schwindelanfälle zu tun, und es könnte eine zugrunde liegende psychogene Ursache vorliegen. Ähnlich wie beim Huhn-Ei-Szenario stellt sich die Frage, was zuerst auftritt: die emotionale Reaktion (Angst, Panik oder Depression) oder der Schwindel? Die Antwort ist, dass beides der Fall sein kann. Daher müssen wir als Audiologen die emotionalen Aspekte von Gleichgewichtsstörungen verstehen und wissen, wie wir diese Aspekte besser erkennen und den Patienten helfen können, damit umzugehen.

Psychiatrische Aspekte von Gleichgewichtsstörungen

Der Gedanke, dass anhaltender Schwindel nichtvestibuläre Ursachen haben könnte, stammt aus den späten 1800er Jahren. Psychiatrische Störungen wie Panik, Angst oder Depression können mit vestibulären Symptomen (Schwindel, Benommenheit, Unruhe) einhergehen. Darüber hinaus berichten Patienten mit diesen psychiatrischen Erkrankungen über eine geringere Lebensqualität, körperliche und funktionelle Beeinträchtigungen und empfundene Behinderungen (siehe Quellen). Zusätzlich zu den berichteten Symptomen und Befürchtungen können Patienten mit psychiatrischen Störungen Veränderungen in ihrer Gleichgewichtskontrolle zeigen, wie z. B. ein verstärktes Schwanken des Körpers (siehe Quellen).

Die Gefahr von Gleichgewichtsstörungen und daraus resultierenden Verletzungen kann Angst auslösen, was wiederum die Gleichgewichtsfunktion beeinträchtigen kann. So können ältere Menschen, die noch nicht gestürzt sind, eine Angst vor Stürzen entwickeln. Diese wahrgenommene Sturzgefahr könnte mit fortgeschrittenem Alter oder eingeschränkter körperlicher Funktion zusammenhängen, aber die emotionale Reaktion (Angst) ist möglicherweise am stärksten für Aktivitätseinschränkungen und Veränderungen des Gleichgewichtssystems verantwortlich.

Die Angst vor Stürzen kann zu geringerer Mobilität, verminderter Lebensqualität, geringerem Muskeltonus und geringerer Muskelkraft, schlechtem Gleichgewicht und erhöhtem Risiko für künftige Stürze führen. Wenn Menschen Angst vor Stürzen haben, ist es nicht ungewöhnlich, dass sie ihre Ganggeschwindigkeit und Schrittlänge verringern und ihre Körperhaltung verändern. Sie stehen vielleicht mit weit gespreizten Füßen, setzen beim Gehen länger mit beiden Füßen auf, lehnen sich nach hinten und wiegen ihren Körper stärker als sonst.

Das wirft die Frage auf: Warum können Gleichgewichtsängste die Gleichgewichtsfunktion beeinträchtigen? Forschungen von Rehabilitationspsychologen der Brunel University London deuten darauf hin, dass die Angst vor dem Fallen die Aufmerksamkeit der Menschen verändern kann, was sich negativ auf ihre motorische Kontrolle auswirken könnte.

Ein anderes Forscherteam unter der Leitung des Psychiaters Jeffrey Staab von der Mayo Clinic beschreibt eine Versteifungsstrategie, die den Bewegungsspielraum bei Aufgaben der Haltungskontrolle verringert. Diese Strategie könnte die Schwankungsmuster des Körpers verändern (Schwanken mit geringerer Amplitude und höherer Frequenz). Menschen, die Angst vor Stürzen haben, schränken möglicherweise auch ihre Kopfbewegungen ein, was die korrekte Auslösung des vestibulo-okularen Reflexes zur Förderung der Blickstabilität einschränken kann (siehe Quellen).

Während wir uns im Alltag bewegen, müssen wir sensorische Informationen aus unserer Umgebung schnell integrieren, und ein Versteifungsverhalten kann unsere Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens einschränken. Kliniker sehen dieses Muster sogar bei Menschen ohne Gleichgewichtsprobleme, wenn sie über einen schmalen Balken gehen, der sich über dem Boden befindet. Ihr Gang wird langsamer und ihre Schritte werden kürzer, und dieses Gangbild verschlechtert sich noch mehr, wenn zum Gehen noch weitere Aufgaben hinzukommen (z. B. Sprechen beim Gehen). Sie neigen dazu, kompensatorische Strategien zu entwickeln, um ihre aufrechte Haltung beizubehalten und einen Sturz zu verhindern, aber diese Strategien sind nicht angemessen.

Solche das Gleichgewicht beeinträchtigenden Verhaltensweisen beschränken sich nicht auf Veränderungen des Gangbildes und der Haltungskontrolle, sondern können sich auch auf visuelle Verhaltensweisen erstrecken. Ein Erwachsener, der Angst vor einem Sturz hat, kann sich beispielsweise auf ein Hindernis fixieren, über das er hinweg oder um das er herum navigieren muss. Sie nutzen diese Kompensationsstrategie, um eine genaue und sichere Annäherung an das Hindernis zu gewährleisten, blicken aber möglicherweise vor dem Schritt vom Hindernis weg. Dies kann dazu führen, dass sie das Hindernis übersehen, anstatt es zu überqueren.

Außerdem konzentrieren sich diese Personen, wenn sie sich mehreren Hindernissen nähern, möglicherweise nicht auf das, was vor ihnen liegt, sondern nur auf das, was sich direkt vor ihnen befindet, wodurch ihre Fähigkeit, eine räumliche Karte zu erstellen, verringert wird (siehe Quellen). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass erhöhte Furcht und Angst zu einer Versteifung der Bewegungen und einer veränderten Haltungskontrolle, Gangart, Kopfbewegungen und visuellen Suchstrategien führen können. All dies kann das Gleichgewicht beeinträchtigen.

Schwindelgeplagt

Wie bei Stürzen können Angst und/oder Depression zu Schwindelproblemen beitragen oder umgekehrt. Bis zu 50 Prozent der Patienten mit Gleichgewichtsstörungen können Angstzustände, Depressionen oder Panikstörungen entwickeln (siehe diesen Artikel in Current Opinion in Neurology). Ängste und Depressionen können auch die Wiederherstellung der Gleichgewichtsfunktion beeinträchtigen und zu anhaltenden Symptomen führen.

In einem Artikel, der dieses Jahr in Frontiers in Neurology veröffentlicht wurde, fanden Forscher des Shengjing-Krankenhauses der Medizinischen Universität China beispielsweise heraus, dass Patienten mit Ängsten und/oder Depressionen und gutartigem paroxysmalem Lagerungsschwindel (BPPV) geringere Erstbehandlungsraten aufwiesen als Vergleichspatienten ohne psychologische Begleiterkrankungen.

Bei einigen Patienten kann die überwältigende Sorge, einen weiteren Schwindelanfall zu erleiden, dazu führen, dass sie sich von öffentlichen Plätzen fernhalten oder sogar vermeiden, ihr Haus zu verlassen (Agoraphobie), wie bei Peggy, der Patientin im ersten Beispiel. Wie Peggy können diese Patienten auch unter Haltungsinstabilität und erhöhter Empfindlichkeit gegenüber visuellen Reizen leiden. Persönlichkeitsmerkmale wie Neurotizismus und Introvertiertheit machen eine Person nach einem vestibulären Insult nur noch anfälliger für solche Symptome (siehe Quellen).

Forschungen der Seoul National University deuten darauf hin, dass Menschen mit starken Ängsten stärker auf visuelle als auf vestibuläre Reize reagieren können. Infolgedessen sind sie möglicherweise stärker von visuellen Hinweisen abhängig (sie verlassen sich zu sehr auf das Sehen, um das Gleichgewicht zu halten), was eine Fehlanpassung und eine Ursache für anhaltende vestibuläre Symptome sein könnte, wie z. B. visuell provozierte Symptome.

Damit kommen wir zur Diagnose und zu dem, was wir als angstbedingten Schwindel mit Huhn oder Ei bezeichnen. Für dieses Phänomen gibt es eine ganze Reihe von Bezeichnungen, darunter phobischer posturaler Schwindel, Raum-Bewegungs-Unbehagen, visueller Schwindel, chronischer subjektiver Schwindel und der neu eingeführte persistierende postural-perzeptive Schwindel (PPPD, siehe Seitenleiste unten). In Peggys Fall erfüllte ihr chronischer Schwindel die diagnostischen Kriterien für PPPD, und ihre Behandlung begann damit, sie über die Erkrankung und die Gründe für ihre Schwindelsymptome aufzuklären.

Wege zur Besserung

Ob im Zusammenhang mit Schwindel oder Stürzen, Angst kann bei Gleichgewichtsstörungen eindeutig eine Rolle spielen. Aber was können wir als Ärzte tun, um diese Begleiterscheinungen besser zu beurteilen, anzugehen und zu behandeln? Wir müssen sowohl die körperlichen als auch die emotionalen Aspekte des Zustands des Patienten berücksichtigen.

Wenn wir einen Patienten zum ersten Mal sehen, müssen wir mit der klinischen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und der Integration von vestibulären und anderen Laborergebnissen beginnen. In dem 2016 erschienenen Buch „Balance Function Assessment and Management“ (Seite 741) schlägt Jeffrey Staab von der Mayo Clinic vor, diese drei Fragen zu stellen:

• Hat der Patient eine aktive neurotologische Erkrankung (neurologische Störung des Ohrs)?

• Erklärt die neurotologische Erkrankung alle Symptome des Patienten?

• Hat der Patient Verhaltenssymptome, die auf eine psychiatrische Morbidität hinweisen?

Diese Fragen, so Staab, helfen uns, frühere von aktuellen Symptomen zu unterscheiden und etwaige Komorbiditäten zu erkennen – einschließlich Verhaltenssymptomen wie Aktivitätsvermeidung oder -einschränkung. Eine Reihe von Screening-Instrumenten kann ebenfalls helfen, psychiatrische Komorbiditäten zu erkennen. Dazu gehören der Patient Health Questionnaire (PHQ-9), Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) und die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Achten Sie auch auf Aktivitätseinschränkungen und Vermeidungsverhalten mit dem Dizziness Handicap Inventory (DHI) oder der Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC).

Ein einfaches Gespräch mit dem Patienten über Vermeidungsverhalten, Ängste und Veränderungen bei Aktivitäten kann viel bringen. Dieses Gespräch stärkt nicht nur Ihre Argumente für zusätzliche Behandlungsmöglichkeiten, sondern hilft dem Patienten auch, besser zu verstehen, wie sich diese Bedenken auf sein Gleichgewicht auswirken können.

Die Aufklärung des Patienten ist in der Tat ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung emotionaler Aspekte von Gleichgewichtsstörungen (siehe Quellen) – etwas, das Peggys Audiologe wusste. Als Peggy erzählte, wie sehr ihr Schwindel ihre Aktivitäten einschränkte, erklärte der Audiologe ihr genau, wie ihre PPPD eine Rolle spielen kann.

Andere Behandlungsmöglichkeiten sind die Überweisung an einen Psychiater zur medizinischen Behandlung und/oder die Überweisung an eine psychiatrische Fachkraft zur Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie), die kurz- und langfristig vielversprechende Ergebnisse zeigt (siehe Quellen). Um die Ängste und/oder Depressionen des Patienten in den Griff zu bekommen, kann ein Psychiater selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI, siehe Quellen) verschreiben sowie die Medikamente des Patienten richtig koordinieren und von problematischen Medikamenten absetzen.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die Vestibular- und Gleichgewichts-Rehabilitationstherapie, die von einem geschulten Vestibular-Therapeuten durchgeführt wird und bei der sanfte Gewöhnungsübungen die visuell ausgelösten Symptome bekämpfen. Diese Behandlung kann eine wiederholte Exposition gegenüber visuellen Reizen beinhalten. Ein wirksamer Behandlungsplan für diese Patienten reduziert die Symptome, trainiert die Patienten, Gleichgewichtsstrategien anzuwenden, und hilft ihnen, Vermeidungsverhalten zu überwinden. Bei Peggy half diese Strategie, das Vertrauen in das Gleichgewicht wiederzuerlangen und ihre Schwindelsymptome zu verringern.

Peggys Fall zeigt, wie wichtig es ist, dass sich ein Arzt die Zeit nimmt, die Ängste und Sorgen eines Patienten in Bezug auf das Gleichgewicht zu verstehen. Das Erkennen und Behandeln dieser Symptome kann letztlich die Gleichgewichtsergebnisse des Patienten verbessern. Eines der wichtigsten Instrumente, die dem Arzt zur Verfügung stehen, ist ein einfühlsames Gespräch mit dem Patienten über Vermeidungsverhalten. Die Frage nach der wahren Ursache ihrer Symptome kann der Schlüssel zur Überwindung dieser Symptome sein.

Author Notes