Behandlung von Schlaflosigkeit bei Angststörungen

Wie spezifisch Schlaflosigkeit mit Angststörungen zusammenhängt und diese möglicherweise beeinflusst, zeigt die Tatsache, dass Schlaflosigkeit eines der Definitionskriterien für eine Reihe von DSM-IV-TR-Angststörungen ist. So sind beispielsweise Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen ein Kriterium für PTBS, akute Belastungsstörung und generalisierte Angststörung (GAD).

Die Beziehung zwischen Schlaflosigkeit und Angststörungen wird auch durch eine komorbide Major Depression beeinflusst. Der Schweregrad der Schlaflosigkeit ist erhöht, wenn eine Angststörung mit einer schweren depressiven Störung (MDD) komorbid ist.1 Dies ist von großer Bedeutung, da 58 % der MDD-Patienten eine lebenslange Angststörung haben.2

Das Vorhandensein von Schlaflosigkeit wirkt sich nachteilig auf das Funktionieren am Tag aus und hat negative Auswirkungen auf die Lebensqualität, einschließlich sozialer und beruflicher Beziehungen.3 Außerdem gibt es eindeutige Hinweise darauf, dass das Vorhandensein von Schlaflosigkeit bei Angststörungen mit einer erhöhten Morbidität verbunden ist. Bei Patienten mit PTBS wird Schlaflosigkeit beispielsweise mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von suizidalem Verhalten, Depressionen und Substanzmissbrauch sowie mit dem Nichtansprechen auf eine Behandlung in Verbindung gebracht.4-6 Darüber hinaus erhöht Schlaflosigkeit als Frühsymptom bei traumatisierten Patienten das Risiko für die Entwicklung einer PTBS ein Jahr später.7

Frühzeitige Beurteilung

Es ist wichtig, bei der Beurteilung von Patienten mit Angststörungen frühzeitig auf Schlaflosigkeit zu achten und diese komplizierende Komorbidität aggressiv zu behandeln. Schlaflosigkeit ist ein unerkanntes und unzureichend behandeltes Problem. Die Patienten berichten ihrem Arzt nur selten spontan von ihren Schlaflosigkeitssymptomen. Erschwerend für die Erkennung von Schlaflosigkeit kommt hinzu, dass Ärzte ihre Patienten nur selten nach Schlaflosigkeit fragen.3,8,9 Daher ist eine sorgfältig erhobene Anamnese ein wichtiger erster Schritt bei der Beurteilung von Schlaflosigkeit.

Selbsteinschätzende Schlaffragebögen und direkte klinische Interviews werden verwendet, um eine Anamnese möglicher Schlafstörungen (z. B. Schlaflosigkeit) zu erheben. Eine Reihe von gut validierten Schlaffragebögen sind weit verbreitet. Der am weitesten verbreitete und validierte Fragebogen ist der 19 Fragen umfassende Pittsburg Sleep Quality Index. Die Fragen beziehen sich auf die Schlafqualität, Schlafprobleme, Schlafmedikamente usw. im letzten Monat.10 Ein weiterer weit verbreiteter Fragebogen ist der Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). Der LSEQ besteht aus 10 Fragen zur Selbsteinschätzung, die sich auf den Schlaf und abweichendes Schlafverhalten beziehen.11

Neben Fragebögen zur Selbsteinschätzung, die auf die Erinnerung an Schlafstörungen angewiesen sind, kann ein Schlafprotokoll oder ein Tagebuch fragwürdige Schlafstörungen prospektiv bestätigen. Die Verwendung eines Schlaftagebuchs ermöglicht eine Analyse der täglichen Schlafmuster, wie z. B. die Zeit, zu der der Patient zu Bett gegangen ist, die Schlaflatenz und das nächtliche Erwachen.8,9 Das Tagebuch wird vom Patienten kurz nach dem Aufwachen am Morgen ausgefüllt (siehe Morin9(p38) für ein Beispiel für ein Schlaftagebuch). Wenn es möglich ist, wird eine Beobachtung von bis zu zwei Wochen dringend empfohlen, da so Schlafanomalien erkannt werden können, die von Tag zu Tag stark schwanken können und bei einer längeren Beobachtung eher entdeckt würden.12,13

Wenn der Verdacht auf Schlaflosigkeit besteht, ist die Befragung des Ehepartners, eines Lebenspartners oder einer Pflegeperson hilfreich. Einige Patienten, die glauben, unter Schlaflosigkeitssymptomen zu leiden, scheinen eine „falsche Wahrnehmung des Schlafzustands“ zu haben, bei der ihre Partner eindeutig angeben, dass ihr Schlaf normal ist.14 Diese „anderen“ können auch über Probleme berichten, die dem Patienten wahrscheinlich nicht auffallen:

– Apnoeanfälle oder übermäßiges Schnarchen wie bei obstruktiver Apnoe

– Übermäßige Körperbewegungen wie bei der periodischen Beinbewegungsstörung und dem Restless-Legs-Syndrom

– Verschiedene schlaf-

– Schlafwandeln

Eine Überweisung an einen Schlafspezialisten und eine Schlafpolysomnographie wird empfohlen, wenn pharmakologische oder nicht-pharmakologische Optionen nicht greifen. Eine Überweisung ist auch bei Patienten mit Schlaflosigkeit angezeigt, bei denen der Verdacht auf eine spezifische Schlafstörung wie obstruktive Schlafapnoe, periodische Bewegungen der Gliedmaßen, Narkolepsie oder RBD besteht.12,15 Selbst wenn ein Besuch in einem Schlaflabor vorgeschlagen wird, sind die Kosten für eine Übernachtung oft unerschwinglich – mehr als 1000 Dollar pro Nacht; in der Regel sind zwei Nächte erforderlich, wobei die erste eine Anpassungsnacht für den Patienten ist. Die Versicherung übernimmt diese Kosten häufig nicht.16 Wenn festgestellt wird, dass der Patient an Schlafapnoe, einer Schlafbewegungsstörung, RBD oder einer Reihe anderer Schlafstörungen leidet, können spezifische nichthypnotische Behandlungen erforderlich sein (z. B. ist kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck bei Schlafapnoe die Behandlung der Wahl).

Bevor mit der Behandlung von mit Angststörungen verbundenen Schlaflosigkeitssymptomen begonnen wird, müssen alle gleichzeitigen medizinischen Erkrankungen, Medikamentenbehandlungen oder Drogenkonsum ausgeschlossen werden, die Schlaflosigkeit auslösen oder verschlimmern könnten. Viele medizinische Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz), Lungenerkrankungen (z. B. Emphysem), Endokrinopathien (z. B. Schilddrüsenerkrankungen), Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. saurer Reflux) und neurologische Erkrankungen (z. B. Schmerzsyndrome) werden mit Schlaflosigkeit in Verbindung gebracht.12

Die Einnahme von Medikamenten zur Behandlung medizinischer und psychiatrischer Erkrankungen, die mit Schlaflosigkeit in Verbindung gebracht werden können, sowie der Konsum von Koffein oder Alkohol werden sorgfältig geprüft. Selbst geringe Mengen von Letzterem wurden mit vermehrtem nächtlichem Erwachen in Verbindung gebracht.

Bei Patienten mit Angststörungen sollte man sehr misstrauisch sein, wenn sie Alkohol oder Drogen konsumieren oder missbrauchen, da diese häufig komorbid sind.4 Verschiedene Medikamente werden mit Schlaflosigkeit in Verbindung gebracht, darunter Psychostimulanzien (z. B. Ephedrin in Erkältungsmitteln, Amphetamine bei ADHS), Bronchodilatatoren (z. B. Theophyllin, Albuterol), Schmerzmittel (z. B. Oxycodon) und Antidepressiva (z. B. SSRIs).12 Die letztgenannte Kategorie ist besonders wichtig, da viele Antidepressiva von der FDA zugelassen sind und zur Behandlung von Angststörungen verschrieben werden.

Bevor eine signifikante Intervention bei Schlaflosigkeit erfolgt, sollte eine sorgfältige Bewertung der Verhaltensweisen vorgenommen werden, die zur Schlaflosigkeit beitragen könnten. Nickerchen am Tag, späte nächtliche Snacks oder Mahlzeiten, Fernsehen im Bett, nächtlicher Sport oder übermäßiges Licht oder laute Geräusche im Schlafzimmer sollten ermittelt und geändert werden. Die Beseitigung dieser Verhaltensweisen kann zu einer deutlichen Verbesserung des Schlafs führen. Ein 13 Punkte umfassender Fragebogen zur Selbsteinschätzung von Mastin und Kollegen17 kann dabei helfen, Informationen zur Schlafhygiene zu erhalten.

Pharmakologische Optionen

Die Behandlung von Schlaflosigkeit bei Patienten mit Angststörungen ist größtenteils dieselbe wie die Behandlung von Schlaflosigkeit an sich: pharmakologisch, nicht-pharmakologisch oder eine Kombination aus beidem.

Die primäre Behandlung von Schlaflosigkeit ist pharmakologisch, da die Wirkung schnell einsetzt (z. B. sind Hypnotika in der Regel innerhalb von Tagen bis zu einer Woche nach ihrer Einnahme wirksam). Die gebräuchlichste nicht-pharmakologische Therapie, die kognitive Verhaltenstherapie für Schlaflosigkeit (CBT-I), dauert wesentlich länger.3,8,12 Derzeit hat die FDA 11 Medikamente für die Behandlung von Schlaflosigkeit zugelassen:

– Nicht-Benzodiazepine: Eszopiclon, Zolpidem, Zolpidem ER und Zaleplon

– Benzodiazepine: Estazolam, Flurazepam, Quazepam, Temazepam und Triazolam

– Ein trizyklisches Antidepressivum: Sinequan in niedriger Dosierung

– Ein Melatonin-Agonist: Ramelteon

In den letzten Jahren sind die Nicht-Benzodiazepine zu den am meisten empfohlenen der zugelassenen Hypnotika geworden. (Non-Benzodiazepine sind nicht nur wirksam bei der Behandlung von Schlaflosigkeit (gleichwertig mit Benzodiazepinen), sondern es besteht auch die Auffassung, dass sie sicherer sind als Benzodiazepine.3,12

Beide, Non-Benzodiazepine und Benzodiazepine, sind mit unerwünschten Wirkungen verbunden, die Müdigkeit, Schwindel, Ataxie und die Entwicklung von Abhängigkeit und Toleranz bei Langzeitanwendung umfassen. Obwohl es nur wenige direkte Studien zum Vergleich dieser Hypnotika-Klassen gibt, unterstützt eine aktuelle Meta-Analyse das Ergebnis, dass die Nicht-Benzodiazepine weniger unerwünschte Wirkungen haben.18 Die Nicht-Benzodiazepine haben typischerweise eine kürzere Halbwertszeit und sind selektiver am γ-Aminobuttersäure-Rezeptor, Faktoren, die teilweise für eine geringere Restsedierung am Tag und andere unerwünschte Wirkungen verantwortlich sind.

Bei der Behandlung von Angststörungen mit komorbider Schlaflosigkeit sollte letztere gleichzeitig mit, aber unabhängig von der Angststörung an sich behandelt werden. Die Vorstellung, dass man abwarten sollte, ob die Schlaflosigkeit allein durch die Behandlung der Angststörung verschwindet, ist nicht mehr gültig. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass die Schlaflosigkeit ohne eine gezielte Behandlung der Schlaflosigkeit häufig fortbesteht.3,19

Wenn man bei der Behandlung von Angstzuständen ein Hypnotikum zu einem Antidepressivum hinzufügt, muss das Verhältnis zwischen Risiko und Nutzen berücksichtigt werden. Pollack und Kollegen20 untersuchten eine große Gruppe von Patienten mit GAD in Kombination mit Schlaflosigkeit (N = 595). Die Patienten erhielten entweder 10 mg Escitalopram in Kombination mit 3 mg Eszopiclon oder Escitalopram mit Placebo. Bei den Patienten in der Gruppe mit dem aktiven Hypnotikum war bereits in der ersten Woche eine deutliche Besserung ihrer Schlaflosigkeit zu verzeichnen. Die Medikamentenkombination wurde gut vertragen, ohne dass es zu einer signifikanten Zunahme der unerwünschten Wirkungen kam.

Überraschenderweise verbesserten sich die Angstwerte der Patienten, die das Hypnotikum erhielten, ab der vierten Woche signifikant, selbst wenn man die Schlaflosigkeitssymptome aus der Angstbewertung herausnahm. Die Zeit bis zum Einsetzen der angstlösenden Wirkung wurde ebenfalls verkürzt. Darüber hinaus führte die Kombinationsbehandlung zu einer etwas besseren Symptomreaktion und Remissionsrate für die Angststörung.

Ähnliche Ergebnisse wurden in einer 12-wöchigen offenen Studie (N = 27) von Gross und Kollegen berichtet.21 Die Forscher untersuchten Ramelteon (8 mg/d), einen Melatonin-Agonisten, bei Patienten, die an GAD mit Schlaflosigkeit litten und deren Zustand teilweise auf einen SSRI oder einen Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer ansprach. Das Hypnotikum wurde gut vertragen, war bei Schlaflosigkeit wirksam und schien die Behandlung von GAD zu erleichtern.

Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie von Fava und Kollegen22 untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Zolpidem mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (12,5 mg/d) im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit komorbider GAD und Schlaflosigkeit, die mit Escitalopram (10 mg/d) behandelt wurden. Die Schlafwerte verbesserten sich bis zum Ende der ersten Woche signifikant, und es gab keine zusätzliche Belastung durch unerwünschte Wirkungen. Zolpidem zeigte keine positive anxiolytische Wirkung.

Nahezu 50 % der Patienten mit Schlaflosigkeit leiden auch drei Jahre nach der Erstdiagnose noch an Schlaflosigkeit, und viele Patienten benötigen Monate bis Jahre der Behandlung. Es wurde festgestellt, dass Nicht-Benzodiazepine zur Behandlung der primären Schlaflosigkeit weiterhin wirksam und gut verträglich sind, wobei es bei Absetzen der Behandlung nach 12 Monaten keine Anzeichen für Missbrauch oder Entzugssymptome gab.23,24 Auch Ramelteon erwies sich in einer 24-wöchigen offenen Studie als wirksam, ohne dass es zu signifikanten Missbrauchs- oder Toleranzproblemen kam.25 Die Literatur zum längeren Einsatz von Hypnotika ist spärlich.

Angststörungen sind häufig mit Alkohol- oder Drogenkonsumstörungen verbunden.4,26 Ziehen Sie Ramelteon oder niedrig dosiertes Sinequan in Betracht, um potenzielle Missbrauchs- und Suchtprobleme zu vermeiden. Nicht-Benzodiazepine sind den Benzodiazepinen vorzuziehen; es gibt Hinweise darauf, dass erstere ein geringeres Missbrauchspotenzial und ein besseres Nebenwirkungsprofil aufweisen.

Bei einigen Patienten mit Schlaflosigkeit sind Benzodiazepine eindeutig notwendig. Die anderen Hypnotika sind bei einigen Patienten möglicherweise nicht so wirksam, und die anxiolytischen Eigenschaften der Benzodiazepine können hilfreich sein.

Wenn Hypnotika eingesetzt werden (insbesondere Benzodiazepine und Nicht-Benzodiazepine), sollte ihr Einsatz neu bewertet werden – alle 3 bis 4 Wochen.3,12 Viele Patienten mit Schlaflosigkeit haben keine nächtlichen Schlafstörungen. Daher hilft der Einsatz von Hypnotika bei Bedarf oder einige Male pro Woche, die Menge und die Belastung durch Medikamente zu reduzieren.27

Trazodon und Mirtazapin werden ebenfalls häufig bei Schlaflosigkeit eingesetzt, ebenso wie atypische Antipsychotika und pflanzliche Präparate. Leider sind diese Wirkstoffe bei Schlaflosigkeit nicht gründlich untersucht worden, so dass ihre Wirksamkeit und Sicherheit unklar bleiben.3

Nicht-pharmakologische Interventionen

CBT-I ist eine wichtige, weithin anerkannte, multimodale Behandlung für Schlaflosigkeit und der am besten untersuchte nicht-pharmakologische Ansatz für diese Störung. Es handelt sich um eine manualisierte Behandlung, die sich auf verschiedene Komponenten der CBT konzentriert (d. h. kognitive Umstrukturierung und psychologische Interventionen wie gute Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafeinschränkung und Entspannungstherapie). Diese Methoden befassen sich mit negativen und verzerrten Kognitionen und Verhaltensweisen, die Schlaflosigkeit auslösen und aufrechterhalten.9,28 Die Behandlungsdauer ist relativ kurz. Sie wird über 5 Stunden verteilt über 4 bis 6 Wochen durchgeführt und kann anschließend als Erhaltungstherapie in monatlichen Sitzungen eingesetzt werden. Es gibt etwa 12 gut konzipierte CBT-I-Studien, die eindeutig gezeigt haben, dass es sich um eine hochwirksame Intervention zur Behandlung von Schlaflosigkeit über einen Zeitraum von einem Jahr oder länger handelt.29,30

Studien, die CBT-I mit einer Pharmakotherapie verglichen haben, ergaben eine gleichwertige Wirksamkeit.31 Dies hat den NIH-Konsens und das State of the Science Statement zu der Schlussfolgerung veranlasst, dass CBT-I „für die kurzfristige Behandlung von chronischer Schlaflosigkeit ebenso wirksam ist wie verschreibungspflichtige Medikamente. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die positiven Wirkungen der CBT im Gegensatz zu denen von Medikamenten weit über das Ende der aktiven Behandlung hinaus anhalten können. „3 Im Gegensatz zu Hypnotika können die erlernten CBT-I-Fähigkeiten auch nach Beendigung der aktiven Behandlung fortbestehen.9 Darüber hinaus ziehen manche Patienten die CBT-I den Hypnotika vor, weil diese möglicherweise unerwünschte Wirkungen haben oder weil sie Bedenken wegen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder der Einnahme eines Medikaments während der Schwangerschaft haben.9

Im Allgemeinen wird die CBT-I nicht ausreichend genutzt – nur etwa 1 % der Patienten mit chronischer Schlaflosigkeit erhalten diese Therapie.32 Um die Verfügbarkeit der CBT zu erhöhen, kann sie über Selbsthilfestrategien (z. B. Lehrbücher und -materialien) und in Gruppenformaten verabreicht werden. Darüber hinaus hat sich die Nutzung des Internets für die Durchführung der CBT als wirksam erwiesen. Dennoch bevorzugen die Patienten häufig den persönlichen Kontakt.33

Neben der CBT-I sind eine Reihe anderer nichtpharmakologischer Therapien wie helles Licht, körperliche Bewegung, Akupunktur, Tai Chi und Yoga zur Behandlung von Schlaflosigkeit eingesetzt worden. Leider waren die Ergebnisse uneinheitlich.32,34

Kombinationstherapie

Ist eine Kombination aus Pharmakotherapie und nicht-pharmakologischer Therapie bei der Behandlung von Angststörungen mit Schlaflosigkeit wirksamer als eine von beiden allein? Die Kombinationstherapie ist in Studien zu dieser speziellen Patientengruppe nicht untersucht worden. Darüber hinaus wurde die Frage auch bei der Behandlung von Schlaflosigkeit an sich nur wenig untersucht. Die Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine Kombination von Therapien nur mäßige Unterschiede in den Ergebnissen bewirkt. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Studie erzielt, in der CBT mit CBT plus Zolpidem verglichen wurde. Die 6-wöchige Akutstudie zeigte eine Ansprechrate von 60 % und eine Remissionsrate von 40 %; die Gruppe mit der Kombinationsbehandlung hatte eine signifikante Verlängerung der Schlafdauer um 15 Minuten, aber die Forscher stellen die klinische Bedeutung dieses isolierten Ergebnisses in Frage.29

Zusammenfassung

Angststörungen mit komorbider Schlaflosigkeit sind weit verbreitet und haben potenziell negative Folgen. Daher sollte die Schlaflosigkeit anhand von Selbsteinschätzungsskalen und sorgfältigen klinischen Gesprächen ermittelt werden. Gegebenenfalls sollten die Patienten zur Polysomnographie überwiesen werden.

Insomnie sollte aggressiv mit Pharmakotherapie, nichtpharmakologischer Therapie (insbesondere CBT-I) oder einer Kombination behandelt werden. Einige der hypnotischen Behandlungen scheinen tatsächlich eine erfolgreiche Therapie der Angststörung zu erleichtern.

Benzodiazepine und Non-Benzodiazepine haben eine Reihe von unerwünschten Wirkungen und können zu Missbrauch und Abhängigkeit führen. Patienten mit einer Angststörung können besonders anfällig sein, vor allem solche mit einer Vorgeschichte von Alkohol- und Drogenmissbrauch. Die Behandlung mit Benzodiazepin- und Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika muss monatlich neu bewertet werden. Alternativ sollten Ramelteon, niedrig dosiertes Sinequan und CBT-I in Betracht gezogen werden, da sie nur minimale unerwünschte Wirkungen haben und kein Risiko des Missbrauchs bergen.

Eine erfolgreiche Behandlung der Schlaflosigkeit ist ein wichtiges Ziel bei Patienten mit Angststörungen. Sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Interventionen haben Ansprechraten von etwa 60 %.

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