Chronische Herzinsuffizienz, kongestive Herzinsuffizienz, Systolische Herzinsuffizienz

Chronische Herzinsuffizienz

Synonyme

Kongestive Herzinsuffizienz

Systolische Herzinsuffizienz

Verwandte Erkrankungen

Kardiomyopathie

Akute dekompensierte Herzinsuffizienz

Beschreibung des Problems

Chronische Herzinsuffizienz ist weit verbreitet. Allein in den Vereinigten Staaten tragen über 5 Millionen Menschen diese Diagnose, und jedes Jahr werden über 600.000 Patienten neu diagnostiziert. Gleichzeitig ist die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit diesem Krankheitsprozess erschütternd – über 1 Million Krankenhausaufenthalte pro Jahr, fast 300.000 Todesfälle pro Jahr und die größten Medicare-Ausgaben.

Die chronische Herzinsuffizienz kann durch eine Reihe von klinischen Zuständen verursacht werden – am häufigsten ist sie die Folge einer koronaren Herzkrankheit. Es gibt jedoch auch eine Reihe von nicht-ischämischen Ursachen, darunter Myokarditis, Bluthochdruck, Herzklappenfehler, genetische Kardiomyopathien, Medikamente und Toxine sowie Bindegewebserkrankungen, um nur einige zu nennen. Bei fast der Hälfte aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz liegt eine idiopathische Kardiomyopathie vor, bei der keine gemeinsame Ursache gefunden werden kann.

Die chronische Herzinsuffizienz kann sich bei den Patienten auf unterschiedliche Weise äußern. Einige Patienten sind völlig symptomfrei und haben nur Anzeichen einer strukturellen Herzerkrankung, die durch eine Screening-Untersuchung (z. B. Echokardiographie) festgestellt wird. Bei einigen Patienten treten leichte Symptome auf, die sich unter Bedingungen mit erhöhter Myokardbelastung verschlimmern; zu den Symptomen gehören Dyspnoe bei Anstrengung, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, periphere Ödeme und Müdigkeit. Andere Patienten präsentieren sich in einem akut dekompensierten Zustand, mit oder ohne hämodynamische Stabilität, aufgrund einer Volumenüberlastung und/oder eines niedrigen Herzzeitvolumens.

Schlüsselpunkte für die Behandlung

Bei den meisten Patienten hilft eine systematische Untersuchung mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und einer Reihe von Zusatzuntersuchungen, die Ätiologie ihrer chronischen Herzinsuffizienz zu erkennen. Wenn eine koronare Herzkrankheit als Ursache in Betracht gezogen wird, sollte der Wert von Revaskularisierungsverfahren für die Behandlung sorgfältig geprüft werden.

Weitere wichtige Bestandteile des Managements sind der Einsatz einer Diuretikatherapie zur Erreichung und Aufrechterhaltung einer Euvolämie, die Anwendung neurohormonaler (ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Aldosteron-Antagonisten) und sympathikusantagonistischer Therapien (Betablocker) zur Förderung der myokardialen Erholung und zur Umkehrung des Remodelings, kardiale Resynchronisation bei Patienten mit elektrischer ventrikulärer Dyssynchronie (verbreiterter QRS) und Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) bei Patienten mit stark verminderter Ejektionsfraktion und dem Risiko eines plötzlichen Herztodes.

Notfallmanagement

Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz ist selten ein Notfall, es sei denn, der Patient hat eine akute Dekompensation erlitten. Die Therapieziele bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz konzentrieren sich auf die Gabe von neurohormonellen Antagonisten (z.B. Betablocker, ACE-Hemmer/Angiotensinrezeptorblocker, Aldosteronantagonisten) zur Verbesserung der Herzfunktion, eine diuretische Therapie zur Sicherstellung der Euvolämie, ICDs bei Patienten mit hohem Risiko für den plötzlichen Herztod, eine kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Dyssynchronie sowie pharmakologische (z.B., Inotrope) oder mechanische (z. B. ventrikuläres Hilfsgerät) Kreislaufunterstützung für Patienten mit Kardiomyopathie im Endstadium. Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz sollte auch eine Herztransplantation in Betracht gezogen werden.

Diagnose

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz werden am häufigsten mit einer transthorakalen Echokardiographie untersucht – diese bestätigt das Vorliegen einer systolischen Dysfunktion, ermöglicht die Bestimmung der Auswurffraktion und hilft, Anzeichen für andere strukturelle Herzerkrankungen auszuschließen (z. B. Klappenstenose oder -regurgitation, Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt, angeborene Anomalien usw.). Wenn eine Ätiologie nicht festgestellt werden kann und insbesondere, wenn eine ischämische Erkrankung in Frage kommt, sollte eine Herzkatheteruntersuchung (oder eine andere diagnostische Methode) in Betracht gezogen werden, um die Anatomie der Koronararterien zu bestimmen und das Vorhandensein einer obstruktiven Koronararterienerkrankung zu untersuchen.

Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung ist unerlässlich, um festzustellen, wie kompensiert ein Patient aus Sicht der Herzinsuffizienz ist, und sollte auch wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Kardiomyopathie eines Patienten liefern.

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen sollten die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die diagnostischen Bildgebungsstudien ergänzen. Anomalien der Serumelektrolyte, Marker für die Nierenfunktion und Leberfunktionstests können helfen, Patienten zu identifizieren, die dekompensiert sind und eine optimalere pharmakologische Therapie benötigen, einschließlich einer verstärkten Diurese.

Differenzialdiagnose

Eine Reihe von Krankheiten kann eine Herzinsuffizienz vortäuschen. Einige Patienten, die sich mit Dyspnoe, Orthopnoe, peripheren Ödemen und anderen häufigen Symptomen einer Herzinsuffizienz vorstellen, deren Auswurffraktion in der Bildgebung jedoch normal ist, können in Wirklichkeit eine diastolische Herzinsuffizienz (d. h. eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion) haben. Andere kardiopulmonale Erkrankungen, die sich ähnlich darstellen können, sind chronische thromboembolische Erkrankungen, chronische Angina/Koronararterienerkrankung, pulmonale Hypertonie und andere chronische Lungenerkrankungen (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung).

Bestätigende Tests

Die transthorakale Echokardiographie kann helfen, Patienten mit verminderter kontraktiler Funktion zu identifizieren. Ein proBNP oder BNP kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz erhöht sein, insbesondere wenn sie akut dekompensiert sind. Bei gut kompensierter und euvolemischer Herzinsuffizienz ist das BNP oder proBNP möglicherweise nicht erhöht. Darüber hinaus sind die proBNP- und BNP-Werte bei fettleibigeren Personen tendenziell niedriger.

Spezifische Behandlung

Diuretika: sorgen für die Aufrechterhaltung der Euvolemie, indem sie die Flüssigkeitsausscheidung erhöhen; diese Medikamente verbessern die Symptome, senken aber nicht die Sterblichkeit und können sogar die Nierenfunktion beeinträchtigen. Dazu können Thiaziddiuretika und Schleifendiuretika gehören. Sie können oral, als Bolusdosis oder als Dauerinfusion verabreicht werden.

Angiotensin-Hemmer:- blockieren die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II; vermindern Vasokonstriktion, Kardiomyozytenhypertrophie, Aldosteron- und Vasopressinfreisetzung; verringern Krankenhausaufenthalte und Sterblichkeit

Angiotensin-Rezeptorblocker: blockieren die Wirkung von Angiotensin II; haben ähnliche Wirkungen wie die ACE-Hemmer; reduzieren Krankenhausaufenthalte und Sterblichkeit

Aldosteronantagonisten: blockieren die Bindung von Aldosteron an seinen Rezeptor; vermindern die Natriumretention und die Herzfibrose; reduzieren Krankenhausaufenthalte und Sterblichkeit

Betablocker: vermindern Arrhythmie, Vasokonstriktion, Natriumretention und Reninfreisetzung, die mit der Aktivierung des sympathischen Nervensystems einhergehen; vermindern Krankenhausaufenthalte und Sterblichkeit

Digoxin: hemmt den Na+-Export über die Na/K-ATPase und fördert so die Kalziumretention und erhöhte Inotropie; verringert Krankenhausaufenthalte, aber nicht die Sterblichkeit

Hydralazin und Nitrate: verbessern das Gesamtüberleben bei Afroamerikanern mit mäßigen bis schweren Herzinsuffizienzsymptomen, die bereits eine optimale medizinische Therapie erhalten

Medikamente und Dosierungen

Diuretika

Lasix: 20-80 mg Anfangsdosis; kann bis zu 600 mg/Tag verabreicht werden; kann oral oder intravenös verabreicht werden

Torsemid: 10-20 mg Anfangsdosis; kann bis zu 200 mg/Tag verabreicht werden

Bumetanid:0.5-2 mg Anfangsdosis; kann bis zu 20 mg/Tag verabreicht werden

Metolazon: 1-5 mg

Ace-Hemmer

Captopril: Anfangsdosis 6,25-12,5 mg TÄGLICH; Zieldosis 50 mg TÄGLICH; Höchstdosis 100 mg TÄGLICH

Enalapril: Anfangsdosis 2,5 mg TÄGLICH; Zieldosis 10 mg TÄGLICH; Höchstdosis 20 mg TÄGLICH

Lisinopril: Anfangsdosis 2.5-5 mg TÄGLICH; Zieldosis 20 mg TÄGLICH; Höchstdosis 40 mg TÄGLICH

Ramipril: Anfangsdosis 1,25-2,5 mg TÄGLICH; Zieldosis 10 mg TÄGLICH; Höchstdosis 10 mg BID

Betablocker

Metoprololsuccinat (Toprol XL): Anfangsdosis 12,5 mg TÄGLICH; Zieldosis 100-200 mg TÄGLICH

Carvedilol: Anfangsdosis 3.125 mg BID; target dose 25 mg BID

Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY

Angiotensis receptor blockers

Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY

Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY

Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID

Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)

Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID

Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)

Aldosterone antagonists

Spironolactone: starting dose 12.5 mg TÄGLICH; Zieldosis 25 mg TÄGLICH

Eplerenon: Anfangsdosis 25 mg TÄGLICH; Zieldosis 50 mg TÄGLICH (wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz nach einem Herzinfarkt eingesetzt)

Refraktäre Fälle

Bei refraktären Fällen, insbesondere bei Patienten, bei denen die Diurese schwierig war, sollte eine Erhöhung der Diuretikadosis, eine Umstellung auf intravenöse Verabreichung, eine kontinuierliche intravenöse Infusion oder ein zweites Diuretikum in Betracht gezogen werden.

Krankheitsüberwachung, Nachsorge und Disposition

Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung

Das Ziel der Therapie ist es, eine klinische Euvolämie zu erreichen und die kardiale Kontraktilität zu verbessern. Bei einigen Patienten kann die zusätzliche Anwendung von evidenzbasierten Pharmakotherapien bei Herzinsuffizienz (sowie die mechanische Resynchronisationstherapie, wenn sie angezeigt ist) das Überleben verbessern und das Herz wieder in seinen normalen kontraktilen Zustand versetzen. Bei anderen Patienten kann die kontraktile Dysfunktion bestehen bleiben, aber die Symptome werden erheblich verbessert. Bei anderen kann die Kardiomyopathie fortschreiten, so dass häufig fortgeschrittene Therapien der Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden müssen, darunter ICDs, ventrikuläre Hilfsgeräte und Herztransplantationen.

Fehldiagnose

Wenn sich die Symptome eines Patienten unter einer Diuretikatherapie nicht bessern oder wenn die Organperfusion nach Beginn der Diuretikatherapie beeinträchtigt ist (mit der Entwicklung von akutem Nierenversagen, Hypotonie usw.), sollte eine andere Diagnose in Betracht gezogen werden.

Nachbetreuung

Alle Patienten profitieren von der Betreuung in einer speziellen Klinik für Herzinsuffizienz. Die meisten dieser Kliniken sind multidisziplinär und bieten wichtige Schulungen und die Titration von evidenzbasierten Pharmakotherapien bei Herzinsuffizienz an. Die Patienten werden in der Regel sowohl bei der Einleitung als auch bei der Titration der zuvor beschriebenen Medikamente sehr genau beobachtet. Bei der Überwachung des therapeutischen Ansprechens sollte sorgfältig auf klinische Dekompensation und Nebenwirkungen geachtet werden.

Pathophysiologie

Die Herzinsuffizienz ist ein komplexes klinisches Syndrom, das aus der Unfähigkeit des Herzens resultiert, die metabolischen Anforderungen des Körpers zu erfüllen. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind sowohl das neurohormonelle als auch das sympathische Nervensystem hochreguliert. Diese Aktivierung führt zu pathologischen Effekten wie Natriumretention, Flüssigkeitsretention, Gefäßverengung, Herzfibrose, Myozytenhypertrophie und erhöhter Arrhythmogenese.

Epidemiologie

Über 5 Millionen Menschen allein in den Vereinigten Staaten tragen die Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz. Die Mehrzahl der Patienten hat eine Kardiomyopathie aufgrund einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit oder als Folge eines früheren Herzinfarkts. Zu den Ursachen der anfänglich ungeklärten Herzinsuffizienz gehören jedoch auch idiopathische Erkrankungen, Bindegewebserkrankungen, Herzklappenerkrankungen, peripartale Kardiomyopathie, virale Myokarditis und Toxin-induzierte Kardiomyopathie, um nur einige zu nennen.

Prognose

Herzinsuffizienz ist eine fortschreitende Erkrankung. Die ersten, evidenzbasierten pharmakologischen Therapien zielen darauf ab, das Fortschreiten der Krankheit aufzuhalten und in einigen Fällen die Schädigung des Herzmuskels rückgängig zu machen. Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz haben ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko, und viele der oben genannten Medikamente können diese Wirkung abschwächen. ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Aldosteron-Antagonisten und Betablocker verringern die Zahl der Krankenhausaufenthalte und verbessern die Überlebensrate. Darüber hinaus verbessern ICDs bei geeigneten Patienten das Überleben erheblich.

Bei Patienten, die weiterhin an einer anhaltenden kontraktilen Dysfunktion leiden und häufig wegen dekompensierter Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, steigt die Sterblichkeit erheblich. Bei Patienten, die zu einer Kardiomyopathie im Endstadium fortschreiten, sind häufig weiterführende Therapien der Herzinsuffizienz erforderlich. Inotrope Therapien (z. B. Milrinon und Dobutamin) verbessern zwar die Symptome, verringern aber die Überlebensrate. Bei geeigneten Patienten sollte auch der Einsatz von Herzunterstützungssystemen oder eine Herztransplantation in Erwägung gezogen werden.

Besondere Überlegungen für Pflegepersonal und Angehörige anderer Gesundheitsberufe.

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Was ist die Evidenz?

„AHA Statistical Update“. Circulation. vol. 119. 2009. pp. e21Neueste Statistiken für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz.

Jessup, M, Brozena, S. NEJM. vol. 348. 2003. pp. 2007Guidelines for the management of patients with chronic heart failure.

Levy, W. Circulation. vol. 120. 2009. pp. 835-842. Leitlinien für den Einsatz von ICDs bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz.