Darmischämie

Die Darmischämie wird in drei Haupttypen eingeteilt:

• Akute mesenteriale Ischämie.
• Chronische mesenteriale Ischämie.
• Ischaemische Kolitis (Kolonischämie).

Akute mesenteriale Ischämie

Dies ist ein Überbegriff für eine Reihe von Erkrankungen, einschließlich akuter mesenterialer arterieller Embolien und Thromben, mesenterialer venöser Thromben und nicht-okklusiver mesenterialer Ischämie (NOMI). Sie alle weisen die Merkmale einer gestörten Bluttransfusion in den Darm, einer bakteriellen Translokation (das Eindringen von Darmbakterien in normalerweise steriles Gewebe) und einer systemischen Entzündungsreaktion auf.

Epidemiologie

Es handelt sich hauptsächlich um eine Erkrankung von Menschen über 50 Jahren, obwohl auch jüngere Menschen mit Risikofaktoren für eine Mesenterialvenenthrombose (MVT) – z. B. Vorhofflimmern – betroffen sein können. Die Gesamtinzidenz liegt bei 0,09-0,2 % aller Krankenhauseinweisungen.

Prädisponierende Faktoren

• Zustände, die arterielle Embolien verursachen – z. B. Wandthromben nach Myokardinfarkt, Vorhofthromben im Zusammenhang mit Mitralstenose und Vorhofflimmern, septische Embolien bei Klappenendokarditis, Fragmente proximaler Aortenthromben, durch arterielle Katheterisierung gelöste Plaquestücke.
• Zustände, die eine arterielle Thrombose verursachen – Atherosklerose (am häufigsten), Aortenaneurysma oder -dissektion, Arteriitis, vermindertes Herzzeitvolumen (z. B. bei Myokardinfarkt oder chronischer Herzinsuffizienz), Dehydrierung.
• NOMI – Hypotonie, vasopressive Medikamente, Ergotamine, Kokain, Digitalis.
• MVT kann verursacht werden durch:
  • Störungen der Hyperkoagulabilität (z.B. Protein C- und S-Mangel).
  • Tumor, der eine venöse Kompression oder Hyperkoagulabilität verursacht.
  • Infektion – gewöhnlich intra-abdominal wie Appendizitis, Divertikulitis oder Abszess, venöse Stauung durch Zirrhose (portale Hypertension).
  • Venöses Trauma durch Unfälle oder Operationen, insbesondere portokavale Operationen, Pankreatitis, Dekompressionskrankheit.

Präsentation

Die Präsentation der verschiedenen Typen ist ähnlich, mit mäßigen bis starken kolikartigen oder konstanten und schlecht lokalisierten Schmerzen. Auffallend ist, dass die körperlichen Befunde in keinem Verhältnis zur Stärke der Schmerzen stehen und in den frühen Stadien nur minimale oder gar keine Druckempfindlichkeit und keine Anzeichen einer Peritonitis vorliegen können. In den späteren Stadien entwickeln sich die typischen Symptome eines Peritonismus, mit Rebound Guarding und Zärtlichkeit. Manchmal lässt sich eine Masse ertasten. Bei der Untersuchung können begleitende Ursachen (z. B. Vorhofflimmern) festgestellt werden.

Untersuchungen

Ein hoher Verdacht und eine frühzeitige Diagnose mit CT-Angiographie sind der Schlüssel zu einer niedrigeren Sterblichkeitsrate.

• Es gibt keine spezifischen Labortests. Eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und das Vorhandensein einer metabolischen Azidose können hilfreich sein.
• Eine Röntgenaufnahme des Abdomens kann erforderlich sein, um andere Ursachen auszuschließen, und kann in späteren Stadien einen Dünndarmverschluss, einen Ileus und eine verdickte Darmwand zeigen. Die Computertomographie kann Gas an verschiedenen ektopischen Stellen wie der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) oder der Pfortader, Darmwand- und/oder Mesenterialödeme, Daumenabdrücke, Streifen im Mesenterium und Infarkte fester Organe zeigen.
• Die CT-Angiographie ist der Goldstandard und zeigt arterielle Verstopfungen aufgrund von Embolien oder Thromben. Die Multidetektor-Computertomographie (MDCT) mit intravenöser Kontrastmittelanreicherung ist die spezifische Untersuchung der Wahl.
• Ultraschall- oder MRT-Untersuchungen können ebenfalls einen Beitrag leisten.
• Elektrokardiogramm kann Vorhofflimmern oder Infarkte zeigen.
• Ein Echokardiogramm kann erforderlich sein, um die Ursache einer Embolie oder einer Herzklappenpathologie aufzuzeigen.
• Intraoperative Fluoreszeinverabreichung kann erforderlich sein, um die Bereiche des Darms zu markieren, die reseziert werden müssen.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Chirurgische Versorgung

• Bei Patienten mit offener Peritonitis sollte eine sofortige Laparotomie durchgeführt werden.
• Ziele der Operation sind die Wiederherstellung der Blutversorgung des ischämischen Darms, die Resektion aller nicht lebensfähigen Bereiche und die Erhaltung des gesamten lebensfähigen Darms.

Endovaskuläre Revaskularisationsverfahren können bei partiellem Arterienverschluss eine Rolle spielen.

Prognose

Selbst in den besten Händen ist das Ergebnis schlecht. Wenn die Diagnose nicht gestellt wird, liegt die Sterblichkeitsrate bei 90 %. Mit Behandlung liegt die Sterblichkeitsrate immer noch bei 50-90 %. Überlebende von ausgedehnten Darmoperationen sind mit erheblichen Behinderungen konfrontiert.

Chronische mesenteriale Ischämie

Dies ist eine chronische atherosklerotische Erkrankung der den Darm versorgenden Gefäße. Sie wird auch als intestinale Angina bezeichnet. In der Regel sind alle drei großen Mesenterialarterien betroffen.

Epidemiologie

Die chronische Mesenterialischämie hat eine sehr geringe Inzidenz und macht weniger als 1 von 1.000 Krankenhauseinweisungen wegen Bauchschmerzen aus. Die Patienten sind in der Regel weiblich und zwischen 50 und 70 Jahre alt.

Prädisponierende Faktoren

Die Ursache sind in der Regel Faktoren, die eine Atherosklerose begünstigen, wie Rauchen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie.

Präsentation

Die Präsentation der verschiedenen Typen ist ähnlich, mit mäßig bis stark kolikartigen oder konstanten und schlecht lokalisierten Schmerzen.

Die Anamnese ist typischerweise geprägt von Gewichtsverlust, postprandialen Schmerzen („Darmangina“) und Angst vor dem Essen. In der Regel gibt es eine Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder zerebrale Gefäßerkrankungen. Weitere unspezifische Symptome können Übelkeit, Erbrechen oder Darmunregelmäßigkeiten sein.

Bei der Untersuchung können eine unklare, zur Stärke der Schmerzen unverhältnismäßige Empfindlichkeit des Abdomens, ein abdominales Bruit und Anzeichen einer generalisierten Herz-Kreislauf-Erkrankung festgestellt werden.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Die Fünf-Jahres-Mortalität dieser Patienten liegt bei 40 %, wobei die meisten Todesfälle auf einen Myokardinfarkt oder kardiovaskulären Tod zurückzuführen sind.

Symptomatische chronische mesenteriale Ischämie (CMI) ist eine Indikation für eine offene oder endovaskuläre Revaskularisation, da die Fünf-Jahres-Mortalität bei Patienten mit unbehandelter symptomatischer CMI bei nahezu 100 % liegt.

Bei der präoperativen Beurteilung ist die Ernährung wichtig, da die Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose häufig unterernährt sind; eine vollständig parenterale Ernährung kann sowohl prä- als auch postoperativ erforderlich sein. Der optimale Revaskularisierungsansatz hängt stark von der Anatomie und dem präoperativen Zustand des Patienten ab. Nierenversagen ist eine häufige postoperative Komplikation.

Prognose

Für die meisten Patienten ist die Lebensqualität schlecht. Die ständige Angst vor Unterleibsschmerzen, die bei der Nahrungsaufnahme auftreten können, führt zu einem erheblichen Gewichtsverlust. Der unterernährte Zustand führt oft zu anderen metabolischen und endokrinen Problemen, wie Osteoporose und leichte Blutergüsse.

Ischämische Kolitis

Diese wird durch eine Beeinträchtigung der Blutzirkulation, die den Dickdarm versorgt, verursacht. Marginaläste der Arterien des mittleren Koliks (Mesenterialterritorium superior) und des linken Koliks (Mesenterialterritorium inferior) versorgen die transversalen und deszendierenden Segmente des Kolons, und da in der Nähe der Milzflexur eine arterielle und lymphatische Wasserscheide besteht, die durch eine zusätzliche Gefäßarkade unterstützt wird, ist dieser Teil des Kolons gefährdet. Außerdem kann die Durchblutung durch die Dehnung des Dickdarms beeinträchtigt werden, wobei eine ischämische Kolitis in dem Darmabschnitt auftreten kann, der sich unmittelbar proximal einer Obstruktion (sterkorale Ulzeration) oder Pseudobstruktion befindet. Eine ischämische Kolitis kann auch durch einen Venenverschluss verursacht werden.

Epidemiologie

Die Inzidenz der ischämischen Kolitis ist von 6,1 Fällen/100 000 Personenjahre in den Jahren 1976-80 auf 22,9/100 000 in den Jahren 2005-09 gestiegen. Viele leichte Fälle werden möglicherweise nicht gemeldet. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Koloskopie oder Bariumeinlauf.
• Idiopathisch.

Präsentation

Die Erkrankung kann schwer zu diagnostizieren sein, mit unspezifischen Symptomen eines „akuten Abdomens“, wie akut auftretenden Bauchschmerzen. Die Schmerzen treten am häufigsten in der linken Darmbeinfurche auf. Häufig kommt es zu Übelkeit und Erbrechen und in späteren Stadien zu losem Stuhlgang mit dunklem Blut. In der linken Darmbeinfurche kann eine ausgeprägte Schmerzempfindlichkeit festgestellt werden, aber das Vorhandensein einer Peritonitis deutet auf eine Ischämie der gesamten Dicke, eine Perforation oder eine andere Diagnose hin. Das akute Auftreten der Symptome ist ein nützliches Unterscheidungsmerkmal zwischen einer ischämischen Kolitis und einer entzündlichen oder infektiösen Kolitis, bei der die Bauchschmerzen oft schleichend auftreten. Die Symptome der ischämischen Kolitis manifestieren sich innerhalb weniger Stunden und verschlimmern sich im Gegensatz zur infektiösen oder entzündlichen Kolitis bei systemischer Instabilität weiter.

Die Diagnose kann eine Ausschlussdiagnose sein und sollte bei Patienten, die sich mit Bauchschmerzen unklarer Ursache vorstellen, immer in Betracht gezogen werden. Bei jüngeren Patienten wird sie häufig mit der Einnahme der Antibabypille, Kokain- oder Methamfetamin-Missbrauch, der Einnahme von Pseudoephedrin, Sichelzellanämie und vererbten Koagulopathien in Verbindung gebracht.

Untersuchungen

• Das Vorhandensein einer metabolischen Azidose kann ein Hinweis sein.
• Die Koloskopie kann blaue, geschwollene Schleimhäute zeigen, die keine Kontaktblutungen aufweisen und das Rektum verschonen.
• Die Röntgenaufnahme des Abdomens kann abnormale Segmente zeigen, die mit Gas umrandet sind. Der Befund kann jedoch 12-18 Stunden nach Beginn unspezifisch sein.
• Bariumeinläufe zeigen in der Anfangsphase einen „Daumendruck“, der mehrere Tage andauern kann. Die Schleimhaut kann sich dann wieder normalisieren oder zu einer Ulzeration fortschreiten, die ein ähnliches Aussehen wie eine segmentale Colitis ulcerosa oder ein Morbus Crohn hat. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• Zunehmende abdominelle Empfindlichkeit mit Abwehr- und Rückprallempfindlichkeit, Fieber, unkontrollierbare Blutungen und paralytischer Ileus weisen auf einen möglichen Dickdarminfarkt (schwere Erkrankung) hin und erfordern eine dringende Laparotomie und die Entfernung des nekrotischen Teils des Dickdarms.

Prognose

Diese hängt von der Lokalisation und dem Ausmaß der Erkrankung, koexistierenden Erkrankungen und davon ab, ob der Zustand des Patienten eine Notoperation erfordert. Der Schweregrad der IC und die Gesamtsterblichkeit sind bei rechtsseitiger Erkrankung höher, die Gesamtsterblichkeit liegt jedoch bei etwa 22 %.