Diagnose und Behandlung des oralen pyogenen Granuloms: eine Fallserie | Revista Odontológica Mexicana

Einführung

Das pyogene Granulom ist ein nicht-neoplastischer Tumor, der in den Geweben des Mundes oder der Haut wächst. Es ist die häufigste Art von Hyperplasie im Mund; die Histologie zeigt eine Proliferation von Granulationsgewebe mit entzündlichem Infiltrat und großer angiogener Kapazität; aus diesen Gründen sind normalerweise vaskuläre Neuformationen unterschiedlichen Durchmessers vorhanden, die innerhalb des Gewebes abrupt beginnen und enden.1 Aus histologischer Sicht kann diese Läsion in zwei Gruppen eingeteilt werden: Wenn die Kapillargefäße in granulomatösen Gewebelappen organisiert sind, die von einem dünnen Kollagenband umgeben sind, wird die Formation als „kapilläres lobuläres Hämangiom“ bezeichnet, wohingegen die Gefäßformationen ohne offensichtliche Ordnung im Gewebe verflochten sind und als „nicht lobuläres kapilläres Hämangiom“ bezeichnet werden.2

Die Ätiologie dieser Art von Läsionen ist noch nicht ganz klar. Man geht davon aus, dass es sich um eine Läsion handelt, die auf verschiedene Reize niedrigen Grades reagiert, zu denen wiederholte Traumata, Aggressionen, hormonelle Faktoren und bestimmte Medikamente zählen. Das vermehrte Auftreten dieser Läsion während der Schwangerschaft wird mit hohen Östrogen- und Progesteronspiegeln in Verbindung gebracht.2

Hyperplasische reaktive Läsionen sind bei Munderkrankungen sehr häufig. Kadeh stellte fest, dass das pyogene Granulom 37 % aller gingivalen reaktiven Läsionen bei Patienten im Alter von 30,4 (± 14,9) Jahren ausmacht.3

Epivatianos et al. berichteten über eine höhere Prävalenz bei Frauen (1:1,5) und das Vorhandensein von lokalen ätiologischen Faktoren in 16 % aller Fälle.4

Klinisch stellt sich das pyogene Granulom als weiche, schnell wachsende, möglicherweise gestielte Masse mit variabler lobulärer Oberflächengröße und rötlicher Färbung dar. Es kann ulzeriert sein und weist eine hohe Blutungsneigung auf.2 Die Hauptlokalisation ist das Zahnfleisch (75 % aller Fälle). Seltener kann es auch an den Lippen, der Zunge, der Mundschleimhaut und dem Gaumen auftreten. Läsionen treten häufiger im Oberkiefer, im vorderen Bereich und in der vestibulären Zone der Gingiva auf. Einige Läsionen erstrecken sich auf die interproximalen Bereiche und betreffen linguale und vestibuläre Aspekte der Gingiva.1,2

Traditionell ist die Behandlung der Wahl für diese Art von Läsionen die vollständige chirurgische Exzision mit subperiostaler Kürettage. Um ein Rezidiv zu vermeiden, müssen auch potenzielle Reizfaktoren entfernt werden (Plaque, überlaufende Restaurationen usw.).1 Ziel des vorliegenden Artikels war es daher, eine Reihe von Fällen zu zeigen, bei denen die Anwendung einer präzisen Exzisionstechnik sowie die Entfernung von Störfaktoren die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs deutlich verringerte.

FalldarstellungFall 1

Eine systemisch gesunde, 34 Jahre alte Patientin wurde wegen einer Gingivaläsion neben den Zähnen 3.4 und 3.5 in die Master-Klinik für Parodontologie der Universität San Martin de Porres überwiesen. Die Patientin berichtete über eine blutende Zahnfleischwucherung von etwa einem Jahr, die seinerzeit mit einer Resektion behandelt wurde. Sie berichtete über ein allmähliches Wachstum einer neuen Läsion, die zu Beschwerden und Blutungen beim Essen und Zähneputzen führte, da die Läsion die Okklusionsebene erreichte. Die Patientin teilte mit, dass sie nicht schwanger sei und keine Hormonbehandlung durchführe.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine entzündliche Zahnfleischläsion auf Höhe der Zähne 3,4 und 3,5. Sie war etwa 15 x 9 mm groß. Die Läsion bedeckte die vestibuläre Seite der klinischen Krone, war fest, lobuliert, von rauer Textur und blutete bei Stimulation (Abbildungen 1 und 2). Bei der parodontalen Untersuchung wurden keine Parodontaltaschen festgestellt; es wurde Plaque beobachtet und ein O’Leary-Mundhygieneindex von 18,75 ermittelt. Die röntgenologische Beurteilung ergab, dass kein interproximaler Kontakt zwischen den Zähnen 3.4 und 3.5 bestand und dass sich im interproximalen Bereich Restaurationsmaterial befand (Abbildung 3).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.

An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.

Histopathological examination: Die Probe bestand aus akanthischem Epithel, das eine pseudoepitheliomatöse Hyperplasie, Lamina propria, mit Endothelzellen ausgekleidete Gefäßkanäle und ein entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und gelegentlich polymorphkernigen Zellen aufwies (Abbildung 6). Die klinische Diagnose wurde durch diese Befunde bestätigt.

Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.

During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).

Fall 2

Eine 37-jährige Patientin suchte das Gespräch in der Master-Klinik für Parodontologie der Universität San Martin de Porres. Die Patientin berichtete über eine wachsende und blutende gingivale Läsion, die während des zweiten Trimesters ihrer Schwangerschaft aufgetreten war und neun Monate nach Beendigung der Schwangerschaft fortbestanden hatte.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine entzündliche gingivale Läsion im Bereich der Zähne 1.1 und 2.1. Die Läsion war etwa 9 x 9 mm groß und bedeckte ein Drittel der klinischen Krone; die Läsion war asymptomatisch, fest, lobuliert, von rauer Textur und blutete bei Stimulation (Abbildung 9). Bei der parodontalen Untersuchung wurden keine Parodontaltaschen festgestellt, jedoch Plaque; der Mundhygieneindex lag bei 50 % (O’Leary).

Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).

Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).

Kontrolle: Das Läsionsvolumen verringerte sich nach einer Woche, dennoch blieb ein rötlicher Farbton in dem Bereich bestehen, weshalb der Patient weiter beobachtet wurde. Nach sechs Monaten zeigte der Patient ein Rezidiv von geringerer Intensität (7 x 7 mm) (Abbildung 15). Zahnbelag wurde ebenfalls beobachtet, der erzielte Mundhygieneindex (O’Leary) betrug 52 %. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.

Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).

Fall 3

Eine systemisch gesunde, 29 Jahre alte Frau suchte den Rat wegen einer drei Jahre alten Zahnfleischläsion im vorderen Bereich des Oberkiefers. Die Patientin berichtete über den Beginn der Läsion während ihrer Schwangerschaft und über ein fortschreitendes Wachstum der Läsion, ohne dass Schmerzen aufgetreten waren. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein weicher, beweglicher, gestielter Tumor mit einer Größe von etwa 20 x 16 mm auf Höhe der Zähne 23 und 24. Der Tumor hatte einen rosafarbenen Farbton und wies Keratinisierungsherde auf (Abbildung 17). Die parodontale Untersuchung ergab parodontale Taschen und einen Mundhygieneindex von 78 % (O’Leary). Die Röntgenuntersuchung zeigte interproximalen Zahnstein im Bereich der gingivalen Läsion (Abbildung 18).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.

Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.

Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.

Case 4

A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.

Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).

Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).

Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).

Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. Der Verlauf war günstig, die Mundhygiene wurde besser beibehalten und die Läsion trat bis zu einer Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten nicht wieder auf.

Fall 5

Ein systemisch gesunder 27-jähriger männlicher Patient suchte den Arzt wegen einer Zahnfleischläsion auf der Höhe der Zähne 3.3 und 3.4 auf. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine entzündliche gingivale Läsion mit einer Größe von etwa 9 x 9 mm, die teilweise die lingualen und vestibulären Bereiche der klinischen Krone bedeckte. Die Läsion war fest, glatt und lobuliert (Abbildungen 26 und 27). Die parodontale Untersuchung ergab das Vorhandensein von Plaque und Zahnstein sowie einen Mundhygieneindex von 40 % (O’Leary).

Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.

Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.

Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.

Discussion

Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Reizfaktoren können Zahnstein, schlechte Mundhygiene, eine nicht näher bezeichnete Infektion sowie zu stark konturierte Restaurationen sein.1,5-11 Durch diese Reizung wird das darunter liegende fibro-vaskuläre Bindegewebe hyperplastisch und es kommt zur Proliferation von Granulationsgewebe, was zur Bildung eines pyogenen Granuloms führt.1,4 Um die Diagnose eines eitrigen Granuloms zu stellen, sollten einige Faktoren wie hormonelle Veränderungen während der Pubertät oder Schwangerschaft, die Einnahme bestimmter Medikamente und einige Arten von Traumata1,4,5 in Betracht gezogen werden.

Im vorliegenden Fallbericht wurde das Vorhandensein eines pyogenen Granuloms im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft, lokalen Faktoren wie dem Fehlen eines interproximalen Kontakts, dem Vorhandensein von Konkrementen und schlechten Mundhygieneindizes beschrieben.

Histologisch gesehen gibt es zwei Arten von pyogenen Granulomen: Die erste ist durch proliferierende Kapillaren gekennzeichnet, die sich in Lappen organisieren. Diese Art von PG wird als lobuläres kapillares Hämangiom (LCH) bezeichnet. Der zweite Typ (nicht LCH) besteht aus einer Gefäßproliferation, die Granulationsgewebe ähnelt. Im Vergleich zum zentralen Bereich von Nicht-LCH enthält der lobuläre Bereich von LCH eine große Anzahl von Kapillaren mit kleinem Durchmesser. Die beschriebenen Unterschiede deuten darauf hin, dass diese beiden histologischen Typen unterschiedliche Entitäten darstellen.1,6-12 Bei der mikroskopischen Untersuchung des pyogenen Granuloms ist eine starke vaskuläre Proliferation zu erkennen, die einem Granulationsgewebe ähnelt, und es ist ein endotheliales, fibrotisches Stroma mit zahlreichen Kapillaren zu sehen, die mit dicken Endothelzellen bedeckt sind. Das geschichtete Epithel kann hyperplastisch, ausgedünnt oder ulzeriert sein. Eitriges Exsudat, das dieser Art von Läsion ihren Namen gibt, ist nicht immer vorhanden.11

Im Hinblick auf die Behandlung beschrieb Powell die Verwendung eines Nd-YAG-Lasers zur Exzision dieser Läsion, da im Vergleich zu anderen chirurgischen Techniken ein geringeres Blutungsrisiko besteht.1

Verma et al6 berichteten über die Verwendung eines mit einer Blitzlampe gepumpten gepulsten Farbstofflasers bei einer Masse von Granulationsgewebe, die auf herkömmliche Behandlungen nicht angesprochen hatte; sie kamen zu dem Schluss, dass das Gewebe positiv reagierte. Tay et al13 berichteten nach einer dreijährigen Nachbeobachtung einer Behandlung mit einem gepulsten Farbstofflaser mit Blitzlampe über 0 % Rückfälle nach einer Behandlung in einer Sitzung bei 25 % der Patienten, in zwei Sitzungen bei 40 %, in drei Sitzungen bei 30 % und in sechs Sitzungen bei 5 %.

Ishida und Ramos-Silva14 beschrieben die Kryochirurgie als eine sehr nützliche Technik für die Behandlung von pyogenen Granulomen; sie berichteten, dass die Mundschleimhaut aufgrund ihrer Weichheit und Feuchtigkeit ein idealer Ort für diese Technik ist. Andererseits verglich Ghodsi15 die Behandlung mit chirurgischer Exzision, die in einer Sitzung durchgeführt wurde und 0 % Rückfälle aufwies, mit der Kryochirurgie, die in einer Sitzung bei 63 % aller Patienten, in zwei Sitzungen bei 32 % aller Patienten und in drei Sitzungen bei 5 % aller Patienten durchgeführt wurde und 0 % Rückfälle aufwies. Matsumoto et al16 fanden 0 % Rückfälle, als sie die Behandlung mit Monoethanolaminoleat als Sklerosierungssubstanz in einer Sitzung durchführten.

Dennoch empfehlen die meisten Berichte bis heute die chirurgische Exzision als Behandlung der Wahl. Nach der Exzision der Läsion wird empfohlen, das darunter liegende Gewebe zu kürettieren und eine Exzision mit 2 mm Rand in der Peripherie und in einer Tiefe durchzuführen, die das Periost einschließt. Darüber hinaus müssen alle Fremdkörper, Konkremente oder Restaurationen, die mit der Entstehung eines pyogenen Granuloms in Verbindung gebracht werden könnten, entfernt werden.1,2,5,6,11

Al Khaleeb et al3 berichteten nach einer Nachbeobachtungszeit von 12 Jahren über 5,8 % der Fälle mit einem Rezidiv, wenn eine chirurgische Exzision mit Entfernung des Periosts und sogar eine Kürettage des angrenzenden Knochengewebes durchgeführt wurde. Diese Technik impliziert eine Heilung in zweiter Absicht, daher ist die Verwendung einer Packung wie z. B. einer chirurgischen Zementpackung angezeigt.17,18

Aus all diesen Gründen kann empfohlen werden, dass es für eine genaue Diagnose wichtig ist, die klinischen Zeichen zu beobachten und eine detaillierte Anamnese der systemischen Umstände des Patienten sowie der lokalen Faktoren zu erheben, die eine überschießende Gewebereaktion und die anschließende Bildung eines pyogenen Granuloms stimulieren könnten. Die klinische Diagnose muss immer durch eine histologische Untersuchung bestätigt werden. Nach den Beobachtungen in der vorliegenden Fallserie war einer der wichtigsten Faktoren der Mundhygieneindex, so dass die Physiotherapie als erster Schritt in der Behandlung des eitrigen Granuloms angesehen werden muss. Darüber hinaus wäre es in diesen Fällen ratsam, dass die Patienten eine unterstützende Parodontaltherapie erhalten.

Es wurde ebenfalls beobachtet, dass verschiedene Studien verschiedene Behandlungstechniken mit hohem Erfolg und geringen Rückfallquoten bewertet haben; diese Techniken sind die Kryochirurgie, der mit einer Blitzlampe gepumpte gepulste Farbstofflaser sowie die konventionelle chirurgische Exzision. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die chirurgische Exzision in einer einzigen Sitzung mit einfachen chirurgischen Instrumenten durchgeführt werden kann, im Gegensatz zu anderen Techniken, die mehrere Sitzungen sowie eine spezielle Ausbildung und Ausrüstung erfordern. Diese Technik kann in der täglichen klinischen Praxis leicht angewandt werden und bietet somit mehr Komfort für den Patienten.