Diagnose und Behandlung des terminalen Delirs

Hintergrund Bei den meisten Patienten kommt es in den ein oder zwei Wochen vor dem Tod zu einem gewissen Verlust der kognitiven Funktionen (1,2). Das typische Szenario, mit dem das Pflegepersonal konfrontiert wird, ist ein nächtlicher Anruf einer Stationsschwester, die sagt: „Herr Jones ist verwirrt, was sollen wir tun?“ Dieser Fast Fact gibt einen Überblick über die Beurteilung und das Management von Delirium im Endstadium. Weitere Informationen zur pharmakologischen Behandlung des Delirs finden Sie im Fast Fact Nr. 60.

Delirium Terminologie: Der Begriff „Verwirrtheit“ ist keine genaue Beschreibung – er kann alles von Delirium, Demenz, Psychose, Obtundation oder Enzephalopathie bedeuten. Ein Delirium kann durch einen hyperaktiven/erregten Zustand, einen hypoaktiven Zustand oder eine Mischung aus beidem gekennzeichnet sein. Kennzeichnend für ein Delirium ist eine akute Veränderung der Denkweise und der Aufmerksamkeit mit desorganisiertem Denken, leichter Ablenkbarkeit oder einem schwankenden Bewusstseinszustand. Es wird häufig von Wahrnehmungsstörungen mit Illusionen, Wahnvorstellungen oder Halluzinationen begleitet. Das „terminale Delirium“ ist keine eigenständige Diagnose, auch wenn es ein häufig verwendeter Begriff ist. Er impliziert ein Delirium bei einem Patienten in den letzten Tagen/Wochen seines Lebens, bei dem die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache unmöglich, unpraktisch oder nicht mit den Zielen der Pflege vereinbar ist (3,4).

Delirium Assessment (1-5): Um die Verwirrtheit besser einschätzen zu können, benötigen die Patienten eine gezielte Beurteilung, die die Orientierung an Person, Ort, Zeit, medizinischer Situation und Behandlungsmöglichkeiten einschließt. Kliniker sollten eines von mehreren validierten Instrumenten zur Beurteilung des Delirs verwenden, um die kognitiven Funktionen zu quantifizieren und zu dokumentieren. Siehe Fast Fact #160. Prävention und die Identifizierung der medizinischen Ursache des Delirs sind in der Regel die wirksamsten Mittel zur Verringerung der Morbidität durch Delirium. Die Ursache für ein Delirium ist in der Regel multifaktoriell. Im Krankenhaus sind häufig Infektionen (Harnwegs-, Lungen-, Magen-Darm-Infektionen usw.) und Medikamente, insbesondere Anticholinergika (z. B. Antisekretionsmittel wie Scopolamin, Antihistaminika und trizyklische Antidepressiva), Sedativa (z. B. Benzodiazepine) und Opioide sowie Dopaminagonisten (z. B. Levo-Dopa oder Ropinorol), die Halluzinationen und Wahnvorstellungen hervorrufen können, die Ursache. Stoffwechselstörungen (abnormaler Natriumgehalt, erhöhter Kalziumspiegel, niedriger Glukose- oder Sauerstoffgehalt), ZNS-Pathologie, Drogen-/Alkoholentzug, unkontrollierte Schmerzen, Immobilität, Dehydrierung und Schlafmangel sind weitere häufige Ursachen. Das Ausmaß der klinischen Untersuchung zur Identifizierung dieser Ursachen des Delirs wird durch das Verständnis des Krankheitsverlaufs und der allgemeinen Ziele der Behandlung bestimmt (siehe Fast Fact #65).

Nicht-pharmakologische Behandlungen: Sie sind die Hauptstütze des Delirium-Managements und sollten unabhängig von der Art des Delirs eingesetzt werden (1-6).

• Die sensorischen Reize in der Umgebung nach Bedarf verändern: So kann es beispielsweise am besten sein, den Fernseher auszuschalten, wenn die Geräusche den Patienten ablenken oder verwirren.
• Verwandte/Freunde/Vertraute bitten, den Patienten zu besuchen und ihn an die medizinische Situation zu gewöhnen.
• Häufige Erinnerungen an Zeit/Ort/medizinisches Umfeld durchführen.
• Das ABCDE-Bündel (Awakening/Breathing Coordination, Delirium monitoring and Early exercise/mobility) wurde zur Vorbeugung und zum Management von Delirium auf der Intensivstation eingesetzt (6).

Pharmakologische Behandlungen: Es gibt keinen klaren Konsens über die Rolle von Medikamenten bei der Behandlung von Delirium. Antipsychotische Medikamente werden seit langem zur Behandlung von Delirien eingesetzt. Eine frühe, qualitativ minderwertige Studie an HIV-Patienten mit Delirium deutete darauf hin, dass Haloperidol, nicht aber Lorazepam, bei der Behandlung von Delirium-Symptomen besser abschnitt als Placebo (7). Spätere Untersuchungen haben jedoch nicht eindeutig gezeigt, dass Antipsychotika die Dauer des Delirs verkürzen oder die mit dem Delirium verbundene Unruhe und Morbidität verringern (8-11). Die Interpretation der Forschungsergebnisse ist schwierig, da mehrere verschiedene Antipsychotika zur Verfügung stehen, ein breites Spektrum an Dosierungen, verschiedene Patientengruppen, unterschiedliche Ergebnisse von Interesse und ungelöste Fragen darüber, ob die pharmakologische Behandlung auf der Grundlage eines hyperaktiven oder hypoaktiven Deliriumtyps unterschiedlich sein sollte. Die folgenden Aufzählungspunkte fassen die Herausforderungen bei der Interpretation der Evidenz in Bezug auf die pharmakologische Behandlung von Delirium zusammen.

• Eine placebokontrollierte Studie (9) mit stationären Patienten in Hospizen oder Palliativstationen und eine weitere placebokontrollierte Studie (10) mit Patienten auf einer Intensivstation ergaben keinen signifikanten Unterschied zwischen Ziprasidon oder Risperidon (Antipsychotika der zweiten Generation) und Haloperidol (ein Antipsychotikum der ersten Generation) bei der Linderung von Delirium-Symptomen, Dauer oder Schweregrad.
• Eine randomisierte, kontrollierte Studie, die die Wirkung von Lorazepam zusammen mit planmäßigem Haloperidol im Vergleich zu planmäßigem Haloperidol allein bei agitiertem Delirium am Lebensende untersuchte (11), ergab, dass der Zusatz von Lorazepam die Agitiertheit nach 8 Stunden im Vergleich zu Haloperidol allein signifikant reduzierte.
• Trotz alledem scheinen zwei Bereiche übereinstimmend zu bleiben.
  • a. Hyperaktive Patienten, die trotz Verhaltens- und Umgebungsmodifikation eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen (Herausreißen von Schläuchen, Schlagen des Pflegepersonals usw.), sollten pharmakologisch behandelt werden. Insbesondere gibt es keinen evidenzbasierten medikamentösen Ansatz für diesen Fall, und sinnvolle Behandlungsoptionen könnten Antipsychotika (insbesondere wenn die Symptomatik Halluzinationen oder Wahnvorstellungen umfasst) oder Sedativa wie Benzodiazepine oder Dexmedetomidin sein, wenn die Prognose als gering eingeschätzt wird.
  • b. Patienten mit Delirium im Endstadium sollten pharmakologisch behandelt werden, wenn das Delirium nach Einschätzung des Pflegepersonals eine Quelle des Leidens ist. Unter diesen Umständen ist es wichtig, das Therapieziel im Zusammenhang mit der Prognose des Patienten zu betrachten. Wenn eine Sedierung akzeptabel oder sogar das Ziel bei einem sterbenden Patienten ist, ist eine sedierende Dosis eines Benzodiazepins oder eines sedierenden Antipsychotikums wie Chlorpromazin wahrscheinlich ein kluger Ansatz, auch wenn diese Medikamente bekanntermaßen die kognitive Klarheit trüben.

1. Yennaurjalingam S et al. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Occurrence, causes and outcome of delirium in patients with advanced cancer. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, und Jane S. Saczynski. „Delirium in elderly people.“ The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitation und Delirium am Ende des Lebens. „We couldn’t manage him.“ JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, und Brian K. Unwin. „Delirium bei älteren Menschen: Bewertung und Management“. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E., und Timothy D. Girard. „Preventing delirium in the intensive care unit.“ Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus Haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. „Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized clinical trial.“ JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. „Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness.“ New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. „Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: a randomized clinical trial.“ Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Versionsgeschichte: Ursprünglich herausgegeben von David E Weissman MD. 2. Auflage veröffentlicht im Juli 2005; 3. Auflage Mai 2015. 4. Auflage bearbeitet von Elizabeth Bukowy DO, um Änderungen in der Evidenz zu reflektieren.

Interessenkonflikte: Keine gemeldet