Dyspnoe und Müdigkeit bei körperlicher Anstrengung bei COPD

Diskussion

Die wichtigsten Ergebnisse zeigen, dass die Mehrheit der Probanden GS oder FS als die einfachsten Skalen wählte, was die Präferenz für bebilderte Skalen zeigt. Die Kommunikation dient der Vermittlung und Weitergabe von Wissen und ermöglicht unter anderem die soziale Eingliederung von kranken Menschen. Sobald sie etabliert ist, werden Stress, Ängste, Sorgen, Traurigkeit und Depressionen übersetzt, was die Interaktion zwischen Patienten und Therapeuten begünstigt26.

Aufwandsskalen sind wirksame Kommunikationsinstrumente, und da sie praktisch und relativ kostenlos sind, werden sie häufig verwendet27. Doch obwohl die Skalen ähnliche Ziele verfolgen, sind sie strukturell unterschiedlich: Selbst wenn sie in einer halbmondförmigen Reihenfolge angeordnet sind, weisen sie nicht die gleichen Proportionen der Schrittweite auf und sind asymmetrisch, was die Menge der Meldungen betrifft. Jede Skala kann mit den Zahlen Null, Eins oder Sechs beginnen, die für die Abwesenheit von Symptomen stehen, und sie kann mit den Zahlen Fünf, Zehn oder 20 enden. Der RPE bietet 15 Auswahlmöglichkeiten, während der MBS 12, die VAS 101 mögliche Werte (bei Bewertung in Millimetern), der GS fünf und der FS sechs Optionen bietet. Daher müssen die Personen bei der Quantifizierung ihrer Symptome mehr Aufmerksamkeit aufbringen und eine höhere kognitive Aktivität aufweisen, um die Komplexität der physiologischen Ereignisse aufgrund der körperlichen Anstrengung zu verstehen und sie mit den Werten in den einzelnen Skalen in Verbindung zu bringen.

Wörter können bei der Beschreibung von Symptomen versagen, und bei verbalen Skalen mit vorgegebenen Begriffen kann dasselbe Wort mit unterschiedlichen Bedeutungen verwendet werden, was nicht bedeutet, dass die Menschen dasselbe Gefühl empfinden17. Daher ist eine vorherige Erläuterung erforderlich, um die Bedeutung jedes Wertes zu erhellen, wobei eine verständliche Sprache verwendet wird, die den Besonderheiten jedes Patienten gerecht wird.

Mit Hilfe des Bewusstseins und der Kognition kann ein Symptom oder ein Leiden berichtet werden, wobei der Schwerpunkt auf den Informationen und sensorischen Reizen liegt21. In der Beobachtungsstudie von Campbell und Kollegen21 mit 89 Patienten, die palliativmedizinisch versorgt wurden und bei denen das Auftreten von Dyspnoe aufgrund des Fortschreitens der Grunderkrankung unmittelbar bevorstand, wurde das Symptom anhand der VAS erfragt; 54 % der Patienten waren aufgrund des Bewusstseinsgrades nicht in der Lage, mit Ja oder Nein zu antworten, und von den 41 Befragten waren nur 20 in der Lage, die Skala zu quantifizieren, was zeigt, dass die Selbsteinschätzung mit dem Bewusstsein, der Kognition und dem Schweregrad der unheilbaren Krankheit zusammenhängt, was bei der Palliativversorgung große Aufmerksamkeit erfordert, da die Symptome ignoriert, unter- oder überbehandelt werden können.

Die Ergebnisse von MEEM deuten darauf hin, dass die kognitiven Funktionen erhalten blieben, was für das Erreichen des Hauptziels von Bedeutung war, auch wenn das niedrige Bildungsniveau am weitesten verbreitet war. Diniz und Kollegen28 wiesen nach, dass die Werte bei jüngeren oder höher gebildeten Personen tendenziell höher ausfielen, wohingegen in einer altersmäßig homogenen Stichprobe mit niedrigem Bildungsniveau ein wünschenswerter Wert gefunden wurde.

Hareendran und Kollegen29 bewerteten die Fähigkeit von MBS, VAS und einer weiteren numerischen Skala bei der Überprüfung der Dyspnoe während der Belastung bei 11 Patienten mit COPD, die aufgefordert wurden, ihre erlebte Dyspnoe während 24 Stunden nach der Anstrengung zu quantifizieren. Sechs Patienten (55 %) bevorzugten die MBS, woraus die Autoren den Schluss zogen, dass ihr Inhalt valider ist, um Daten über die Dyspnoe zu sammeln, wobei jedoch keine abgebildete Skala verwendet wurde.

Nach Borg16 ist es, da es keine perfekte Skala gibt, am sinnvollsten, die Skala in Abhängigkeit davon auszuwählen, was man bewerten möchte, wobei das Instrument, das der Patient für vertrauter, einfacher und leichter hält, berücksichtigt werden sollte.

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Physiotherapeut Analphabeten in ihren verschiedenen Formen behandelt, erhöht sich, wenn man bedenkt, dass die Nachfrage nach öffentlichen Diensten mehrheitlich von Menschen mit niedrigem Bildungsniveau ausgeht, die meist ambulante Beratung in Anspruch nehmen30. Da COPD in den unteren sozialen Schichten häufiger vorkommt8 , sollten mehr Studien in dieser Richtung durchgeführt werden. Die Verwendung von Bildskalen könnte eine Antwort auf das Problem der Analphabeten in der physiotherapeutischen Behandlung sein, da sie eine nonverbale Art des Ausdrucks und der Interaktion mit anderen Menschen darstellen31. Ihr Nutzen ist nicht auf dieses Bildungsprofil beschränkt, sondern umfasst generell Patienten mit COPD, die bei ihrer klinischen Beurteilung Schwierigkeiten mit der Selbsteinschätzung der Symptome haben. In einer Studie wurde beispielsweise die modifizierte analog-visuelle Borg-Skala entwickelt, um den Merkmalen einer Bevölkerung mit niedrigem sozioökonomischem Niveau oder Analphabeten gerecht zu werden. Diese Skala wurde mit der MBS verglichen und zeigte eine starke Korrelation zwischen ihren Werten.

Im klinischen Umfeld ist die MBS die am häufigsten verwendete Skala bei Übungen10), (12), (14), (19) und zur Bestimmung der Trainingsintensität von Patienten mit COPD8. Darüber hinaus untersuchten Forscher11 den Einsatz der Skala während einer asthmatischen Krise und erzielten zufriedenstellende Ergebnisse, so dass die MBS für die anfängliche Bewertung von Patienten mit einer asthmatischen Krise sowie für deren Ansprechen auf die Behandlung empfohlen wird. Numerische Skalen, wie die Borg-Skala, erfordern jedoch ein vorheriges Erlernen durch die Patienten, damit sie die Zahl, die der Intensität ihres Symptoms entspricht, lesen, interpretieren und mitteilen können13, was wiederum ein Problem darstellt.

VAS erfordert, dass die Patienten die Skala markieren, was während der Übung nicht machbar ist. Außerdem markierten sieben Patienten die Skala unzureichend, mit horizontalen Linien oder außerhalb der Skalengrenzen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie stimmen mit denen von Hareendran und Kollegen29 überein, in denen sich keiner der Patienten für die VAS zur Quantifizierung seiner Dyspnoe entschied, da diese nach ihren Angaben während der Belastung verwirrender und schwieriger zu markieren war als die anderen Skalen. Diese Ergebnisse stehen jedoch im Widerspruch zu den Untersuchungen von Grant und Kollegen32 , bei denen die Zuverlässigkeit von VAS und MBS während einer submaximalen Anstrengung bei jungen, gesunden und aktiven Erwachsenen bewertet wurde. Sie kamen zu dem Schluss, dass, obwohl die Skalen ähnliche Muster aufwiesen, die VAS empfindlicher und zuverlässiger war. Die Vorliebe für die Skalen wurde nicht untersucht. In einer Studie3 mit einer ähnlichen Population wie der vorliegenden Studie wurden mehrere multidimensionale (Fragebogen) und unidimentale (Skalen) Instrumente zur Bewertung der Dyspnoe miteinander in Beziehung gesetzt, und es wurde eine mäßige Korrelation zwischen MBS und VAS während der 6MWT festgestellt, aber nur die VAS korrelierte mit spirometrischen Werten.

Kürzlich bewerteten Lima und Kollegen33 die Trennschärfe der VAS (mit Beschriftungen) in Bezug auf die belastungsinduzierte Bronchialverengung bei asthmatischen Jugendlichen und Kindern; sie kamen zu dem Schluss, dass die Genauigkeit dieser Skala proportional zur Abnahme des FEV1 nach der Belastung ansteigt, die Vorhersagekraft der Skala jedoch gut ist, wenn der Prozentsatz der FEV1-Abnahme geringer ist. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Mahler und Kollegen34 bei einer erwachsenen Population mit COPD. Sie verglichen drei Instrumente zur Bewertung der Dyspnoe bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Diese Autoren wiesen nach, dass die Dyspnoe umso intensiver ist, je schwerer die Erkrankung ist (niedrigeres FEV1) und je größer die pulmonale Hyperinflation ist.

Nur eine Studie20 verwendete die GS zur Bewertung von Schmerzen bei älteren Menschen, und keine hat die Skala zur Bewertung von Dyspnoe oder Müdigkeit angepasst, was möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass die abgebildete Skala ungenaue Zwischenwerte aufweist, was Zweifel an der Quantifizierung der Symptomintensität aufkommen lässt, was durch die Berichte einiger Patienten während der Anwendung der GS unterstützt wurde.

Auch wenn während der Anstrengung eine Abnahme des SpO2, ein Anstieg der Herzfrequenz und der fünf Skalenwerte zu beobachten war, gab es keine Korrelation zwischen den untersuchten Skalen, dem SpO2 und der Herzfrequenz, was an der Stichprobengröße liegen könnte oder daran, dass der Gehrhythmus oder die Gesamtgehstrecke nicht ausreichten, um eine Überlastung zu induzieren. Ein weiterer möglicher Grund war, dass die Patienten Schwierigkeiten hatten, die Intensität der Symptome während der Anstrengung zu interpretieren, selbst bei erhaltener Kognition.

Bucther und Kollegen35 haben gezeigt, dass es eine inverse Korrelation zwischen Muskelermüdung und dynamischer Hyperinflation bei COPD gibt. In der vorliegenden Studie konnten wir nachweisen, dass Dyspnoe-Berichte intensiver waren als Ermüdungsberichte, während die Patienten etwa 86 % der vorhergesagten Leistung erbrachten, ohne 70 % der maximalen geschätzten Herzfrequenz zu erreichen, was die Ergebnisse von Bucther und Kollegen bestätigt.

O’Donnell und Kollegen36 induzierten in ihrer Studie Dyspnoe bei COPD-Patienten und gesunden Probanden, und je nach Anstrengungsintensität und Reaktion auf unangenehme Reize variierte die emotionale Komponente der Dyspnoe individuell, was zu einer unterschiedlichen klinischen Symptomausprägung und zum Einfluss auf die medizinische Versorgung beitrug. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Antworten der Patienten „Ich bekomme nicht genug Luft“ und „Ich ersticke“ die besten Beschreibungen für das Erleben von Atembeschwerden waren.

Die Einschränkung dieser Studie bestand darin, dass eine Reihe von Fragen in einem Intervall von 12 Minuten gleichzeitig gestellt wurde, was insgesamt 62 Antworten für jeden 6MWT ergab; dieses Ergebnis stimmt mit einer Studie7 über die Häufigkeit, Dauer und Schwere der Müdigkeit bei COPD-Patienten überein, die eine ähnliche Einschränkung als Ergebnis einer umfangreichen Befragung feststellte. Sie verwendeten die Fatigue Impact Scale (FIS), eine multidimensionale Skala, die aus 40 Fragen besteht; obwohl sie als einfache und leicht anwendbare Skala gilt, berichteten zwei Patienten, dass es schwierig war, sich auf die Fragen zu konzentrieren, da die FIS zu lang war, was zu Ermüdung führte; daher schlagen die Autoren vor, dieser Population kurze und weniger ermüdende Fragebögen zu verabreichen.

Darüber hinaus verringerten die Patienten, obwohl sie verbal dazu aufgefordert wurden, den Gehrhythmus beizubehalten, die Geschwindigkeit während der Annäherung des Prüfers. Eine weitere Einschränkung war die Tatsache, dass die Wahrnehmung die Erkennung und Interpretation bewusster sensorischer Reize und deren Bedeutung beinhaltet10. Die Schwierigkeit, ein Symptom zu quantifizieren, hängt mit der Fähigkeit zusammen, eine subjektive persönliche Erfahrung in einen numerischen Parameter zu übersetzen19. Danach können mehrere Faktoren die Selbstwahrnehmung der Anstrengung beeinflussen, was in 60 % der Fälle durch physiologische Veränderungen und in 40 % durch psychologische Veränderungen erklärt werden kann. Diese Tatsache macht die Anstrengungswahrnehmung gelegentlich und umständlich4.

Bei Patienten mit COPD kann die Dyspnoe sekundär auf eine dynamische Hyperinflation, neuro-mechanische Dissoziation, Gasaustauschstörungen, Atemmuskelschwäche sowie kognitive, psychologische3, soziale und umweltbedingte Einflüsse zurückzuführen sein10. Das Gleiche gilt für die Müdigkeit, die sich ebenfalls aus mehreren Elementen, wie Kognition und psychosozialen Faktoren, zusammensetzt und nicht auf die körperliche Funktion beschränkt ist5), (7.