Eileiterumwandlung versus IVF: Was ist die beste Wahl? – ARC Fertility

Von Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©

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Die Sterilisation ist die häufigste Verhütungsmethode, die von Paaren in den Vereinigten Staaten angewendet wird. Etwa 27 % der fruchtbaren Frauen wählen die Eileitersterilisation als Verhütungsmethode. Etwa die Hälfte dieser Eingriffe wird innerhalb von 48 Stunden nach der Entbindung vorgenommen, die andere Hälfte als Intervalleingriff in größerem Abstand zur Schwangerschaft. Die Eingriffe sollen dauerhaft sein, und die meisten Frauen treffen diese Entscheidung in der aufrichtigen Absicht, weitere Schwangerschaften zu verhindern.

Aber das Leben ist voller Überraschungen. Die Umstände ändern sich, Beziehungen ändern sich und die Ziele der Familiengründung können sich entsprechend ändern. Obwohl sie in eine dauerhafte Sterilisation eingewilligt haben, fragen bis zu 14,3 % der sterilisierten Frauen innerhalb von 14 Jahren nach dem Eingriff nach Informationen über Fruchtbarkeitsoptionen. Welche Möglichkeiten haben Paare, die sich nach einer Eileitersterilisation eine Schwangerschaft wünschen?

Die Antwort auf diese Frage ist so unterschiedlich wie die Paare, die sie stellen. Viele Faktoren können den Entscheidungsprozess beeinflussen. Generell gibt es die Möglichkeit, die Sterilisation operativ rückgängig zu machen (Eileiterentfernung) oder eine In-vitro-Fertilisation (IVF) durchzuführen. Welches Verfahren ist das kostengünstigste? Welches ist das einfachste und risikoärmste? Welches ist die beste Wahl in Bezug auf das Alter der Frau? Und vor allem: Welches Verfahren führt am ehesten zu einer erfolgreichen Empfängnis?

Tubusumkehr

In den meisten Fällen handelt es sich um einen ambulanten oder kurzzeitigen Eingriff, bei dem durch einen kleinen Bauchschnitt und mikrochirurgische Techniken die Verbindung zwischen den unterbrochenen Eileiterabschnitten wiederhergestellt wird. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff bestehen Risiken wie Infektionen, schlechte Gewebeheilung, weitere Schädigungen der Eileiter, der Gebärmutter oder der Eierstöcke sowie anderer umliegender Gewebe und Komplikationen bei der Anästhesie. Außerdem müssen die Erholungsphase nach der Operation und die Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt werden, die in der Regel relativ gering ist, sich aber auch verlängern kann. Jede Patientin muss diese Risiken gemeinsam mit ihrem Chirurgen auf der Grundlage ihrer individuellen Lebensumstände bestimmen. Denken Sie daran, dass die Eileiter nach einem solchen Eingriff immer etwas beschädigt sein werden und das Risiko einer Eileiterschwangerschaft immer besteht. Wenn eine Umkehrung erfolgreich ist, müssen auch wieder Möglichkeiten der Empfängnisverhütung nach der Geburt in Betracht gezogen werden.

Nicht alle Arten von Eileitersterilisationen sind reversibel. Sind die verbleibenden Eileiterabschnitte aufgrund einer Vorschädigung nicht gesund oder die Abschnitte extrem kurz, ist eine erfolgreiche Umkehr nicht möglich. Einige Arten von Eileitersterilisationen sind technisch nicht umkehrbar, z. B. die distale Fimbriektomie und transzervikal platzierte proximale Spiralen (Essure). Andere, wie die Irving- und Uchida-Techniken oder solche, bei denen sehr große Eileiterabschnitte beschädigt oder entfernt wurden, sind zwar technisch reversibel, aber die beobachteten postoperativen Schwangerschaftsraten sind so erschreckend niedrig, dass die meisten Chirurgen von einem solchen Versuch abraten. Daher ist es äußerst wichtig zu wissen, welche Art von Sterilisationsverfahren durchgeführt wurde, wenn eine Operation in Betracht gezogen wird. Die Patientinnen sollten sich eine Kopie des Operationsberichts und des Pathologieberichts (falls Eileiterabschnitte entfernt wurden) besorgen, um sie mit ihrem Chirurgen zu besprechen. Vor der Operation sollte immer eine Samenanalyse des männlichen Partners durchgeführt werden; wenn die Ergebnisse signifikant abnormal sind, ist es äußerst unwahrscheinlich, dass eine Eileiterumkehr zu einer erfolgreichen Empfängnis führt. Der Ausschluss eines signifikanten männlichen Faktors vermeidet eine unnötige und kostspielige Operation mit den damit verbundenen Risiken.

Die Kosten für eine Eileiterumkehr sind je nach Chirurg, Krankenhaus und Region sehr unterschiedlich. Das Verfahren wird nur sehr selten von den Versicherungen übernommen. In einigen Regionen sind die Kosten für eine Eileiterumkehr höher als für eine künstliche Befruchtung, was sich direkt auf die Verfügbarkeit des Verfahrens auswirkt. In anderen Gegenden haben Chirurgen, die Eileiterumkehrungen durchführen, Kliniken für ambulante Operationen mit hohem Aufkommen eingerichtet, die es ermöglichen, die Kosten auf ein relatives Minimum zu beschränken. Denken Sie daran, dass die Erfahrung des Chirurgen entscheidend für die Erfolgsaussichten ist. Für die Mikrochirurgie ist eine umfassende Weiterbildung erforderlich, die über eine allgemeine gynäkologische oder chirurgische Facharztausbildung hinausgeht; suchen Sie einen Chirurgen mit einer solchen Ausbildung und Erfahrung.

IVF

Die In-vitro-Fertilisation hat sich zur vorherrschenden Methode entwickelt, um bei Frauen mit abnormalen oder blockierten Eileitern eine Schwangerschaft zu erreichen. Seit ihrer Einführung in den späten 1970er Jahren wurde die Technik verfeinert, die Erfolgsquoten haben sich drastisch verbessert, und sie wird heute auch bei vielen anderen Fruchtbarkeitsproblemen eingesetzt, z. B. bei schwerer männlicher und ungeklärter Unfruchtbarkeit. Im Wesentlichen beinhaltet die Technik eine absichtliche Hyperstimulation der Eierstöcke, die Gewinnung der Eizellen durch Nadelaspiration, ihre Zusammenführung mit den Spermien im Labor und die Auswahl der daraus resultierenden Embryonen für den Transfer zurück in die Gebärmutter. Die Vorgänge, die sich normalerweise in den Eileitern abspielen, finden also im Labor statt, was eine Art Eileiterumgehung darstellt. Die IVF ermöglicht die Auswahl der gesündesten Embryonen für den Transfer und oft auch die Auswahl zwischen mehreren Embryonen. Sie ist weniger invasiv als ein chirurgischer Eingriff und die damit verbundene Ausfallzeit nach dem Eingriff ist minimal. Die größten Risiken sind das ovarielle Überstimulationssyndrom (das bei 1-5 % der Patientinnen auftritt) und Mehrlingsgeburten.

Wie bei jedem medizinischen Verfahren ist es äußerst wichtig, eine IVF-Klinik mit Sorgfalt auszuwählen. Die Ergebnisse der einzelnen Kliniken sind sehr unterschiedlich und hängen von der Patientenpopulation ab, die die Klinik besucht, sowie von der Erfahrung und den Techniken, die die IVF-Ärzte und Embryologen anwenden. Die Kosten sind je nach Region und Klinik sehr unterschiedlich. Auch der Versicherungsschutz ist bekanntermaßen sehr unterschiedlich und schwankt stark je nach den einzelnen Verträgen, Arbeitgebern und Versicherungsgesellschaften.

Erfolgsraten

Die Lebendgeburtenraten nach einer mikrochirurgischen Eileiterumkehr liegen in mehreren Berichten zwischen 55 und 81 %. Diese Raten werden am stärksten durch das Alter der Patientin zum Zeitpunkt der Umkehrung beeinflusst. Bei Frauen, die jünger als 35 Jahre sind und bei denen keine andere signifikante Ursache für die Unfruchtbarkeit vorliegt, wurde in einer Übersichtsarbeit eine kumulative Schwangerschaftsrate von etwa 70 % innerhalb von 18 Monaten nach dem Eingriff berichtet. Betrachtet man die Kosten pro Zyklus, so ist die Eileiterumkehr relativ effizient. Betrachtet man jedoch den Erfolg pro Zyklus, so sind die Raten nach einer Eileiterumkehr eher niedrig: weniger als 5 % in den meisten Serien. Dies bedeutet, dass oft viele Zyklen notwendig sind, um schließlich einen Erfolg zu erzielen. Ein weiteres Problem ist der zeitliche Abstand zwischen Operation und Empfängnis: Mit jedem Jahr, in dem die Empfängnis nach der Operation ausbleibt, wird die Wahrscheinlichkeit einer Eileiterschwangerschaft, sollte sie jemals eintreten, sehr hoch.

Das Problem liegt also in den Auswirkungen des fortschreitenden Alters auf die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Empfängnis. Da viele Paare, die eine Schwangerschaft nach einer Eileiterentfernung in Erwägung ziehen, dies im Rahmen einer neuen Ehe oder Beziehung tun, nachdem sie ihre erste Familie gegründet haben, befinden sich die Frauen häufig in einem Alter, in dem die Fruchtbarkeit auf natürliche Weise deutlich abnimmt. Mit zunehmendem Alter sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs pro Zyklus auf ein immer niedrigeres Niveau. Wenn nach einer Eileiterumkehrung nicht rechtzeitig eine Schwangerschaft eintritt, bleibt nur die Möglichkeit einer IVF. Ein Dilemma entsteht, wenn die Eileiterumkehr scheitert, weil die Frau noch älter geworden ist, was ihre Erfolgschancen bei der IVF verringert, und die Kosten der beiden Verfahren somit zusammenfallen, wenn das Paar auf beides zurückgreifen muss.

Die Erfolgsraten bei der IVF werden auch durch das Alter der Frau stark beeinflusst. In den Vereinigten Staaten schwanken die Gesamtraten für Lebendgeburten im Allgemeinen zwischen 20 und 35 % pro Zyklus. Die meisten angesehenen IVF-Zentren berichten über Erfolgsquoten pro Zyklus für Frauen unter 35 Jahren von mindestens 35-40 %, die oft noch höher sind. Bei Frauen über 35 Jahren sind die Raten etwas geringer und fallen im Alter von 40-42 Jahren und darüber hinaus rapide ab. Bei den meisten IVF-Schwangerschaften handelt es sich um Einlingsschwangerschaften, aber die Rate der Mehrlingsschwangerschaften ist viel höher als bei spontanen Empfängnissen: Etwa 30 % aller durch IVF herbeigeführten Schwangerschaften sind Mehrlingsschwangerschaften, die meisten davon sind Zwillinge. Betrachtet man die Kosten pro Zyklus, kann IVF relativ teuer sein. Betrachtet man jedoch den Erfolg pro Zyklus, so sind die IVF-Erfolgsraten viel höher als die der Eileiterumkehr.

Welche ist die beste Wahl: IVF oder Eileiterumkehr?

Die Entscheidung zwischen IVF und Eileiterumkehr ist natürlich schwierig. Neben den Kosten und Erfolgsquoten sollte man auch langfristige Pläne berücksichtigen. Wie viele Kinder werden noch gewünscht? Wenn mehrere Kinder gewünscht werden und die Frau jung ist, ist eine Eileiterumkehr vielleicht die bessere Wahl. Wenn nur ein weiteres Kind gewünscht wird und die Frau älter als 35 Jahre ist, ist vielleicht eine IVF die beste Wahl. Ab einem Alter von 42-43 Jahren ist die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Eileiterumkehr oder einer IVF extrem gering und ungefähr gleich: weniger als 1-3 % in den meisten Berichten. In diesem Fall ist die Eileiterumkehr oft die kostengünstigere Option. In einer retrospektiven belgischen Studie, die 2007 veröffentlicht wurde, waren die Unterschiede bei den Schwangerschaftsraten zwischen IVF und Eileiterumkehr statistisch unbedeutend, bis sie nach Alter der Frau untersucht wurden. Es zeigte sich, dass die kumulativen Schwangerschaftsraten bei Frauen unter 37 Jahren signifikant besser für die Eileiterumkehr waren; bei Frauen über 37 Jahren waren die Raten für die IVF besser. In allen veröffentlichten Berichten sind jedoch für alle Altersgruppen die Erfolgsraten pro Zyklus bei der IVF besser als bei der Eileiterumkehr.

Die Entscheidung zwischen IVF und Eileiterumkehr ist sehr komplex und wird von den Faktoren Alter, Kosten und Zeit sowie dem Vorhandensein anderer potenzieller Unfruchtbarkeitsprobleme stark beeinflusst. Jedes Paar, das vor dieser Entscheidung steht, muss individuell beurteilt und beraten werden, um die für sie am besten geeignete Behandlungsoption zu wählen.