Eine seltene Ursache für Unterleibsschmerzen: Narbenendometriose

Abstract

Einleitung. Die Narbenendometriose (SE) ist eine seltene Pathologie, die sich im Narbengewebe der vorderen Bauchwand entwickelt, meist nach einem Kaiserschnitt. Es gibt Fälle, in denen sich Frauen mit Unterleibsschmerzen aufgrund von SE in Notaufnahmen oder allgemeinchirurgischen Kliniken vorstellen. Material und Methoden. In dieser Studie werden 19 Patientinnen retrospektiv untersucht, die zwischen Januar 2010 und Januar 2017 in unserer Klinik mit einer Vordiagnose von SE operiert wurden und bei denen aufgrund der pathologischen Befunde festgestellt wurde, dass sie SE haben. Ergebnisse. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 30,8 Jahre (Spanne: 20-49 Jahre). Der Body-Mass-Index von 12 (63,2 %) Patienten lag bei ≥ 25. Alle Patientinnen hatten einen Kaiserschnitt in der Anamnese, und 9 (47,4 %) Patientinnen hatten sich bereits einmal einem Kaiserschnitt unterzogen. Mit Ausnahme einer Patientin, bei der das SE in der Leistengegend lokalisiert war, hatten alle Patientinnen eine Masse an der vorderen Bauchwand in der Nähe der Inzision und klagten über zyklische Schmerzen, die in der prämenstruellen Phase begannen. Bei 10 Patientinnen (52,6 %) begannen die Beschwerden 2 Jahre nach ihrem Kaiserschnitt. Zu diagnostischen Zwecken wurde zumeist eine abdominale Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Die Läsionen wurden vollständig entfernt, und die SE-Diagnose wurde bei allen Patientinnen durch eine histopathologische Untersuchung gestellt. Bei keiner der Patientinnen traten postoperative Komplikationen oder Rezidive auf. Schlussfolgerung. Der Verdacht auf SE ist bei Frauen im gebärfähigen Alter, die einen Kaiserschnitt hinter sich haben und über eine Masse an der vorderen Bauchdecke und Schmerzen an der Narbe klagen, die mit ihrem Menstruationszyklus zusammenhängen, von entscheidender Bedeutung. Durch eine sorgfältige Anamnese und eine gute körperliche Untersuchung kann bei diesen Patientinnen eine genaue und frühzeitige Diagnose gestellt werden, und mögliche Morbiditäten können durch einen geeigneten chirurgischen Eingriff verhindert werden.

1. Einleitung

Die Narbenendometriose (SE) ist eine relativ seltene Entität, die sich in der Regel in der Haut, im subkutanen Gewebe und in der Bauch- und Beckenwandmuskulatur an der Stelle einer Operationsnarbe entwickelt, die nach verschiedenen geburtshilflichen oder gynäkologischen Eingriffen und insbesondere nach einem Kaiserschnitt auftritt. Unter den Theorien, die zur Erklärung der Ätiologie der SE aufgestellt wurden, ist die Theorie der iatrogenen direkten Einnistung die am weitesten akzeptierte, die besagt, dass die Endometriumzellen, die sich während der Operation von der Gebärmutter lösen, am Rand oder im Inneren der Operationsnarbe eingeimpft werden. Die häufigsten Symptome sind eine Masse in der Bauchdecke und ein zyklischer Schmerz im Zusammenhang mit der Menstruation. Beim Abtasten kann diese Masse mit einem Lipom, Abszess, Hämatom, Leistenbruch, Granulom, Desmoidtumor oder Sarkom verwechselt werden. Aus diesem Grund sollte die Anamnese der Patientinnen gut erfragt werden, die Vorgeschichte eines Kaiserschnitts sollte offengelegt werden, und es sollte darauf geachtet werden, ob die Schmerzen zyklischer Natur sind. Obwohl die abdominale Ultraschalluntersuchung (USG), die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) unspezifische Informationen liefern, sind sie bei der Diagnosestellung hilfreich. Die kurative Behandlung ist die Entfernung der Masse, die auch eine definitive Diagnose von SE durch eine histopathologische Untersuchung ermöglicht. In dieser Studie wurden retrospektiv Patienten untersucht, die in unserer Klinik wegen einer SE-Diagnose überwacht und behandelt wurden, und die Ergebnisse wurden auch unter Bezugnahme auf die Literatur dargestellt.

2. Materialien und Methoden

2.1. Patienten und Studienprotokoll

In dieser Studie wurden 19 konsekutive kaukasische Patienten untersucht, die zwischen Januar 2010 und Januar 2017 in der Klinik für Allgemeinchirurgie im Trabzon Kanuni Training and Research Hospital, Türkei, mit der Prädiagnose SE operiert wurden und deren Pathologieergebnisse SE bestätigten. Erfasst wurden die demografischen Merkmale, die Anamnesen, die Anzahl der durchgeführten Kaiserschnitte, die Beschwerden der Patientinnen, das Auftreten dieser Beschwerden, die Lokalisation und Größe der Masse, die angewandten Diagnosemethoden, die angewandten chirurgischen Behandlungsverfahren, die Dauer der Krankenhausaufenthalte und die Ergebnisse der Patientinnen.

Das Protokoll dieser Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt und alle Patientinnen unterschrieben eine schriftliche Einverständniserklärung. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit den Prinzipien der Deklaration von Helsinki in der Fassung von 2000 durchgeführt.

2.2. Statistische Analyse

Alle statistischen Datenanalysen wurden mit dem Statistical Package for Social Sciences (SPSS), Version 15.0, für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt. Für Vergleiche wurden deskriptive Statistiken verwendet.

3. Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der 19 Patientinnen betrug 30,8 Jahre (Spanne 20-49 Jahre). Die Body-Mass-Indizes (BMI) von 12 (63,2 %) Patientinnen waren ≥ 25, und die von 7 (36,8 %) < 25 (Median: 26 (IQR: 23-29)). Bei allen Patientinnen wurde ein Kaiserschnitt durchgeführt, bei 9 (47,4%) einmal, bei 6 (31,6%) zweimal und bei 4 (21,0%) dreimal (Median: 2 (IQR: 1-2)).

Mit Ausnahme einer Patientin, bei der die SE in der Leistengegend lokalisiert war, hatten alle Patientinnen eine Masse an der vorderen Bauchwand in der Nähe des Einschnitts und klagten über zyklische Schmerzen, die in der prämenstruellen Phase begannen. SE war bei 17 (89,5 %) Patientinnen in das subkutane Gewebe und bei 2 (10,5 %) Patientinnen in die Muskelschichten der Bauchdecke eingebettet. Eine typische Masse fühlte sich bei der Palpation mäßig hart, fest und teilweise beweglich an und war etwa 2 × 3 cm groß, wobei sie während der Menstruation größer wurde. Die Beschwerden begannen 1, 2, 3 und 4 Jahre nach dem Kaiserschnitt bei 4 (21,1 %), 10 (52,6 %), 4 (21,1 %) bzw. 1 (5,3 %) Patientin (Median: 2 (IQR: 2-3)). SE wurde auf der rechten Seite der Narbe bei 9 (47,4 %) Patienten, auf der linken Seite der Narbe bei 7 (36,8 %) Patienten, auf der Mittellinie der Narbe bei 2 (10,5 %) Patienten und in der Leistengegend bei 1 (5,3 %) Patienten gefunden. Das in der Leistengegend lokalisierte SE befand sich in der Nähe der medialen Hälfte der rechten Leistengegend und verursachte ebenfalls zyklische Schmerzen.

Alle Patienten unterzogen sich zu Diagnosezwecken einer abdominalen USG (Abbildung 1). Zusätzlich wurde bei 5 (26,3 %) Patienten ein CT und bei 3 (15,8 %) Patienten ein MRT durchgeführt (Abbildung 2). Die Läsionen wurden zusammen mit mindestens 1 cm gesundem Gewebe in der Umgebung vollständig chirurgisch entfernt (Abbildungen 3(a), 3(b) und 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

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(b)

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Figure 3

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Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) SE trat meist bei Frauen im Alter von etwa 30 Jahren auf, die einen Kaiserschnitt in der Vorgeschichte hatten, (b) die Mehrzahl der Patientinnen war fettleibig mit einem BMI von über 25, (c) die SE-bedingten Beschwerden begannen bei mehr als der Hälfte der Patientinnen zwei Jahre nach dem Kaiserschnitt, (d) die am häufigsten verwendeten Diagnosemethoden waren abdominelles USG und CT, und (e) die kurative Behandlung wurde bei allen Patientinnen durch chirurgische Massenexzision erreicht, und es wurden keine Rezidive beobachtet.

SE ist eine häufig fehldiagnostizierte pathologische Erkrankung mit einer Inzidenz von 0,03 bis 1,7 %. Als allgemeine Information kann SE bei Frauen im reproduktiven Alter, die sich einem Kaiserschnitt unterzogen haben, häufig angetroffen werden. Das Durchschnittsalter der Patientinnen in dieser Studie lag bei etwa 30 Jahren, und alle Patientinnen hatten in der Vergangenheit einen Kaiserschnitt hinter sich, zumeist einmal, wie bei 9 (47,4 %) Patientinnen festgestellt wurde. Diese Ergebnisse stimmen mit den Angaben in der Literatur überein.

Der wichtigste Punkt beim Auftreten von SE ist die Sorgfalt des Chirurgen bei der Durchführung des chirurgischen Eingriffs. Bei einem Kaiserschnitt ist es für das Fruchtwasser leichter, Endometriumzellen in die Haut und das subkutane Gewebe zu tragen. Viele geburtshilfliche Chirurgen reinigen die Gebärmutterhöhle nach einem Kaiserschnitt mit trockenen oder feuchten Tupfern. Der Kontakt dieser Tupfer mit der Inzisionsstelle erhöht das Risiko einer Inokulation, und sie müssen schnell aus dem Operationsgebiet entfernt werden, um das Auftreten von SE zu verhindern. Es gibt zwei wichtige Punkte, auf die während des Eingriffs geachtet werden sollte. Der erste ist die Bildung einer physischen Barriere durch Auflegen von Bauchkompressen auf das subkutane Gewebe und die Haut vor dem Öffnen der Gebärmutterhöhle, um die Operationsränder zu schützen, und die Vermeidung der Wiederverwendung bereits benutzter chirurgischer Instrumente wie Nadelhalter und Zangen sowie von Nahtmaterial beim Nähen der Gebärmutter für den Verschluss von Muskeln, Faszien, subkutanem Gewebe und der Haut. Der zweite wichtige Punkt ist die Spülung der Haut, des subkutanen Gewebes, der Muskeln und der Faszien nach dem Nähen der Gebärmutterhöhle durch Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung unter Druck, bevor mit der Schließung des Abdomens fortgefahren wird, um sicherzustellen, dass im subkutanen Bereich kein toter Raum verbleibt. Obwohl in der vorliegenden Studie aufgrund ihres retrospektiven Charakters nicht festgestellt werden konnte, ob die oben genannten Schutzmaßnahmen ergriffen wurden, gehen wir davon aus, dass diese spekulativen Praktiken die Einnistung von Epithel- und Drüsenzellen des Endometriums in Muskeln, subkutanem Gewebe und der Haut verhindern und somit die Bildung von SE verhindern können.

Die Tatsache, dass die Mehrheit der Patientinnen in unserer Studie einen BMI von 25 und mehr hatte, deutet darauf hin, dass die Inzidenz von SE bei adipösen Frauen höher sein könnte. Da das subkutane Fettgewebe an der vorderen Bauchwand bei adipösen Patientinnen dicker ist und eine größere Fläche bedeckt, könnte dies ein begünstigender Faktor für die Einnistung von Endometriumgewebe sein.

In dieser Studie begannen die Beschwerden der SE-Patientinnen meist 2 Jahre nach ihrem Kaiserschnitt. Dies könnte eine Vorstellung davon vermitteln, wie lange es dauert, bis sich die bei einem Kaiserschnitt implantierten Endometriumzellen, Drüsen und Stroma in der Haut und im subkutanen Gewebe ansiedeln, proliferieren, eine Masse bilden und nach Erreichen einer bestimmten Größe auf die Stimulation durch die Eierstockhormone während eines Menstruationszyklus reagieren, was zu Schwellungen und zyklischen Schmerzen führt.

In dem einzigen Fall, in dem das SE in der Leistengegend lokalisiert wurde, deutet die Entfernung zwischen der Inzision und dem Lokalisationsort darauf hin, dass die SE-Bildung bei dieser Patientin nicht durch Implantation, sondern durch eine hämatogene oder lymphatische Dissemination erfolgte.

Bei Patientinnen, bei denen die SE-Diagnose zweifelhaft ist, sollten andere Pathologien wie Lipome, Inzisionshernien, Nahtgranulome und Bauchwandtumoren als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden. In einem solchen Fall sollten zusätzliche radiologische Verfahren für die Diagnose eingesetzt werden. Die erste Wahl ist die abdominelle USG, eine recht praktische und leicht zugängliche Methode, die Informationen über Größe, Lage, Ränder und innere Struktur der Läsion liefert. Auf USG-Scans erscheinen SE-Läsionen in der Regel als heterogene, hypoechoische, solide und unregelmäßig begrenzte runde/ovale Knötchen. CT und MRT können nicht nur bei der Diagnose helfen, sondern auch die Assoziation der Masse mit der Bauchhöhle aufzeigen und eine wichtige Rolle beim Ausschluss anderer Läsionen während der Differentialdiagnose spielen. Auch in unserer Studie wurde bei der Diagnosestellung meist die USG mit anschließender CT oder MRT verwendet. Eine alleinige USG-Untersuchung ohne anschließende CT- oder MRT-Untersuchung würde keine eindeutige Diagnose liefern und birgt das Risiko, andere Pathologien zu übersehen. CT und MRT waren sehr hilfreich, um die Lokalisierung und Größe der an der vorderen Bauchwand ertasteten Masse, ihre Beziehung zu den umgebenden Geweben und das Vorhandensein anderer Pathologien im Bauchraum zu ermitteln. Wir sind der Meinung, dass CT- oder MRT-Untersuchungen aktiver bei Patienten eingesetzt werden sollten, bei denen eine USG-Untersuchung durchgeführt wurde, deren SE-Diagnose jedoch verdächtig bleibt. Allerdings ist es nicht möglich, allein mit diesen radiologischen Untersuchungen eine endgültige Diagnose zu stellen. Die endgültige Diagnose der SE wird gestellt, nachdem eine histopathologische Untersuchung des chirurgisch entfernten Gewebes eindeutig das Vorhandensein von glatten Muskelzellen des Endometriums, Stroma, Drüsen und hämosiderinhaltigen Makrophagen im Gewebe gezeigt hat.

Die endgültige Behandlung wird durch eine vollständige chirurgische Entfernung der SE-Masse zusammen mit mindestens 1 cm des umgebenden gesunden Gewebes erreicht, ohne die Integrität der Masse zu beeinträchtigen. Diese Exzision verhindert das Auftreten einer möglichen bösartigen Entartung oder eines Rezidivs. Die postoperative Rezidivrate wird in der Literatur mit 1,5-9,1 % angegeben; bei unseren Patienten wurden während der Nachbeobachtung keine Rezidive festgestellt. Dank der chirurgischen Entfernung, die bei allen Patientinnen in unserer Studie durchgeführt wurde, konnte eine kurative Behandlung erreicht werden, und die endgültige Diagnose von SE wurde auf histopathologischem Wege gestellt.

Zu den Einschränkungen dieser Studie gehören ihr retrospektiver Charakter, die kleine Stichprobengröße aus nur einem Zentrum und das Fehlen von Informationen darüber, wie lange es dauerte, bis nach dem Kaiserschnitt wieder regelmäßige Menstruationszyklen auftraten. Weitere prospektive Studien wären wertvoll, um zu diesen Ergebnissen beizutragen.

5. Schlussfolgerung

Bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, die sich mit einer Vorgeschichte eines Kaiserschnitts, Schmerzen an der Narbenstelle, die mit dem Menstruationszyklus einhergehen, und einer Masse an der vorderen Bauchwand vorstellen, sollte immer eine Sectio in Betracht gezogen werden. Durch eine sorgfältige Anamnese und eine gute körperliche Untersuchung kann bei diesen Patientinnen eine genaue und frühzeitige Diagnose gestellt werden, und ihre Lebensqualität kann durch einen raschen chirurgischen Eingriff verbessert werden. Da die Kaiserschnittrate in den letzten Jahren stetig gestiegen ist, ist es möglich, dass SE in naher Zukunft noch häufiger vorkommen wird. Daher ist es für die Prävention von SE wichtig, die Aufklärungsarbeit zu verstärken und zu erweitern, um das Bewusstsein bei Geburtshelfern und gynäkologischen Chirurgen zu schärfen.

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