EMOTIONALE ASPEKTE BEI DER ESSENSVERARBEITUNG BEI PÄDIATRISCHEN PATIENTEN: Schnittstelle zwischen Logopädie und Psychologie

Essen ist ein komplexer Prozess, der erlernt und verbessert wird, abhängig von den physischen Bedingungen und der Entwicklung des Kindes sowie seinen oralen und sensorischen Fähigkeiten, das Essen zu interpretieren und mit ihm zu interagieren. Diese komplexe Funktion umfasst nicht nur die organischen Aspekte des Kindes, sondern auch Emotionen, Motivation, soziales und familiäres Umfeld des Kindes und seiner Bezugsperson (Junqueira, 2017a). In einer Studie wurde festgestellt, dass 30 % der Kinder mit normaler Entwicklung eine Art von Herausforderung in diesem Prozess finden (Kerzner et al., 2015), während unter Kindern mit Entwicklungsveränderungen 80 % mit Essstörungen zu finden sind (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).

Nach Junqueira (2017b) können als Risikofaktoren für die Entwicklung von Essschwierigkeiten genannt werden:

– Gesundheitszustände (akut und/oder chronisch): Die Gesundheit des Kindes hat wichtige Aspekte, die sich in seinen täglichen Aktivitäten, wie z.B. den Mahlzeiten, widerspiegeln. Um das Essen erleben zu können, ist es notwendig, das Wohlbefinden des Kindes und seinen Willen dazu zu berücksichtigen. Akute organische Erkrankungen wie z.B. Mittelohrentzündungen und Reizbarkeit durch den Zahndurchbruch können die Entwicklung dieser Lernphase im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme beeinträchtigen.

– Erkrankungen des Magen-Darm-Systems: Neben dem oben genannten Punkt stellen sich auch die gastroösophagealen Erkrankungen als organische Gesundheitszustände dar, die erkannt und behandelt werden müssen, damit Schäden im kindlichen Fütterungsprozess vermieden werden können, und sie verdienen besondere Aufmerksamkeit: Ein Kind mit gastroösophagealer Refluxkrankheit zum Beispiel ist ein Kind mit Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Das heißt, es ist ein Kind, das möglicherweise das mit negativen Gefühlen verbundene Fütterungsereignis verinnerlicht hat.

– Nahrungsmittelallergien: Manche Babys haben traumatische Erfahrungen mit bestimmten Nahrungsmitteln aufgrund von allergischen Reaktionen und zusätzlich zu einem späten Beginn positiver oraler Erfahrungen (bis zur klinischen Diagnose einer Allergie oder Intoleranz gegenüber bestimmten Nahrungsmitteln), Faktoren, die sich ebenfalls auf die Entwicklung der Ernährung des Kindes auswirken können. Allergiesymptome können sowohl die Einführung der ersten Beikost als auch die Akzeptanz der veränderten Nahrungsbeschaffenheit erschweren.

– Störungen des Herz- und Atmungssystems: Um eine sichere Ernährung zu gewährleisten, ist die Harmonie und Koordination zwischen Atmung und Schlucken erforderlich. Bei Säuglingen mit Atembeschwerden kommt es häufig vor, dass die Koordination bei der Fütterung nicht gegeben ist, die Babys entscheiden sich dann bevorzugt für das Atmen. Veränderungen der kardiorespiratorischen Parameter bei herzkranken Säuglingen zum Beispiel verringern das Interesse an der Nahrung, darüber hinaus sind diese Säuglinge sehr manipuliert und weisen in den meisten Fällen eine Vorgeschichte von Krankenhauseinweisungen und verschiedenen Eingriffen auf.

– Unfähigkeit oder Störungen der Mundmotorik: Der Mund ist das Weltzentrum des Babys, weil er für das Überleben wichtig ist, indem er ihm Nahrung liefert. Der Säugling benutzt seinen Mund, um zu erkunden und zu lernen, was ihm gehört und was aus der äußeren Umgebung kommt. Alle Übungen und oralen Erfahrungen, die es mit den Gegenständen macht, die in die Mundhöhle eingeführt werden, erzeugen Empfindungen, die registriert werden und zusammen mit seiner Entwicklung und neuromotorischen Reifung eine hervorragende Vorbereitung auf die Einführung der Nahrung gewährleisten. Kinder mit Kauproblemen können selektiv werden, indem sie pastöse oder flüssige Nahrung bevorzugen.

– Die Integration des sensorischen Systems verändert sich: Die sensorischen Informationen werden zunächst durch unsere physischen Sinne (Geschmack, Geruch, Sehen usw.) aufgenommen, interpretiert und anschließend beantwortet. Sensory Processing Dysfunction ist ein diagnostischer Begriff, der Situationen beschreibt, in denen Personen nicht in der Lage sind, die sensorischen Informationen aus der Umwelt effektiv zu verarbeiten und zu integrieren. Wenn es Schwierigkeiten bei der Unterscheidung, Interpretation oder Modulation von Sinneseindrücken gibt, kann das Kind erhebliche Schwierigkeiten beim Erlernen des Essens und der Beziehung zum Essen haben. Viele Kinder, die über Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme klagen, haben sensorische Probleme, und wenn dies nicht frühzeitig diagnostiziert wird, kann es im Laufe der Zeit zu einem echten Chaos in der Ernährungsentwicklung des Kindes führen.

– Widersprüchliche Emotionen: Aufgrund der Bedeutung, die Emotionen für kognitive Prozesse haben, muss das Essenlernen von Situationen umgeben sein, die mit Sicherheit, Pflege und Komfort zu tun haben. Das Kind muss das Essen, die Zubereitung, die Entwicklung von guten Erfahrungen mit dem Essen aus dem Familienmodell, den Austausch und die Interaktion mit den primären Bezugspersonen während dieser Zeit erleben, damit die Situation des Essens als eine sichere und angenehme Erfahrung angesehen wird. Ein Kind, das zum Essen gezwungen wird oder sogar Drohungen oder Absprachen im Zusammenhang mit Mahlzeiten im Austausch gegen Privilegien erfährt, ist in der Regel ein Kind, das vor der Zeit der Nahrungsaufnahme gerade negative Muster verstärkt hat.

In den Vereinigten Staaten beschreibt eine Gruppe von multidisziplinären Ansatz für Kinder mit Fütterungsschwierigkeiten, die von Crist und Napier Phillips im Jahr 2001 vorgeschlagen wurde, ein biopsychosoziales Modell, in dem wir die Perspektive des „ganzen Kindes“ verstehen. Diese Perspektive umfasst sensorische, motorische, verhaltensbezogene, emotionale, physische, organische und umweltbezogene Bereiche, die für die Beurteilung, die Diagnose und die Behandlung dieser Kinder alle gleich wichtig sind (Crist & Napier-Phillips, 2001). Mit der Schaffung dieses integrativen Modells verstärken die Autoren das Paradigma eines erweiterten Konzepts für die Diagnose und Behandlung von Kindern mit Fütterungsstörungen (Toomey & Ross, 2011; Morris & Klein, 2000).

In Brasilien gibt es trotz der Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, die bei pädiatrischen Patienten seit langem bekannt sind, einen Mangel an Studien und Daten über diese Patienten. Derzeit nimmt die Inzidenz von Schluckstörungen und Ernährungsschwierigkeiten bei Kindern zu, vor allem aufgrund der steigenden Überlebensraten von Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht und komplexer klinischer Vorgeschichte, die eine Vielzahl von Verfahren und Interventionen durchlaufen (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) schlägt sechs Prämissen für die Behandlung von Kindern mit Nahrungsmittelaversion vor: die Identifizierung und Behandlung organischer Ursachen, die Aufklärung der Eltern, die emotionale Unterstützung der Mütter, die normale Entwicklung für die Sequenz des emotionalen Lernens, die Sicherstellung von Geschicklichkeit und Komfort beim Essen und spielerische Strategien, um das Essen in die Routine des Kindes zu integrieren. All diese Voraussetzungen verstärken die Bedeutung der elterlichen Bindung, Aufmerksamkeit und Verfügbarkeit für das Kind. Nach Ansicht des Autors lassen sich anhand dieser Faktoren die ersten Anzeichen einer Nahrungsmittelaversion erkennen (Junqueira, 2017a).

In der klinischen Praxis ist zu beobachten, dass viele Eltern angeben, sich unvorbereitet und ängstlich zu fühlen, wenn das Kind eine Störung bei der Nahrungsaufnahme hat. Es ist jedoch bekannt, dass es Monate oder Jahre dauern kann, bis sich diese Situation normalisiert, und dass dieser Kontext in der gesamten Familie nachhallen kann (Hewetson & Singh, 2009). In der ersten Phase der Ernährung eines Kindes geht das Stillen in den meisten Fällen über die Ernährungsaufgabe hinaus: Es hängt von der Bindung zwischen der Mutter und dem Baby ab und wird durch die Qualität der Interaktion zwischen beiden sowie die Fähigkeit der Mutter, die Signale des Babys zu beobachten, neben anderen Faktoren verstärkt.

Zu den psychoanalytischen Konzepten weist Melanie Klein (1996) darauf hin, dass die Individuen von Geburt an auf natürliche Weise Beziehungen zueinander suchen, was auf den ersten Blick meist die Mutter sein wird. Durch die Mutterbrust (die für den Säugling die erste Repräsentantin der Mutter als Ganzes ist) und die Erfahrungen mit ihr, die manchmal befriedigend und manchmal frustrierend sein können, eröffnet sich dem Säugling ein Weg, sich mit der Welt zu verbinden. In dieser Richtung hebt Winnicott (2002) hervor, dass das Stillen neben der Ernährungsaufgabe eine besondere Bedeutung für die in dieser Zeit stattfindende Interaktion hat: der Haut-zu-Haut-Kontakt, der Austausch von Blicken, die Duftwahrnehmung, der Herzschlag der Mutter, auch wenn ein Hilfsmittel wie die Flasche verwendet wird, um die Ernährung des Kindes zu erleichtern. Müller, Marin und Donelli (2015) ergänzen ihrerseits, dass die Zeit des Stillens eine Erfahrung ist, die der Mutter-Kind-Beziehung gewidmet ist, während die Einführung von Beikost ein Hindernis darstellen könnte, das eine Trennung dieser Dyade bedeutet. So kann die Einführung von Beikost als eine Unterbrechung der Beziehung zwischen Mutter und Kind empfunden werden und aus diesem Grund oft eine Akzeptanzschwierigkeit sowohl für die Mutter als auch für das Kind bedeuten.

Zu diesem Szenario kommen die Erwartungen, die die Mutter an ihr Kind stellt. Wie Lebovici (1987) feststellt, unterscheidet sich das „imaginäre Baby“, d.h. das „Produkt“ der mentalen Repräsentationen der Mutter, die aus ihren Referenzen über die Mutterschaft und ihrem Wunsch, Mutter zu werden, aufgebaut sind, von dem Baby, das geboren wird. In diesem Sinne haben Mütter während der Schwangerschaft Ängste, Phantasien und Befürchtungen in Bezug auf ihr Baby, da es für sie noch ein unbekanntes Wesen ist. Dieser Prozess ist sehr wichtig und gehört zum Aufbau der Bindung zwischen Mutter und Kind, doch mit der Ankunft des Babys trifft die Mutter auf das „echte Baby“, d. h. ein Baby, das seine eigenen Eigenschaften, Wünsche, Fähigkeiten und Bedürfnisse hat. Bei diesem Zusammentreffen ist es durchaus möglich, dass die Mutter nicht alle Eigenschaften erkennt, die sie sich vorher vorgestellt hat, und dass sie daher eine gewisse „Enttäuschung“ beim Erkennen des „echten Babys“ empfindet, was ihr eine Zeit des Ausarbeitungsprozesses abverlangt. Es ist wichtig, dass die Mutter die Möglichkeit hat, allmählich in die Beziehung zum „echten Baby“ zu investieren und ihm seine Wünsche, Erwartungen und Gefühle zu vermitteln, damit sie den Verlust ihres „imaginären Babys“ allmählich verarbeiten kann (Lebovici, 1987; Soulé, 1987). Zu den begünstigenden Faktoren für den Vorbereitungsprozess der Mutter gehören die Gesundheit des Babys, die Bedingungen der Schwangerschaft und der Geburt sowie die Mutter-Kind-Interaktion in den ersten Monaten nach der Geburt (Soulé, 1987; Fleck & Piccinini, 2013).

Das Verständnis dieser Aspekte, die mit der Repräsentationswelt von Mutter und Kind zusammenhängen, ist wichtig, weil sie die Beziehung der Mutter (und des Vaters) zum Kind und das Verhalten gegenüber dem Kind beeinflussen können, was Konsequenzen für die Entwicklung des Kindes hat (Stern, 1995). Wie Fleck & Piccinini (2013), gibt es jedoch Situationen wie die von den Autoren zitierte Frühgeburtlichkeit, aber wir können auch an die Fälle von Patienten mit Nahrungsmittelaversion denken, die zu einer sehr großen Konfrontation zwischen dem, was von der Mutter vorgestellt und gewünscht wurde, und dem, was in der Realität erlebt wird, beitragen. Einer der entscheidenden Punkte für die Verengung der Mutter-Kind-Beziehung und die Versöhnung des „imaginären Babys“ mit dem „realen Baby“ war nach Ansicht der genannten Autoren der Verzicht auf eine professionelle Intervention in den Mutter-Kind-Kontakt.

Aus der Sicht des Kindes kann die Entstehung eines organischen Symptoms, wie z.B. der Ekel vor dem Essen oder die Nahrungsverweigerung, auch als Reaktion des Babys aufgrund seiner Unzufriedenheit in Bezug auf die Interaktion mit seiner Mutter verstanden werden. In Fällen, in denen die Ursache emotional, das Symptom aber organisch ist, spricht man von psychofunktionellen Symptomen bei Säuglingen (Donelli, 2011; Feliciano & Souza, 2011). Zu den häufigsten psychofunktionellen Symptomen in der frühen Kindheit gehören Schlaf-, Ess-, Verdauungs- und Magen-Darm-, Atemwegs-, Haut- und Verhaltensstörungen (Batista-Pinto, 2004).

Ob die Ätiologie organischer oder emotionaler Natur ist, es ist jedoch bekannt, dass es Fälle gibt, in denen Ernährungsumstellungen unweigerlich Interventionen des Gesundheitspersonals zur Rehabilitation des Kindes erfordern. In diesem Zusammenhang sollte ein besonderes Augenmerk auf die Art und Weise gelegt werden, wie die Fachkraft oder die gewählte Therapie eintritt, damit der Bindungsprozess zwischen Mutter und Kind nicht beeinträchtigt wird und so die Widerstandsfähigkeit dieses Paares während der Behandlung der Nahrungsverweigerung verringert wird.

Nach Winnicott (2002) ist die Entwicklung des Säuglings das Ergebnis der von ihm aufgebauten Beziehungen, insbesondere zur Mutter und zur Umwelt. So ist der klinische Säugling ohne die Anwesenheit und Einbeziehung seiner Bezugsperson und / oder seines Vormunds nicht denkbar. Daher ist es wichtig, dass die Fachkräfte des Gesundheitswesens darauf hinwirken können, dass die Mutter die Pflege des Säuglings übernimmt, sie stärkt und befähigt, die Pflege des Kindes auch in Abwesenheit der Fachkraft auszuüben. In diesem Sinne ist eine Arbeit, die sich auf Erziehung, Autonomie und die Sicherheit der Mutter konzentriert, von größter Bedeutung. Wie Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho und Oliveira (2005) betonen, ist es zwar möglich, eine therapeutische Beziehung zwischen der Patientin und dem professionellen Team aufzubauen, aber die Beziehung zwischen der Patientin und ihrer Familie ist für ihre Genesung von großer Bedeutung.

Es ist bekannt, dass das Füttern eines Kindes eine hohe emotionale Belastung für die Eltern darstellt, insbesondere für die Mutter, die gesellschaftlich und kulturell als Hauptverantwortliche für das Wachstum und das Wohlergehen des Kindes gilt (Gonçalves & Rodrigues, 1998; Müller et al, 2015). Andererseits ist die Mutter selbst der Überzeugung, dass das Kind durch ihre Betreuung besser gefördert wird, und selbst wenn sie die Möglichkeit hat, sich auf die Unterstützung anderer Familienmitglieder zu verlassen, glaubt sie, dass es am besten wäre, wenn sie die Kinder im Krankenhaus begleiten würde (Melo & Frizzo, 2017). In diesem Kontext, in dem die Mutter extrem auf die Kinderbetreuung fokussiert ist, spielen also das Unterstützungsnetzwerk und insbesondere die Unterstützung durch den Kindsvater eine wichtige Rolle (Rapoport & Piccinini, 2011).

Mütter, die ihre Kinder nicht ernähren können, haben oft Schuldgefühle und wecken durch Überzeugungen und Gefühle Erwartungen, dass sie die Ernährung des Kindes behindern können. Daher wird kein Ansatz zur Behandlung von Kindern mit Fütterungsproblemen wirksam sein, wenn die Mütter nicht gehört, verstanden und in den Prozess einbezogen werden. Das Ziel von Gesundheitsfachkräften, die in diesem Bereich arbeiten, sollte es sein, die betroffenen Gefühle willkommen zu heißen, ihnen zuzuhören, sie zu validieren und sie als Teil der Behandlung zu verstehen. Das Verstehen und der Umgang mit Emotionen, Überzeugungen und sozialer Bewertung kann letztlich zum Erfolg der Behandlung von Kindern mit Nahrungsverweigerung beitragen (Junqueira, 2017a).

In psychosozialer Hinsicht beinhaltet der Standard der Säuglingsernährung die wirksame Beteiligung der Eltern als Erzieher, durch familiäre Interaktionen und Strategien, die während der Mahlzeit verwendet werden, als ein Werkzeug bei der Entwicklung des Essverhaltens der Kinder (Gillespie & Acterberg, 1989; Ramos & Stein, 2000). Zwangsstrategien können zu negativen Interaktionen führen, da Kinder, die zum Essen gedrängt oder gezwungen werden, das Interesse am Essen verlieren können, selbst wenn es eine Belohnung gibt, was zu einer gegenteiligen Reaktion führt. Sowohl die Belohnung als auch der Zwang sind Strategien, die von den Eltern als Mittel der instrumentellen Ernährung eingesetzt werden (Birch, 1992; Capaldi, 1997). Der Einsatz von Strategien/Strafverstärkungen, bei denen Nahrung instrumentell eingesetzt wird, bietet jedoch keine guten langfristigen Ergebnisse und kann eine negative Handlung gegenüber der Nahrungspräferenz des Kindes fördern (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).

Um eine gesunde Beziehung zwischen Kind und Nahrung und eine angenehme Beziehung zwischen Mutter (Betreuungsperson) und Baby herzustellen, ist es notwendig, dass die Fachkräfte das ganze Kind betrachten. In dieser Perspektive sollten die Gefühle und Emotionen des Kindes vor dem Essen sowie die Bedingungen des familiären Umfelds dieses Kindes untersucht und berücksichtigt werden. Das Unterstützungsnetz des Patienten in Bezug auf die Nahrungsmittelabneigung sollte systematisch gestärkt werden, mit dem Ziel, die Eltern zu einem integralen Bestandteil der Behandlung von Kindern mit Fütterungsschwierigkeiten zu machen.

Daher ist es wichtig, über Interventionen mit den Bezugspersonen pädiatrischer Patienten mit Fütterungsschwierigkeiten nachzudenken, insbesondere mit den Müttern, da es wichtig ist, Räume für den emotionalen Ausdruck während der Behandlung des Kindes zu fördern, die unweigerlich Ängste, Unsicherheiten und Befürchtungen hervorrufen werden. Die Aufmerksamkeit für die geweckten Gefühle kann nicht nur zur Behandlung der Nahrungsmittelaversion beitragen, sondern auch zur Vorbeugung anderer maladaptiver Symptome, die hinter der Fütterungsschwierigkeit auftreten können (Müller et al., 2015).

Obwohl bekannt ist, dass die Erkrankung eines Familienmitglieds erhebliches Leid in der Familie verursacht und dass die Unterstützung der Familie für die Behandlung von Kindern unerlässlich ist, gibt es nur wenige Studien, die die Bedeutung der Investition in die Betreuung der Familie des Patienten betonen, wie Melo und Frizzo (2017) in ihren Aussagen zu diesem Thema erwähnen. In diesem Sinne wird davon ausgegangen, dass die Einbeziehung der psychologischen Behandlung den Betreuungsprozess für Kinder mit Nahrungsmittelaversion unterstützen kann, da sie darauf abzielt, die Strategien zur Stärkung der Familie und/oder der primären Betreuungsperson des Kindes zu fördern, aber auch, indem sie einen Raum für qualifiziertes Zuhören auf die Gefühle bietet, die bei den Eltern während der Behandlung des Kindes aufkommen. Dennoch können Psychoedukationsstrategien sowohl für die Eltern als auch für die anderen Fachleute, die für die Behandlung der Nahrungsmittelabneigung verantwortlich sind, entwickelt werden, um einen technischen Beitrag zum multidisziplinären Team zu leisten.

Die Rolle des Psychologen in Verbindung mit der Praxis eines Logopäden zielt darauf ab, die Kommunikation zwischen Patient – Familie – Gesundheitsteam zu erleichtern, um eine besser integrierte Versorgung des Patienten und seiner Familie zu gewährleisten. Die Psychologie fungiert als grundlegende Unterstützung für einen Logopäden, der Unterstützung für die Rehabilitation des Kindes mit einer Essstörung und dieser Familie, die oft geschwächt ist, benötigt. Wir sind der Meinung, dass die Rehabilitation von Menschen mit Essstörungen nicht nur von einer einzigen Fachkraft durchgeführt werden sollte, und auch nicht mit einer Aufgabenteilung zwischen den Fachbereichen. Wir müssen das Individuum als Ganzes sehen und behandeln und dabei seine Besonderheiten berücksichtigen. Daher wird die multidisziplinäre Arbeit als wesentlich für positive Ergebnisse bei der Behandlung von Essstörungen angesehen, und in diesem Sinne wird die Kommunikation zwischen den beteiligten Fachleuten in Bezug auf organische und emotionale Faktoren, die bei diesem Problem eine Rolle spielen, als wesentlich angesehen.