Endlich eine vielversprechende Alternative zu Antipsychotika bei Schizophrenie
Stellen Sie sich vor, Sie suchen Ihren Hausarzt auf, nachdem Sie sich eine Weile unwohl gefühlt haben. „Ah“, sagt der Arzt entschlossen, „was Sie brauchen, ist das Medikament X. Es ist oft recht wirksam, kann aber Nebenwirkungen haben. Sie könnten zunehmen. Oder Sie fühlen sich schläfrig. Und Sie können ein Zittern entwickeln, das an die Parkinsonsche Krankheit erinnert.“ Misstrauisch werfen Sie einen Blick auf das Rezept auf dem Schreibtisch der Ärztin, aber sie ist noch nicht fertig. „Manche Patienten finden, dass Sex zu einem Problem wird. Diabetes und Herzprobleme sind ein Risiko. Und auf lange Sicht kann das Medikament das Gehirn schrumpfen lassen …“
Dieses Szenario mag weit hergeholt klingen, aber es ist genau das, was Menschen mit der Diagnose Schizophrenie bevorsteht. Seit den 1950er Jahren wird die Krankheit im Allgemeinen mit antipsychotischen Medikamenten behandelt – die, wie so viele Medikamente, durch Zufall entdeckt wurden. Ein französischer Chirurg, der die Behandlung eines chirurgischen Schocks untersuchte, stellte fest, dass eines der Medikamente, die er ausprobierte – das Antihistaminikum Chlorpromazin – starke psychologische Wirkungen hatte. Dies veranlasste den Psychiater Pierre Deniker, das Medikament einigen seiner am stärksten betroffenen Patienten zu verabreichen. Ihre Symptome verbesserten sich dramatisch, und es schien ein großer Durchbruch in der Behandlung von Psychosen gelungen zu sein.
Nach Chlorpromazin sind viele andere Antipsychotika auf den Markt gekommen, und heute machen diese Medikamente 10 % aller psychiatrischen Verschreibungen des NHS aus. Sie sind ein kostspieliger Posten: Der NHS gibt für diese Medikamente mehr aus als für alle anderen Psychopharmaka, einschließlich Antidepressiva. Weltweit werden schätzungsweise 14,5 Milliarden Dollar pro Jahr für Antipsychotika ausgegeben.
Seit den 1950er Jahren verfolgen allzu viele NHS-Teams für psychische Gesundheit eine einfache Strategie. In der Annahme, dass die Psychose in erster Linie ein biologisches Gehirnproblem ist, verschreiben die Ärzte ein antipsychotisches Medikament, und jeder tut sein Bestes, um den Patienten dazu zu bringen, es einzunehmen, oft über lange Zeiträume. Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass diese Medikamente eine positive Wirkung haben, indem sie Wahnvorstellungen und Halluzinationen reduzieren und Rückfälle unwahrscheinlicher machen – vorausgesetzt, der Patient nimmt seine Medikamente ein.
Bedauerlicherweise sind die Abbrecherquoten hoch. Das liegt zum Teil daran, dass die Betroffenen manchmal nicht akzeptieren, dass sie krank sind. Ein wichtiger Grund sind aber auch die Nebenwirkungen. Diese sind von Medikament zu Medikament unterschiedlich, aber sie sind häufig und für viele Menschen schlimmer als die Symptome, die sie behandeln sollen.
Außerdem wirken Antipsychotika nicht bei jedem. Man schätzt, dass sechs Monate nach der ersten Verschreibung bis zu 50 % der Patienten die Medikamente nur unregelmäßig oder gar nicht einnehmen.
Die herkömmliche Behandlung dieser schwersten aller psychiatrischen Erkrankungen ist also teuer, häufig unangenehm und selbst für diejenigen, die die Medikamente weiter einnehmen, nicht immer wirksam. Das erklärt, warum die Ergebnisse einer klinischen Studie, die kürzlich in der Zeitschrift The Lancet veröffentlicht wurden, so viel Interesse und Diskussionen hervorgerufen haben.
Ein Team unter der Leitung von Professor Anthony Morrison von der Universität Manchester teilte eine Gruppe von Patienten, die sich gegen die Einnahme von Antipsychotika entschieden hatten, nach dem Zufallsprinzip entweder der üblichen Behandlung (mit einer Reihe nicht-medikamentöser Maßnahmen) oder der üblichen Behandlung plus einer kognitiven Therapie (CT) zu. Die Abbrecherquoten bei der kognitiven Therapie waren niedrig, und die Wirksamkeit der Therapie bei der Verringerung der Psychosesymptome war vergleichbar mit der medikamentösen Behandlung.
Was genau ist also die kognitive Therapie bei Schizophrenie? Im Kern geht es darum, die Patienten zu ermutigen, über ihre Erfahrungen zu sprechen – so wie bei jeder anderen psychischen Erkrankung auch. Die Psychose wird nicht als biologische Krankheit betrachtet, die man entweder hat oder nicht hat. Stattdessen werden psychotische Erlebnisse wie jede andere psychische Störung als die schwersten Ausprägungen von Gedanken und Gefühlen – insbesondere Wahnvorstellungen und Halluzinationen – betrachtet, die viele von uns von Zeit zu Zeit erleben.
In Zusammenarbeit entwickeln Patient und Therapeut ein Modell, was die Erlebnisse auslöst und warum sie immer wieder auftreten. Diese Faktoren sind von Person zu Person unterschiedlich, so dass eine maßgeschneiderte Beschreibung der individuellen Erfahrungen entsteht, die dann als Grundlage für die Behandlung dient. Einem Menschen, den paranoide Ängste so sehr beunruhigen, dass er keinen Fuß vor die Tür setzt, kann zum Beispiel geholfen werden, die Wurzeln seiner Angst auf frühere Erfahrungen zurückzuführen, seine ängstlichen Gedanken allmählich auszutesten und zu lernen, mit seinen Ängsten umzugehen, während er gleichzeitig den Aktivitäten nachgeht, die ihm Spaß machen. Einem Menschen, der vom Stimmenhören geplagt wird, wird geholfen, zu verstehen, was diese Stimmen auslöst, und eine selbstbewusstere, stärkere Beziehung zu ihnen zu entwickeln.
Dies sind die ersten Schritte. Dennoch haben die meisten Meta-Analysen zur Wirksamkeit der CT bei Psychosen, wenn sie zur Standardbehandlung hinzukommen, eindeutige (wenn auch bescheidene) Vorteile für die Patienten ergeben, wobei die jüngste zeigt, dass die CT bei der Reduzierung von Wahnvorstellungen und Halluzinationen besser ist als andere psychologische Behandlungen. In den jüngsten Leitlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (Nizza) wird die CT für Menschen mit Psychoserisiko und, in Kombination mit Medikamenten, für Menschen mit einem anhaltenden Problem empfohlen.
Allerdings sind nicht alle davon überzeugt, und die in The Lancet veröffentlichten Forschungsergebnisse sind zwar ermutigend, aber von geringem Umfang. Die CT für Psychosen befindet sich noch in der Entwicklung, und wir sind der Meinung, dass bei dieser Entwicklung drei Schlüsselbereiche im Vordergrund stehen sollten.
Erstens müssen wir uns auf das Verständnis und die Behandlung individueller psychotischer Erfahrungen konzentrieren. Wie wir bereits in einem früheren Beitrag berichtet haben, gibt es zunehmend Grund, den Nutzen der Diagnose „Schizophrenie“ anzuzweifeln. Der Begriff wurde als Sammelbegriff für eine Reihe ungewöhnlicher Gedanken und Gefühle verwendet, die oft keinen inneren Zusammenhang aufweisen und sich qualitativ nicht von denen der Allgemeinbevölkerung unterscheiden.
Zweitens müssen wir auf den jüngsten Veränderungen im Verständnis der Ursachen psychotischer Erlebnisse aufbauen, indem wir jeweils einen Faktor (z. B. Schlaflosigkeit oder Sorgen) herausgreifen, eine Intervention entwickeln, um ihn zu verändern, und dann die Auswirkungen dieser Intervention auf die Schwierigkeiten des Einzelnen beobachten.
Und schließlich müssen wir darauf hören, was die Patienten von ihrer Behandlung erwarten – zum Beispiel, indem wir uns auf die Verbesserung des Wohlbefindens konzentrieren, das bei Menschen mit Schizophrenie in der Regel sehr gering ist.
Wie sieht es mit den Kosten im Vergleich zur medikamentösen Behandlung aus? Ein CBT-Kurs kostet in der Regel etwas mehr als 1.000 Pfund, aber wenn er dazu führt, dass die Patienten weniger Zeit im Krankenhaus verbringen, weniger andere Dienste in Anspruch nehmen oder wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehren, dann macht er sich leicht bezahlt.
Die in diesem Jahr aktualisierte Nizza-Leitlinie zu Psychosen und Schizophrenie ist eindeutig:
„Die systematische Überprüfung der wirtschaftlichen Belege zeigte, dass die Bereitstellung von CBT für Menschen mit Schizophrenie im Vereinigten Königreich die klinischen Ergebnisse ohne zusätzliche Kosten verbessert. Dieses Ergebnis wurde durch die für diese Leitlinie durchgeführte ökonomische Modellierung unterstützt, die darauf hindeutet, dass die Bereitstellung von CBT zu Nettokosteneinsparungen für den NHS führen könnte, die mit einer Verringerung der künftigen Hospitalisierungsraten einhergehen.“
Wenn sich das wirkliche Versprechen der kognitiven Therapie erfüllen lässt, haben wir vielleicht endlich eine wirklich wirksame, relativ billige und nebenwirkungsfreie Alternative zu Antipsychotika für die Patienten, die diese nicht einnehmen wollen. Man darf gespannt sein.
Daniel und Jason Freeman sind die Autoren des Buches Paranoia: the 21st Century Fear. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
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