Erhöhte Leberenzyme (Hepatitis)

Ein komplettes Leberpanel sollte die Aminotransferasen (AST, ALT), alkalische Phosphatase, Gesamtbilirubin sowie Tests der Leberfunktion umfassen: Albumin, Prothrombinzeit (PT) und internationales normalisiertes Verhältnis (INR). Im Allgemeinen sollte ein Leberenzym-Panel nicht als Screening-Test verwendet werden, da es nur eine geringe Sensitivität und Spezifität für die Erkennung klinisch bedeutsamer Lebererkrankungen aufweist. Nur ein Teil der gesunden Freiwilligen mit einer leichten Transaminitis wird eine klinisch signifikante Lebererkrankung haben. Ebenso kann sich hinter leicht abnormalen Leberenzymen ein erheblicher Grad an chronischer Leberschädigung verbergen.

Bei erhöhten Leberenzymen sollte zunächst festgestellt werden, ob es sich um eine hepatozelluläre oder cholestatische Leberschädigung oder um beides handelt. Eine hepatozelluläre Schädigung führt in der Regel zu erhöhten Transaminasen (AST/ALT), die infolge einer Leberzellschädigung oder des Absterbens der Leberzellen in das Serum abgegeben werden. Eine cholestatische Verletzung verursacht eine erhöhte alkalische Phosphatase und Bilirubin, die in keinem Verhältnis zur Transaminitis stehen. Diese Diskussion konzentriert sich hauptsächlich auf die Interpretation erhöhter Transaminasen oder hepatozellulärer Verletzungen.

Während die Transaminasen als Marker für akute hepatozelluläre Verletzungen gelten, können sie auch im Rahmen von Verletzungen von Muskeln, Nieren, Gehirn, roten Blutkörperchen und Dünndarm erhöht sein. Serumalbumin, PT und INR werden zur Beurteilung der synthetischen Funktion der Leber verwendet und sind am häufigsten bei chronischen Leberschäden mit Fibrose erhöht. Die synthetische Funktion der Leber kann auch bei einer schweren akuten Leberschädigung beeinträchtigt werden, und bei diesen Patienten ergibt sich ein gemischtes Bild mit einer hepatozellulären Schädigung und einer Cholestase.

Bei stationär aufgenommenen Patienten ist es wichtig festzustellen, ob die festgestellte Leberenzymabweichung akut ist oder ob sie bereits vor der Aufnahme vorlag. Alle Leberfunktionsanomalien müssen im klinischen Kontext des Patienten und des Grundes für die Aufnahme beurteilt werden. Leichte chronische Leberenzymabweichungen können unschuldige Zuschauer sein und sollten idealerweise ambulant behandelt werden.

Die Differentialdiagnose für erhöhte Leberenzyme ist breit gefächert und die Schädigung ist nicht immer hepatischen Ursprungs. Transaminasen können infolge von Verletzungen von Muskeln, Nieren, Gehirn, Darm und roten Blutkörperchen freigesetzt werden. Bei leberspezifischen Schädigungen lassen sich sieben mögliche Ursachen unterscheiden:

• Toxisch (z. B. Medikamente, Alkohol, nichtalkoholische Steatohepatitis);

• Infektiös (z. B. Virushepatitis);

• Vaskulär (z. B. Pfortadergerinnsel, durch Herzinsuffizienz bedingte Stauungshepatopathie);

• Obstruktiv (z. B. akute Cholestase, die eine sekundäre Transaminitis verursacht);

• Autoimmun (z. B. Autoimmunhepatitis);

• Bösartig (z. B. infiltrierendes Lymphom);

• Genetisch (z. B. Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsinmangel).

Bei stationär aufgenommenen Patienten sollte die Untersuchung abnormaler Leberenzyme mit der Frage beginnen, ob es sich um eine akute oder eine chronische Schädigung handelt, um die Dringlichkeit einer weiteren Untersuchung zu bestimmen. Eine leichte, asymptomatische Transaminitis kann oft als Trend erkannt und, wenn sie stabil ist, zur ambulanten Weiterbehandlung mit Mitteilung an den Hausarzt verschoben werden. Die Beurteilung einer akuten Transaminitis erfordert eine Überprüfung der chronischen Erkrankungen, der Sozial-, Familien- und Reiseanamnese sowie eine vollständige Medikamenten- und Einnahmeanamnese.

Die Differentialdiagnose kann durch den Grad der Abweichung von der oberen Normgrenze des Labors eingegrenzt werden. Eine Transaminitis von mehr als 1000 deutet auf eine akute Virushepatitis, eine ischämische Verletzung, eine durch Medikamente/Toxine verursachte Verletzung (am häufigsten Paracetamol) oder eine Autoimmunhepatitis hin. Zu den selteneren Ursachen für eine Transaminitis über 1000 gehören die Wilson-Krankheit und eine akute Gallenwegsobstruktion.

Im Vergleich dazu ist die Differenzialdiagnose für eine leichte Transaminitis (weniger als das Fünffache der oberen Normgrenze) breit gefächert und muss durch weitere klinische Anamnese, einschließlich spezifischer Risikofaktoren für eine Hepatitis-Exposition, eingegrenzt werden. Zu den häufigsten Ursachen für eine leichte Transaminitis hepatischen Ursprungs gehören Alkohol, akute/chronische Virushepatitis, nichtalkoholische Steatohepatitis, Zirrhose, Medikamente/Toxine und Zöliakie. Zu den weniger häufigen Ursachen gehören Morbus Wilson, Hämochromatose, Autoimmunhepatitis und Alpha-1-Antitrypsinmangel.

Es ist wichtig, den klinischen Kontext abnormaler Leberenzyme zu berücksichtigen, da sie nicht unbedingt auf eine primäre Leberschädigung zurückzuführen sind. So kann ein Patient, der sich mit einer biliären Obstruktion, einer systemischen Viruserkrankung, einer Pankreatitis oder einem akuten Myokardinfarkt vorstellt, abnorme Leberenzyme als Folge des primären Prozesses aufweisen. Bei einer schwangeren Patientin mit abnormalen Leberenzymen ist es wichtig, die Möglichkeit einer Hämolyse, erhöhter Leberenzyme und niedriger Blutplättchen (HELLP-Syndrom) in Betracht zu ziehen und den peripheren Blutausstrich auf Anzeichen einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie zu überprüfen.

Patienten mit leicht abnormalen Leberenzymen können oft asymptomatisch sein. Zu den Symptomen, die auf eine Hepatitis oder eine akute Leberschädigung hindeuten, gehören jedoch Fieber, Müdigkeit, Gelbsucht, Übelkeit, Blähungen, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, dunkler Urin, blasser Stuhl, Juckreiz und Schmerzen in der rechten Schulter oder im rechten Rippenfell aufgrund einer Entzündung der Leberkapsel.

Es ist wichtig, nach einer Vorgeschichte mit intravenösem (IV) oder illegalem Drogenkonsum zu fragen, den Alkoholkonsum und die Einnahme von Paracetamol zu quantifizieren und alle verschriebenen Medikamente sowie alle rezeptfrei erhältlichen Medikamente/Pflanzenheilmittel zu überprüfen. Der Arzt sollte die Reiseanamnese, sexuelle Kontakte, Tätowierungen, Bluttransfusionen, Traumata oder Operationen überprüfen. Zu den relevanten klinischen Anamnesen gehören vorangegangene gastrointestinale Erkrankungen, Schwangerschaft, durch Blut übertragbare Expositionen, Fieber, Nahrungsmittelexpositionen und Kontakte mit Kranken.

Befunde einer akuten Leberschädigung:

Rechter oberer Quadrant druckempfindlich, positives Murphy-Zeichen, Hepatomegalie, Splenomegalie, Gelbsucht, Pruritus, Unwohlsein und Fieber.

Befunde einer chronischen Leberschädigung (unspezifisch):

Proximaler Muskelschwund, palmares Erythem, Caput medusa (erweiterte Bauchvenen), Splenomegalie, Spider Angiomata, Gynäkomastie, Ödeme der unteren Extremitäten, Aszites, Duputruyen-Kontrakturen, Hodenatrophie, veränderte Denkweise, hepatische Enzephalopathie und Asterixis.

• Basische Leberwerte (AST, ALT, Alk Phos, Gesamtbilirubin) helfen bei der Bestimmung des Verletzungsmusters (hepatozellulär oder cholestatisch).

• Bestimmung der synthetischen Leberfunktion mit Albumin, PT und INR.

• Serum- und Urintoxikologie-Screening auf Einnahme, die zu einer akuten Leberschädigung führen könnte (siehe Paracetamol-Nomogramm, wenn der Verdacht auf Überdosierung besteht, angesichts der potenziellen Reversibilität der Schädigung im Zusammenhang mit der Verabreichung von N-Acetylcystein).

• Das PAST:ALT-Verhältnis >2 deutet auf eine alkoholbedingte Leberschädigung hin.

• Virales Hepatitis-Panel zur Untersuchung auf chronische Hepatitis B/C oder akute Hepatitis A/B.

• Der Ultraschall des rechten oberen Quadranten kann das Leberparenchym auf Fettinfiltration im Zusammenhang mit nichtalkoholischer Steatohepatitis untersuchen und eine Gallenwegsobstruktion ausschließen.

• Eisenindizes helfen, eine Hämochromatose auszuschließen.

Um nichthepatische Ursachen der Transaminitis auszuschließen, sollten die Schilddrüsenfunktion, die Kreatininkinase auf Muskelschäden und die Anti-TTG (Transtissue-Glutaminase) auf Zöliakie untersucht und der Ernährungszustand als mögliche Ursache einer Leberschädigung in Betracht gezogen werden.

Andere häufige virale Ursachen für Transaminitis sind das Epstein-Barr-Virus (EBV), das akute humane Immundefizienz-Virus (HIV), das Cytomegalovirus (CMV) und das Herpes-Simplex-Virus (HSV).

Wenn die Ätiologie der Leberschädigung nach Abschluss der oben genannten Untersuchungen unklar bleibt, sollten antinukleäre Antikörper (ANA), Anti-Glattmuskel-Antikörper (Autoimmunhepatitis), antimitochondriale Antikörper (primäre biliäre Zirrhose) und Ceruloplasmin mit Serum- und Urin-Kupferwerten (Morbus Wilson) untersucht werden. Zu diesem Zeitpunkt ist jedoch wahrscheinlich eine Konsultation der Gastroenterologie oder eines Leberspezialisten angezeigt.

Bildgebung der Leber:

• Die Ultraschalluntersuchung des rechten oberen Quadranten wird zur Beurteilung von Anomalien des Gallengangs verwendet und kann oft eine gewisse Beurteilung des Leberparenchyms liefern. Der zusätzliche Einsatz von Doppler hilft bei der Beurteilung von Gefäßanomalien wie Pfortadergerinnseln.

• Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Leber wird zur Beurteilung des Leberparenchyms, diskreter Leberläsionen und zur Untersuchung infiltrativer Prozesse eingesetzt.

• Die Computertomographie (CT) des Abdomens hilft bei der Identifizierung von Massenläsionen in der Leber, die jedoch nur selten eine Transaminitis verursachen, es sei denn, sie sind diffus infiltrierend (z. B. Cholangiokarzinom, lymphatische Leberinfiltration und fortgeschrittenes hepatozelluläres Karzinom).

Basische Leberwerte helfen bei der Feststellung, ob die Schädigung primär hepatozellulärer oder cholestatischer Natur ist. Es ist wichtig, die Ausgangsmessungen zu überprüfen, um die Schwere der Verletzung festzustellen.

Ein niedriger Albuminwert oder ein erhöhter INR-Wert bei fehlender Unterernährung sollte Anlass zur Sorge über ein erhebliches Maß an akuter Leberschädigung oder eine seit langem bestehende Zirrhose geben.

Der Befund einer akuten Leberschädigung mit einem hohen Paracetamolspiegel im Serum sollte eine Überprüfung des Paracetamol-Nomogramms mit der Erwägung einer Behandlung mit N-Acetylcystein veranlassen. Die Gastroenterologie sollte frühzeitig hinzugezogen werden, da diese Patienten schnell ein schweres Leberversagen entwickeln können.

Ein AST: ALT-Verhältnis von 2:1 deutet auf eine alkoholbedingte Leberschädigung hin, ist aber bei Patienten mit Zirrhose weniger hilfreich. Die AST-Werte im Serum sind bei schwerer alkoholischer Hepatitis in der Regel auf das 2-6fache der oberen Normgrenze erhöht. AST-Werte > 500 internationale Einheiten/Liter (IU/L) oder ALT > 200 IU/L deuten auf eine andere Ätiologie hin.

Akute Virushepatitis A wird mit einem positiven Hepatitis-A-Immunglobulin M (IgM) diagnostiziert, während ein positives Hepatitis-A-Immunglobulin G (IgG) auf eine Hepatitis-A-Infektion in der Vorgeschichte oder eine frühere Hepatitis-A-Impfung hindeutet.

Akute Virushepatitis B wird mit einem positiven Hepatitis-B-Oberflächenantigen im Serum oder einem IgM-Anti- Hepatitis-B-Kern diagnostiziert. Ein positiver Hepatitis-B-Oberflächenantikörper deutet auf eine frühere Immunisierung gegen Hepatitis B oder eine frühere Infektion mit wahrscheinlicher Ausheilung hin. Weitere Informationen zur Interpretation von Hepatitis-B-Serologien finden Sie im Abschnitt über virale Hepatitis B.

Die akute Umwandlung in Hepatitis C verläuft häufig asymptomatisch, und jeder Patient mit einem positiven Hepatitis-C-Antikörper war dem Virus ausgesetzt. Viele dieser Patienten entwickeln im weiteren Verlauf eine chronische Hepatitis C und benötigen möglicherweise eine Überweisung an einen Gastroenterologen, um antivirale Behandlungsmöglichkeiten in Betracht zu ziehen.

Die chronische Infektion mit Hepatitis C allein verursacht keine Transaminasen >1000 IU/L. Tritt sie jedoch in Kombination mit einer zweiten Lebererkrankung wie akuter Hepatitis A oder einer Paracetamol-bedingten Leberschädigung auf, kann die kombinierte Wirkung zu Transaminasen >1000 IU/L führen.

Ein Ferritin von >1000 Nanogramm/Liter mit einem Fe/TIBC-Verhältnis >50% bei Frauen und >60% bei Männern lässt die Möglichkeit einer Hämochromatose vermuten und rechtfertigt eine Überweisung zum Gastroenterologen.

Bei stationär aufgenommenen Patienten kann eine neu aufgetretene Transaminitis oft auf ein neu eingeführtes Medikament oder eine ischämische Verletzung infolge eines hypotensiven Ereignisses zurückgeführt werden. Es ist wichtig, die Vitalparameter während des gesamten Krankenhausaufenthalts zu überprüfen und eine vollständige Überprüfung der verabreichten Medikamente vorzunehmen, um mögliche Übeltäter auszuschließen. Die Transaminitis aufgrund einer unerwünschten Medikamentenwirkung kann einige Zeit in Anspruch nehmen und sollte 2-4 Wochen nach der Entlassung vom Primärversorger weiterverfolgt werden. Die Transaminitis aufgrund einer ischämischen Verletzung erreicht in der Regel innerhalb weniger Tage nach dem auslösenden Ereignis ihren Höhepunkt und sollte innerhalb von 7-10 Tagen abklingen. Die Leberfunktionstests sollten überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie abklingen.

Bei akuter Hepatitis und einer um ~4-6 Sekunden oder mehr verlängerten Prothrombinzeit (INR ≥ 1,5) mit Anzeichen für ein verändertes Sensorium ist die Diagnose eines akuten Leberversagens gestellt worden. Dies erfordert eine Krankenhauseinweisung unter Berücksichtigung der Behandlung auf der Intensivstation und der Konsultation eines Gastroenterologen.

Hepatitis C IgM hat keinen großen klinischen Nutzen, da eine akute Konversion oft asymptomatisch ist.

Die Ultraschalluntersuchung des rechten oberen Quadranten ist ein bildgebendes Verfahren, das am besten zur Beurteilung von Anomalien des Gallengangs eingesetzt wird. Es handelt sich um eine bedienerabhängige Untersuchung, und sie ist nicht immer ein zuverlässiger Test für Veränderungen des Leberparenchyms. RUQ-Ultraschall ist oft nicht aussagekräftig, wenn die Laboruntersuchung auf eine hepatozelluläre Schädigung ohne Cholestase hindeutet.

Die CT-Abdomenuntersuchung ist keine zuverlässige Methode zur Beurteilung des Gallenbaums.

Ein asymptomatischer Patient mit einer leichten, stabilen Transaminitis (weniger als das Zweifache der oberen Normgrenze) kann am besten ambulant untersucht werden. Es ist wichtig, die Chronizität dieser Anomalie zu untersuchen und diese Laborbefunde vor der Entlassung dem Hausarzt mitzuteilen.

Akutes Leberversagen bezeichnet eine rasche Verschlechterung der Leberfunktion mit Anzeichen eines veränderten mentalen Status und einer beeinträchtigten synthetischen Funktion mit erhöhtem INR. Zu den häufigsten Ursachen gehören medikamenteninduzierte Leberschäden, Virushepatitis, Autoimmunhepatitis und Hypoperfusion (Schockleber). Bei diesen Patienten kann sich die Situation rasch verschlechtern, so dass eine engmaschige Überwachung der synthetischen Funktion (INR) und eine regelmäßige Beurteilung des mentalen Status erforderlich sind. Die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) empfiehlt, dass alle diese Patienten stationär aufgenommen werden sollten und häufig eine Überwachung auf der Intensivstation erforderlich ist.

Bei jedem Patienten mit akutem Leberversagen ist es wichtig, eine Überdosierung von Paracetamol auszuschließen, da sie reversibel sein kann. Die klinische Anamnese, die toxikologischen Untersuchungen von Serum und Urin sowie die synthetische Leberfunktion sollten rasch bewertet werden. Wenn diese auf eine Paracetamol-Überdosierung hindeuten, sollte die Behandlung mit N-Acetylcystein auf der Grundlage des Paracetamol-Nomogramms sofort beginnen. Die Gastroenterologie muss hinzugezogen werden, da diese Patienten möglicherweise zur Beurteilung einer Lebertransplantation überwiesen werden müssen.

Wenn die akute Leberschädigung auf eine akute Virushepatitis oder Hypoperfusion zurückzuführen ist, sollten die Transaminasen regelmäßig überwacht werden, um Spitzenwerte zu ermitteln. Die Patienten benötigen unterstützende Pflege, Ernährung und die Vermeidung aller potenziellen Lebertoxine, insbesondere Paracetamol. Ist die Leberschädigung auf eine akute Gallengangsobstruktion zurückzuführen, sollte ein chirurgischer oder interventioneller GI-Eingriff erfolgen, um die Dekompression des Gallenganges zu unterstützen. Wenn die Transaminitis höchstwahrscheinlich auf eine Autoimmunhepatitis zurückzuführen ist, sollte die Gastroenterologie hinzugezogen und eine Immunsuppression in Betracht gezogen werden.

Bei der alkoholischen Hepatitis richtet sich die Behandlung nach dem Schweregrad der Erkrankung. Um den Schweregrad und die Prognose zu bestimmen, müssen die Maddrey-Diskriminanzfunktion (MDF) und der MELD-Wert (Model for End-Stage Liver Disease) des Patienten berechnet werden. Bei Patienten mit einer MDF >32 sollte eine vierwöchige Behandlung mit Prednisolon in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit einer MDF >32 und Kontraindikationen für eine Kortikosteroidtherapie sollte eine vierwöchige Pentoxifyllintherapie in Betracht gezogen werden.

Die Entdeckung einer leichten asymptomatischen Transaminitis ist bei hospitalisierten Patienten häufig. Die Kommunikation mit dem Hausarzt hilft, die Chronizität festzustellen und die Dringlichkeit einer stationären Untersuchung zu bestimmen. Bei einer akuten Transaminitis ist es wichtig zu prüfen, ob es sich um die Nebenwirkung eines Medikaments handelt, um die Folge eines hypotensiven Ereignisses oder um einen Zusammenhang mit dem primären Prozess, der zum Krankenhausaufenthalt führte. Sobald alle potenziell auslösenden Medikamente abgesetzt, der Blutdruck normalisiert und der primäre Prozess behandelt wurde, sollten die Leberfunktionstests im Trend überwacht werden, um zu sehen, ob die Beschwerden verschwinden.

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