Erkennung einer myofaszialen Hernie in der dynamischen Sonographie und Magnetresonanztomographie
Abstract
Muskelhernien sind eine seltene Ursache für Beinschwellungen. Sie kann nur dann im Frühstadium entdeckt werden, wenn ein hoher Verdachtsindex besteht. Sie ist an der unteren Extremität häufiger als an der oberen Extremität. Der Musculus tibialis anterior im Bein ist häufig betroffen. Dynamische Sonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) sind die wichtigsten Instrumente zur Diagnose, die einen Defekt im Gesicht mit einer Herniation von Muskelfasern zeigen. Wir berichten über einen 23-jährigen männlichen Patienten, der sich mit einer schmerzlosen Schwellung im anterolateralen Bereich des linken Oberschenkels vorstellte. Eine dynamische Sonographie mit einer hochauflösenden Sonde zeigte einen Defekt in der Faszie über dem Tibialis anterior mit einer Herniation der äußeren Muskelfasern, die sich bei Dorsalflexion vergrößerte und in Rückenlage in Ruhe zurückging. Die MRT des linken Beins bestätigte die Befunde.
1. Einleitung
Muskelhernie wird auch als myofasziale Hernie bezeichnet. Muskelhernien an der unteren Extremität sind selten und oft asymptomatisch. Symptomatische Muskelhernien treten häufig im Bein auf und verursachen aufgrund der Nervenbeteiligung chronische Beinschmerzen. Der fokale Fasziendefekt mit der daraus resultierenden Muskelhernie in das subkutane Fettgewebe stellt sich klinisch als eine Weichteilmasse dar. Kliniker müssen bei der Differentialdiagnose von chronischen Beinschmerzen oder Neuropathie auch an eine myofasziale Hernie denken. Wir stellen einen Fall von Herniation des Musculus tibialis anterior aufgrund eines darüber liegenden Fasziendefekts vor, der sich als tastbare Masse in der dynamischen Sonographie und MRT zeigt.
2. Fallbericht
Ein 23-jähriger Mann stellte sich mit einer schmerzlosen Schwellung im anterolateralen Bereich des linken Oberschenkels vor, die seit einem Jahr bestand. Die Schwellung war im Stehen ausgeprägt und ging im Liegen und in Ruhe zurück. Es gab keine Anamnese eines Traumas. Bei der lokalen Untersuchung zeigte sich im Stehen eine diffuse Schwellung im anterolateralen Bereich des linken Oberschenkels, die die Dorsalflexion des Fußes verstärkte und in der Rückenlage zurückging. Sie war nicht geschwollen. Temperatur und Farbe der darüber liegenden Haut waren normal. Die lokale Ultraschalluntersuchung (USG) mit einer hochauflösenden linearen Sonde (Frequenz: 7 bis 12 MHz) in stehender Position zeigte eine intakte echogene Faszie über dem Tibialis anterior superior zur Schwellungsstelle (Abbildung 1(a)) und einen 9,9 mm großen Defekt in der echogenen Faszie in anteroposteriorer Richtung über dem Tibialis anterior im oberen Drittel des Beins, der sich superoinferior über eine Länge von etwa 5,5 cm an der Schwellungsstelle erstreckte. Durch diesen Defekt kam es zu einer Hernie der äußeren Fasern des Musculus tibialis anterior (Abbildungen 1(b) und 1(c)). Die Muskelhernie verringerte sich in liegender Position (Abbildung 1(d)). Zur Bestätigung der USG-Befunde wurde eine begrenzte MRT (statisch) des linken Beins in Ruhe mit koronalen T1- und T2-Sequenzen (Abbildungen 2(a) und 2(b)), gefolgt von einer axialen fettgesättigten PD-Sequenz (Abbildungen 3(a) und 3(b)) durchgeführt, nachdem ein Marker an der Stelle der diffusen Schwellung platziert worden war. Die MRT bestätigte einen Fasziendefekt über dem Tibialis anterior mit einer Breite von 1,2 cm, der sich über eine Länge von 5,5 cm nach superoinferior erstreckte und zu einer Muskelhernie und einer Auswölbung des Tibialis anterior nach außen führte. Die äußeren Fasern des Tibialis anterior zeigten auf der fettgesättigten PD-Sequenz ein subtiles hyperintenses Signal, das auf ein Muskelödem hindeutet (Abbildung 3(c)). Der Patient wurde zur Reparatur des myofaszialen Defekts in die orthopädische Abteilung überwiesen, was er jedoch ablehnte.
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3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . Der größte Beitrag ist den gemeinsamen Bemühungen von Militärchirurgen zu verdanken, die Muskelhernien bei aktiv trainierenden Militärrekruten beobachteten; ansonsten treten sie als sporadische Fälle auf. Die meisten früheren Arbeiten über Beinhernien finden sich in der französischen medizinischen Literatur, die sich auf militärische Erfahrungen stützt. Ihde berichtete 1929 über eine Serie von 12 Patienten mit Beinhernien und bestätigte die frühere Beschreibung von Richet aus dem Jahr 1853 und die erste eigentliche Definition von Mourlon aus dem Jahr 1861 als „die Verschiebung des Muskels über seine gerissene Aponeurose hinaus“. Muskelhernien werden durch einen fokalen Defekt in der Faszienscheide verursacht. Ihde unterteilt sie in konstitutionelle (angeborene) und traumatische (erworbene). Angeborene Ursachen können auf eine allgemeine Schwäche der Muskelfaszie (mesodermale Insuffizienz) zurückzuführen sein oder an Stellen auftreten, an denen Nerven und Gefäße perforiert werden. Erworbene Fälle sind sekundär auf ein Trauma zurückzuführen, wie es bei penetrierenden Traumata, direkten Traumata, die eine enge Fraktur mit Faszienriss verursachen, und indirekten Traumata (Krafteinwirkung auf einen kontrahierten Muskel, die einen Faszienriss verursacht) zu beobachten ist. Die Erhöhung des intrakompartimentellen Drucks bei Muskelhypertrophie oder chronischem Belastungskompartmentsyndrom (CECS) begünstigt die Herniation. Regelmäßiges kardiovaskuläres Training und körperliche Aktivität verursachen eine Muskelhypertrophie mit einer Zunahme des Muskelvolumens um 20 %. Das CECS ist eine reversible Form eines abnorm erhöhten intramuskulären Drucks bei körperlicher Anstrengung oder Training, der auf eine mangelnde Anpassung des osteofaszialen Gewebes an die trainingsbedingte Zunahme des Muskelvolumens zurückzuführen ist. Die tatsächliche Häufigkeit einer Beinhernie ist nicht bekannt, da die meisten Fälle asymptomatisch sind und nicht diagnostiziert und dem Arzt nicht gemeldet werden. In der Literatur sind etwa 200 Fälle von Muskelhernien beschrieben. Soldaten, Sportler, Bergsteiger und Skifahrer sind die Bevölkerungsgruppen mit dem höchsten Risiko, die für CECS anfällig sind. Fasziendefekte werden bei 15-50 % der Patienten gefunden, die sich einer Operation unterziehen, selbst bei normaler präoperativer Untersuchung.
Das anterolaterale Tibiakompartiment ist aufgrund des oberflächlichen und engen Faszienkompartiments die häufigste Stelle. Ein hoher Verdachtsindex und das Bewusstsein für eine Muskelhernie helfen bei der frühen Diagnose. Im Bein ist der Tibialis anterior der am häufigsten betroffene Muskel, über den in der Literatur am häufigsten berichtet wird. Die Faszie des Tibialis anterior ist anfälliger für Traumata, da es sich um den schwächsten Faszienpunkt der unteren Extremität handelt. Andere betroffene Muskeln sind Peroneus longus, Peroneus brevis, Extensor digitorum longus, Gastrocnemius und Flexor digitorum longus. Am Oberschenkel können auch mehrere Hernien innerhalb desselben Muskels und eine bilaterale symmetrische Beteiligung auftreten. Iatrogen verursachte Hernien, die den Rectus femoris und den Vastus lateralis betreffen, können als Komplikation nach einem anterolateralen Oberschenkelperforatorlappen und nach der Entnahme der Fascia lata für die Kreuzbandreparatur auftreten. Die geringere Inzidenz einer Muskelhernie in einem peronealen Kompartiment ist auf eine relativ große subkutane Oberfläche zurückzuführen, die für eine erhöhte Compliance sorgt.
Bei der klinischen Untersuchung kann sich eine Muskelhernie als tastbare Vorwölbung, Weichteilmasse oder subkutaner Knoten darstellen. Sie kann ein-, mehr- oder beidseitig sein. Sie ist in der Regel im Liegen rückbildungsfähig. Sie kann irreduzibel sein, wenn es sich um einen eingeklemmten Muskel handelt. Der Patient kann über Schmerzen, Unbehagen, Schwäche, Krämpfe oder Neuropathie klagen. Sie verschlimmern sich beim Stehen und bei körperlicher Aktivität. Bei der Untersuchung können lokale Empfindlichkeit und verminderte Empfindung auftreten, wenn ein Nerv betroffen ist. Die Herniation des Tibialis anterior ist bei Dorsalflexion des Fußes ausgeprägt. Wenn er reponierbar ist, lässt sich der Fasziendefekt erkennen. Eine Muskelhernie wird häufig bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen beobachtet, die sich mit einer Schwellung vorstellen, die beim aufrechten Stehen oder beim Anspannen des betroffenen Muskels erscheint oder sich vergrößert. Die Schwellung geht zurück, wenn der Patient auf dem Rücken liegt oder der Muskel entspannt ist. Zu den Differentialdiagnosen von Muskelhernien gehören Varizen, Angiome, arteriovenöse Malformationen, Lipome, Muskelrisse (Pseudohernien) und Weichteiltumore. Dynamische Sonographie und MRT sind diagnostisch für den Nachweis eines myofaszialen Defekts. Bei der dynamischen Sonografie wird eine Muskelausbuchtung durch den Fasziendefekt bei Muskelkontraktion festgestellt, die sich bei Entspannung zurückbildet. Die Sonographie hat den Vorteil, dass sie in Echtzeit durchgeführt werden kann, Muskelhernien während der dynamischen Untersuchung erkannt werden und die Art der Läsion dem Patienten gezeigt werden kann, was zur Beruhigung beiträgt. Die Untersuchung wird im Stehen oder durch Anspannen des Muskels durchgeführt. Die darüber liegende Haut wird markiert, da die Masse möglicherweise schwer zu ertasten ist. Die Hochfrequenzsonde (über 7,5 MHz) wird nach großzügigem Auftragen von Kopplungsgel verwendet. Verstärkung und Fokus werden so eingestellt, dass das Nahfeld optimiert wird. Der Schallkopf wird leicht angesetzt, da starker Druck eine Hernie auslöschen kann.
Normaler Muskel ist von dünner echogener Faszie bedeckt. In leichten Fällen ist die Faszie ausgedünnt, ohne dass ein Defekt nachweisbar ist. Es besteht eine leichte Muskelausbuchtung mit einer Anhebung der darüber liegenden Faszie. In ausgeprägten Fällen sind die Ränder des Defekts klar definiert, mit einer Vorwölbung nach außen und einer Herniation des Muskels durch den Defekt. Der hernierte Muskel und der angrenzende nicht hernierte Muskel sind aufgrund von Anisotropie oder Atrophie, die durch ein geringgradiges wiederholtes Trauma verursacht wird, weniger echogen als normaler Muskel. Die Frank’sche Hernie hat ein pilzartiges Aussehen, das eine konvexe oberflächliche Kontur verursacht, wobei der hernierte Muskel den Fasziendefekt überlappt. Das speichenartige Aussehen wird durch normale echogene fibroadipöse Septen verursacht, die durch den Fasziendefekt gequetscht werden und vom Zentrum des Defekts in die Faszie ausstrahlen. In einigen wenigen Fällen lässt sich auf dem Kontur- oder Power-Doppler eine ausgeprägte arterielle Pulsation erkennen, was die Theorie der Muskelherniation an den Stellen der Schwäche, an denen die Gefäße die Faszie durchdringen, unterstützt. Die USG ist relativ einfach und kostengünstig. Die dynamische 3D-USG mit Oberflächenwiedergabe verbessert die Visualisierung von Fokusebenen und der Muskelprotrusion und ist der herkömmlichen zweidimensionalen Ultraschalluntersuchung überlegen.
Obwohl teuer, bestätigt die MRT den Muskelbruch bei zweideutigen USG-Befunden. Sie macht die muskulofasziale Abgrenzung besser sichtbar und ermöglicht die Quantifizierung von Faszienspaltung und Muskelherniation. Dynamischer Ultraschall und MRT ermöglichen eine schnelle Bildgebung mit erzwungenen Muskelbewegungen (Dorsalflexion und Plantarflexion am Knöchel) und eine bessere Visualisierung und Lokalisierung der Hernie und des Fasziendefekts. Der Defekt befindet sich in der tiefen Schicht der tiefen Faszie. Er kann die oberflächliche Schicht der tiefen Faszie, die über dem Muskel liegt, verdünnen oder anheben. Die Behandlung der Tibialis-anterior-Hernie ist umstritten. Asymptomatische Hernien bedürfen keiner spezifischen Behandlung und der Beruhigung des Bruches. Leichte symptomatische Hernien sprechen häufig auf eine konservative Behandlung mit Bewegungseinschränkung und Verwendung einer elastischen Bandage an. Die chirurgische Option ist der direkte Verschluss des Defekts. Dies führt jedoch zu einem Anstieg des intrakompartimentellen Drucks, der in der postoperativen Phase durch Ödeme verstärkt wird, die ein Rezidiv verursachen. Die Faszienöffnung kann mit einem Patch aus Fascia lata oder einem Periosttransplantat repariert werden. Dies kann jedoch zu einem Kompartmentsyndrom führen und erfordert einen zusätzlichen Spender. Die empfohlene Behandlung ist daher die longitudinale Fasziotomie, die die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms verhindert.
4. Schlussfolgerung
Eine Muskelhernie ist eine seltene Ursache für Schwellungen in der unteren Extremität, die chronische Beinschmerzen und Neuropathie verursachen kann. Sie ist in der unteren Extremität häufiger als in der oberen Extremität. In der Regel ist der Tibialis anterior betroffen. Dynamische Sonographie und MRT sind die Untersuchungen der Wahl, um sie zu erkennen.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.