Erweiterung des Vorsorgeprinzips | Verletzungsprävention

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„Was die Krankheiten betrifft, mach dir zwei Dinge zur Gewohnheit – zu helfen oder wenigstens nicht zu schaden“ (Hippokrates, Die Epidemien)

„Wenn eine Tätigkeit die Gefahr einer Schädigung der menschlichen Gesundheit mit sich bringt . … sollten Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden, auch wenn einige Ursache-Wirkungs-Beziehungen wissenschaftlich nicht vollständig nachgewiesen sind“ (Wingspread-Konferenz, 1998)

Eine grundlegende Lehre in der klinischen Medizin ist primum non nocere – zuerst keinen Schaden anrichten – das heißt, wenn Ärzte vor der Wahl zwischen ungewissem Nutzen und möglichem Schaden stehen, müssen sie sich auf die Seite der Sicherheit schlagen.

In der Umweltgesundheit hat sich ein ähnliches Gebot herausgebildet. Das „Vorsorgeprinzip“, das vor 10 Jahren im Zusammenhang mit der Umweltsicherheit populär wurde,1 wird jetzt zunehmend akzeptiert. Es besagt, dass in Fällen, in denen ein Schaden vermutet wird und die wissenschaftlichen Beweise nicht schlüssig sind, vorsorglich gehandelt werden muss. Es soll gelten, wenn der Schaden „ernst, irreversibel und kumulativ“ ist. Das Vorsorgeprinzip ist die Kehrseite der „Risikobewertung“, die derzeit in aller Munde ist und von den Befürwortern der Sicherheit verlangt, überzeugende Beweise für Schäden vorzulegen. Wenn sie dies nicht tun, werden möglicherweise gefährliche Produkte oder Praktiken beibehalten.

Eine populäre Zusammenfassung des Prinzips entstand auf einer UN-Konferenz und findet sich in der Rio-Erklärung von 1992: „Die Nationen sollen das Vorsorgeprinzip anwenden, um die Umwelt zu schützen. Wo ernste oder unumkehrbare Schäden drohen, darf die wissenschaftliche Unsicherheit nicht dazu benutzt werden, kosteneffiziente Maßnahmen zur Verhinderung von Umweltschäden aufzuschieben“.1

Das Prinzip galt zunächst nur für toxische Stoffe, wurde aber inzwischen auf andere Umweltgefahren ausgeweitet. Mir ist aufgefallen, dass es keinen Grund gibt, warum er nicht weiter ausgedehnt werden sollte, um einen Großteil der Schadensverhütung einzubeziehen. Da ich Klischees wie „Paradigmenwechsel“ nicht mag, schlage ich in diesem Fall einfach vor, das Paradigma zu erweitern.

Ich wurde an das Vorsorgeprinzip erinnert, als ich über einige der in dieser Ausgabe erscheinenden Beiträge nachdachte. Meine Hausaufgaben führten mich zu einer Reihe einschlägiger Veröffentlichungen2-5 und vielen interessanten Websites (z. B. Informationen über Biotechnologie6 und Rachels Umwelt- und Gesundheitsnachrichten7). Warum, so fragte ich mich, sollte die Verhütung körperlicher Schäden beim Menschen nicht in gleichem Maße berücksichtigt werden wie die Schäden, die giftige Stoffe in der Umwelt anrichten können? Das Verbot von Phthalat-Weichmachern in Spielzeug war ein Schritt in diese Richtung, und es ist interessant, dass die dänische Umweltagentur das Verbot mit dem Vorsorgeprinzip begründen konnte, während die Kommission für die Sicherheit von Konsumgütern dasselbe tat, aber „erst nach einer kostspieligen, zeitaufwändigen quantitativen Bewertung“.4

In einem der Papiere, auf die ich gestoßen bin, schreibt der Autor: „Befürworter des öffentlichen Gesundheitswesens in der ganzen Welt haben sich zunehmend auf das Vorsorgeprinzip als Grundlage für vorbeugende Maßnahmen berufen“.3 (So weit, so gut.) Er fährt fort: „Dies gilt insbesondere für Umwelt- und Lebensmittelsicherheitsfragen, bei denen das … Prinzip von einem Schlachtruf der Umweltschützer zu einem in internationalen Verträgen verankerten Rechtsprinzip geworden ist“. (Noch besser ist, dass es jetzt in Deutschland und Schweden gesetzlich verankert ist und für viele internationale Verträge gilt). Die schlechte Nachricht ist, dass sich das Vorsorgeprinzip nach wie vor fast ausschließlich auf die „Umwelt“ beschränkt.

Das Vorsorgeprinzip ist zwar visionär, aber seine enge Anwendung ist kurzsichtig. Lesen Sie es noch einmal und fragen Sie sich, warum dieselben grundlegenden Argumente nicht auch über das hinaus gelten sollten, was man üblicherweise unter „Umwelt“ versteht. Die Sicherheit von Fußgängern und Radfahrern ist ein hervorragendes Beispiel, ebenso wie die Sicherheit der Insassen von Fahrzeugen, die sich überschlagen (Rivara et al, S. 76). Auch die Sicherheit zu Hause (Driscoll et al., S. 15; Lipscomb et al., S. 20) und am Arbeitsplatz (Loomis et al., S. 9) veranschaulichen diesen Punkt sehr gut.

Betrachten wir die Nutzung von Mobiltelefonen in Autos, wo es immer noch eine Debatte darüber gibt, was die Beweise aussagen.8-10 Nach dem Vorsorgeprinzip würde der Nutzen jedes Zweifels an ihrer Schädlichkeit die politischen Entscheidungsträger dazu veranlassen, Gesetze zu erlassen, um ihre Nutzung zu verhindern (wie es viele Länder inzwischen getan haben). Auch wenn es weniger Uneinigkeit über ihre Schädlichkeit gibt, würden wir nicht zulassen, dass Kinderkleidung mit Zugbändern oder Lauflernhilfen weiterhin vermarktet werden. Es gäbe keine endlosen Verzögerungen, während die Gefahren mit 95 %iger Sicherheit nachgewiesen würden. Es gäbe kein Grübeln darüber, wie viele Verletzungen oder Todesfälle es geben muss, bevor die Aufsichtsbehörden tätig werden müssen. Auch die wirtschaftlichen Folgen, die sich für den Hersteller oder Händler ergeben, wenn er ein schädliches Produkt vom Markt nimmt, würden nicht über Gebühr berücksichtigt.

In jedem dieser Beispiele wäre es bei Anwendung des Vorsorgeprinzips Sache des Herstellers, der Aufsichtsbehörde die Unbedenklichkeit des Produkts zu versichern. Dies ist im Wesentlichen der Standard, der heute in den meisten Ländern gilt, wenn ein Pharmaunternehmen ein neues Medikament auf den Markt bringen will. Warum sollten andere Produkte anders behandelt werden?

In den meisten Ländern haben die Aufsichtsbehörden sowohl die Befugnis als auch die Verantwortung, diesen Grundsatz in die Praxis umzusetzen. Daraus ergibt sich eine große Verpflichtung, diese Befugnisse ordnungsgemäß auszuüben. Wird dies versäumt, kann es zu schwerwiegenden rechtlichen Konsequenzen kommen. Als beispielsweise das Rote Kreuz in Kanada es versäumte, Blutspenden auf HIV und Hepatitis C zu untersuchen, obwohl die entsprechenden Mittel zur Verfügung standen, wurden Zivilklagen in Höhe von Hunderten von Millionen Dollar eingereicht, und es folgten strafrechtliche Anklagen.

Die Bedeutung der Ausweitung des Grundsatzes auf viele andere Sicherheitsfragen wurde noch deutlicher, als ich vor kurzem zwei Arbeiten über Risikofaktoren und die Belastung durch Krankheiten las. Diese Arbeiten brachten mich (wieder einmal) zu der Frage, warum Verletzungen noch immer nicht stärker auf dem Radarschirm der meisten politischen Entscheidungsträger erschienen sind. In der einen Arbeit von Ezzati et al. geht es darum, „die Beiträge ausgewählter Hauptrisikofaktoren zur globalen und regionalen Krankheitslast in einem einheitlichen Rahmen zu schätzen“.11 Obwohl der Begriff „Krankheit“ verwendet wird, wird in der Hintergrunderklärung auf die Risikoanalyse als „Schlüssel zur Verhütung von Krankheiten und Verletzungen“ verwiesen (Kursivschrift von mir). Doch irgendwie haben die Autoren Verletzungen aus den Augen verloren und sich auf Krankheiten konzentriert, obwohl einer der 26 ausgewählten Risikofaktoren Alkohol war.

In einem Kommentar zu diesem Bericht stellte Yach fest, dass „das Rätsel darin besteht, zu verstehen, warum die Gemeinschaft des öffentlichen Gesundheitswesens wirksamen Präventivmaßnahmen, insbesondere bei chronischen Krankheiten, weiterhin eine so geringe Priorität einräumt“.12 Ich bin anderer Meinung: Das eigentliche Rätsel ist, wie man sich zu diesem Thema äußern und so wenig über Verletzungen sagen kann. Wie kann das sein, wenn man weiß, dass sie auf der traurigen Liste der häufigsten Todesursachen stehen? Noch bemerkenswerter ist, dass dies von jemandem kommt, der mit der Weltgesundheitsorganisation in Verbindung steht, und das so kurz nach der Veröffentlichung ihres hervorragend dokumentierten Berichts über Gewalt?13

Bei der Suche nach Ausgewogenheit in dieser zweifellos umstrittenen Frage, zu der ich unsere Leser zur Diskussion auffordere, gibt es auch andere Standpunkte zu berücksichtigen. Neben der traditionellen Position derjenigen, die Risikoanalysen bevorzugen, gibt es auch epidemiologische Aspekte. Diese Zeitschrift macht keinen Hehl daraus, dass sie Arbeiten bevorzugt, die auf epidemiologischen Daten beruhen. Man kann sich jedoch zu Recht fragen, wie es Appell tut: „Ist das Vorsorgeprinzip mit der Wissenschaft vereinbar, die schließlich nie etwas Negatives beweisen kann? „5 Tukker stellte fest, dass „die Parteien auf beiden Seiten die Position der jeweils anderen Seite einfach karikieren: Vorsorge würde zu einem Stillstand aller Innovationen führen … und Risikobewertung vernachlässigt Unwissenheit“.2 Er argumentiert jedoch, dass „Risikobewertung und Vorsorge sich nicht gegenseitig ausschließen“. Er räumt aber ein, dass die Epidemiologie aus pragmatischen und grundsätzlichen Gründen ihre Grenzen im Abwägungsprozess hat.

Der pragmatische Grund ist die Schwierigkeit, schlüssige Ursache-Wirkungs-Nachweise zu erbringen. Der grundsätzliche Grund ist der weitgehend retrospektive Charakter vieler epidemiologischer Studien, während das Problem der Prävention einen Blick in die Zukunft erfordert. Daher ist es für die Epidemiologie schwierig, „die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen zu beurteilen“. (Auch wenn ich anderer Meinung bin, ist dieser Punkt diskussionswürdig.) Und Goldstein behauptet: „In seinem Kern enthält das Vorsorgeprinzip viele der Attribute einer guten Praxis im Bereich der öffentlichen Gesundheit, einschließlich der Konzentration auf die Primärprävention und der Erkenntnis, dass unvorhergesehene und unerwünschte Folgen menschlicher Aktivitäten nicht ungewöhnlich sind“.3

In der abschließenden Analyse könnte sich die Wahrnehmung von Verletzungen durch politische Entscheidungsträger durchaus ändern, wenn das Vorsorgeprinzip erweitert würde, wie ich es fordere. Die Last liegt jedoch ebenso sehr bei den Forschern wie bei den politischen Entscheidungsträgern. Der Präsident der American Association for the Advancement of Science (Amerikanische Vereinigung zur Förderung der Wissenschaft) forderte die Wissenschaftler auf, „einen neuen Gesellschaftsvertrag zu schließen“ und sich zu verpflichten, „ihre Energien und Talente den dringendsten Problemen unserer Zeit zu widmen, und zwar im Verhältnis zu deren Bedeutung und im Austausch für öffentliche Mittel“.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, „Putting prevention first requires political courage . . .“.12