Experten warnen vor der Empfehlung bioidentischer Hormone in den Wechseljahren

Zwei international anerkannte Expertinnen für Frauengesundheit äußern Bedenken gegen die Verwendung von Hormontherapien aus einer Apotheke zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden.

Interviews mit JoAnn E. Manson, MD, DrPH, und Cynthia A. Stuenkel, MD

Zusammengesetzte bioidentische Hormone (cBHT) sind bestenfalls riskant und höchstwahrscheinlich gefährlich und sollten von der Food and Drug Administration genauso reguliert werden wie andere Hormontherapieprodukte für die Wechseljahre,1 so JoAnn E. Manson, MD, DrPH, Professorin für Medizin an der Harvard Medical School und Leiterin der Präventivmedizin am Brigham and Women’s Hospital, und Cynthia A. Stuenkel, MD, klinische Professorin für Medizin an der University of California San Diego School of Medicine.

Diese beiden international anerkannten Expertinnen für Frauengesundheit, die beide ehemalige Präsidentinnen der North American Menopause Society sind, warnen in einem in der Fachzeitschrift JAMA Internal Medicine veröffentlichten Kommentar vor den Gefahren, die Kliniker, einschließlich Endokrinologen, beachten sollten, bevor sie ein weiteres Rezept für eine zusammengesetzte bioidentische Hormonersatztherapie ausstellen.1

Dr. Manson und Dr. Stuenkel versuchen seit geraumer Zeit, die Aufmerksamkeit auf die Folgen der Verwendung dieser zusammengesetzten Hormonprodukte zu lenken und die Dringlichkeit zum Ausdruck zu bringen, Endokrinologen, Hausärzte und Frauen auf die Bedenken aufmerksam zu machen, um die weitere Verschreibung von cBHT zu stoppen.

Um es ganz klar zu sagen: „Wir haben keine Bedenken gegen bioidentische Hormontherapieprodukte, die von der FDA zugelassen sind“, erklärte Dr. Manson gegenüber EndocrineWeb. „Uns geht es darum sicherzustellen, dass Frauen, die bioidentische Hormone einnehmen wollen, ein Rezept für eine von der FDA zugelassene Hormonformulierung (entweder transdermal oder oral) erhalten und nicht für ein zusammengesetztes Produkt.“

Die Gefahren von zusammengesetzten bioidentischen Hormonen

Diese Dringlichkeit ergibt sich aus der Einschätzung, dass cBHT zwar bei Frauen beliebt sind, die diese Produkte als „natürlicher“ ansehen, aber für Patienten, die eine Linderung der Wechseljahrsbeschwerden suchen, mehr Schaden als Nutzen bringen.

„Ein zusammengesetztes bioidentisches Hormon wird von einer zusammengesetzten Apotheke oder möglicherweise einer Einzelhandelsapotheke abgegeben“, doch sind diese Produkte nicht von der FDA zugelassen, während bioidentischen Hormonpräparaten, die eine FDA-Zulassung haben, eine Packungsbeilage beiliegt, in der Risiken und Nutzen dargelegt werden.

Bereits 2012 schlug Pieter A. Cohen, MD, außerordentlicher Professor für Medizin am Harvard Clinical and Translational Science Center, in einem im New England Journal of Medicine veröffentlichten Kommentar eine ähnliche Warnung vor Nahrungsergänzungsmitteln aus.2

Die Parameter des Dietary Supplement Health and Education Act von 1994 entbinden die Hersteller davon, vor der Vermarktung dieser beliebten rezeptfreien Nährstoff- und Kräuterprodukte die gleichen strengen Sicherheits- und Wirksamkeitsvorschriften einzuhalten.2

Die Ärzte Stuenkel und Manson haben sechs Probleme mit individuell zusammengestellten bioidentischen Hormonen identifiziert und raten ihren Patienten, diese in der Apotheke hergestellten Produkte der traditionellen Hormonersatztherapie vorzuziehen.1

Sie haben folgende Bedenken, die denen bei Nahrungsergänzungsmitteln ähneln:

• Mangel an Beweisen für die Wirksamkeit und Sicherheit
• Mangel an einheitlichen Produktdosierungen
• Uneinheitliche Standards für die Herstellung
• Unzureichende behördliche Aufsicht auf Bundes- und Landesebene
• Fehlender Beipackzettel mit Angaben zu möglichen Risiken bei der Anwendung
• Potenzial für Produktverunreinigungen oder Verunreinigungen oder beides

Zusammengesetzte bioidentische Hormone fallen unter diese Verordnung, Die Autoren stellen fest, dass praktisch jede medizinische Fachgesellschaft Leitlinien für Kliniker herausgibt, in denen sie von der Verschreibung von cBHT abraten3,4.

Während die Verwendung von cBHT zunimmt, wachsen auch die Bedenken

Dr. Manson und Stuenkel fanden neue Daten über cBHT, die zeigen, dass die Verwendung von cBHT weit verbreitet ist und in einigen Altersgruppen der Verwendung der traditionellen, von der FDA regulierten Hormontherapie gleichkommt, und dass Frauen sich der Risiken nicht bewusst sind.1

„Dies ist ein Aufruf zum Handeln, um Frauen die Wahrheit zu sagen“, so Dr. Manson gegenüber Endocrine Web. „Frauen werden nicht über die Risiken aufgeklärt“, sagt sie. Derzeit gibt es keine Verpflichtung, über Risiken zu informieren, so dass Frauen glauben, dass zusammengesetzte Hormone genauso sicher oder sicherer und natürlicher sind als eine standardmäßige bioidentische Hormonersatztherapie.“

Wenn Frauen eine FDA-regulierte Hormontherapie einnehmen, so Manson, erhalten sie eine Packungsbeilage mit einer Blackbox-Warnung, in der die Risiken von Herzkrankheiten, Herzinfarkten, Schlaganfällen und Brustkrebs aufgeführt sind. Anders verhält es sich bei zusammengesetzten Produkten.

Ebenfalls wichtig und wenig bekannt ist, dass es eine Vielzahl von systemischen Hormonpräparaten für die Wechseljahre gibt, die jedoch nicht alle von der FDA zugelassen sind (sofern nicht anders angegeben): 1

Östrogenpräparate:

Progesteronpräparate:

• Mikronisiertes Progesteron in Kapselform*

Kombinationspräparate:

• Estradiol und Progesteron
• Estriol und Progesteron
• Bi-Östrogen und Progesteron
• Tri-Östrogen und Progesteron

Testosteron

*Nur diese haben die FDA-Zulassung

Popularität hat Sicherheit verdrängt

Der Trend in der Hormonersatztherapie (HRT) ist ein stetiger Anstieg der Popularität von zusammengesetzten bioidentischen Hormonen seit der Veröffentlichung der Ergebnisse der Women’s Health Initiative, dass nach fünf Jahren täglicher oraler Einnahme von konjugiertem Pferdeöstrogen in Kombination mit Medroxyprogesteron bei Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren die Schäden die erwarteten übertrafen, die Schäden die erwarteten Vorteile bei der Prävention chronischer Krankheiten übertrafen.5

Prominente Befürworter wie Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg und Rose O’Donnell haben den Wunsch nach einer bioidentischen Hormontherapie zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden geweckt und deren Akzeptanz gefördert.

Ein neues Klima und endlich ein offenes Ohr

Zu den Nachrichten: Dr. Manson, ein leitender Prüfarzt der Women’s Health Initiative, der die jüngste JAMA-Analyse nach einer Langzeitbeobachtung von mehr als 18 Jahren mitverfasst hat, berichtet, dass die Anwendung von HRT über fünf bis sieben Jahre nicht mit dem Risiko einer Gesamt-, Herz-Kreislauf- oder Krebssterblichkeit in Verbindung gebracht wurde.6

Die Bemühungen von Dr. Stuenkel und Dr. Manson, diesen „Aufruf zum Handeln“ zu veröffentlichen, begannen vor mehr als fünf Jahren.

Die Autoren erklärten gegenüber EndocrineWeb: „Selbst einige der führenden Fachzeitschriften waren mit dem Gebiet nicht vertraut; sie sagten: ‚Wo ist die Forschung?'“ Bis jetzt.

Um das zu untermauern, was sie bereits wussten, und um weitere Beweise für ihre Bedenken zu erhalten, so Dr. Stuenkel, haben sie und Dr. Manson mehrere Umfragen durchgeführt. Zu ihren Ergebnissen:1

• Unter den 3.725 befragten Frauen nahmen 9 % eine Hormontherapie in Anspruch, wobei ein Drittel eine zusammengesetzte bioidentische Hormonformulierung verwendete.
• Mit anderen Worten, etwa 1 bis 2.5 Millionen Frauen in den USA, die 40 Jahre oder älter sind, haben cBHT verwendet.
• Die Hälfte der Frauen, die cBHT einnahmen, dachten fälschlicherweise, die Formulierung sei von der FDA zugelassen.

„Die Umfragen enthielten zwar keine anderen wertvollen Informationen“, so Dr.

Zeit für einen Richtungswechsel vor der Verschreibung

Eine Kennzeichnungspflicht auf der Packung wäre ein guter Ausgangspunkt

„Wir sind der Meinung, dass jede Abgabe einer Hormontherapie von einer Kennzeichnung auf der Packung begleitet sein sollte“, sagte Dr. Stuenkel. In der Veröffentlichung im JAMA Internal Medicine bezeichneten sie dies als „den am leichtesten zu behebenden Mangel“

Zusätzlich wiesen die Autoren darauf hin, dass die FDA im Jahr 2003 festgelegt hat, dass „in Ermangelung gegenteiliger Beweise alle zugelassenen Hormontherapien für die Wechseljahre als mit den gleichen Risiken behaftet angesehen werden sollten wie die in der WHI untersuchten und die gleichen Warnhinweise enthalten sollten (Klassenetikettierung).“3

Das bedeutet natürlich, dass auch niedrig dosierte vaginale Östrogentherapien, die kaum oder gar nicht vom Körper aufgenommen werden, die gleichen Warnhinweise in Bezug auf Herzinfarkt, Schlaganfall, Blutgerinnsel, Brustkrebs, Gebärmutterschleimhautkrebs und Demenz enthalten sollten.

Die Ärzte schlagen vor, cBHT-Produkte als nicht von der FDA zugelassen zu kennzeichnen und darauf hinzuweisen, dass die Risiken bei der Verwendung dieser Produkte nicht bekannt sind (bzw. die gleichen Risiken wie bei den von der FDA zugelassenen Therapien aufweisen können).

Handlungsschritte für Frauenärzte und Gesetzgeber

Was sollten Endokrinologen und Allgemeinmediziner in Zukunft tun?

Nach Ansicht von Dr. Stuenkel und Manson:

• Seien Sie vorsichtig bei der Verschreibung von cBHT. Informieren Sie Ihre Patienten umfassend, wenn die Produkte verschrieben werden.
• Beteiligen Sie sich an dem Aufruf zum Handeln, indem Sie sich an die Apothekenaufsichtsbehörde Ihres Bundesstaates wenden, die in erster Linie Compounding-Apotheken reguliert und von der FDA beaufsichtigt wird. Bitten Sie sie, darauf zu bestehen, dass die Apotheken den Patienten eine Packungsbeilage zur Verfügung stellen.
• Fordern Sie die Gesetzgeber der Bundesstaaten auf, Gesetze zu verabschieden, die vorschreiben, dass diese Informationen an die Patienten weitergegeben werden.

Der Kongress könnte der FDA auch die volle rechtliche Befugnis über die Industrie für zusammengesetzte Hormontherapien übertragen.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte angegeben.

Quellen

1. Stuenkel, CA. und Manson, JE: Compounded Bioidentical Hormone Therapy: Does the Regulatory Double Standard Harm Women? JAMA Internal Medicine. Published online October 9, 2017. Verfügbar unter: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Accessed October 10, 2017.
2. Cohen PA. Bewertung der Sicherheit von Nahrungsergänzungsmitteln – der umstrittene Vorschlag der FDA. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
3. US Food and Drug Administration. Östrogen- und Östrogen-Gestagen-Therapien für postmenopausale Frauen. Verfügbar unter: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Accessed October 13, 2017.
4. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and treatment of menopause. Endocrine Practice. 2011;17(Suppl6):1-25.
5. Cobin RH, Goodman NF. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 update. Endocrine Practice. 2017;23(7):869-880.
6. Manson, JE et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA. September 12, 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Zugriff am 12. Oktober 2017.