Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
Eine Gallenkolik entsteht, wenn ein Stein vorübergehend den Abfluss aus dem Gallenblasengang behindert, was zu starken, krampfartigen Schmerzen im Bauch und im rechten oberen Quadranten führt, die in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können, wenn sich die Gallenblase zusammenzieht (in der Regel sind diese Symptome vorübergehend und klingen ab, wenn sich die Verstopfung des Gallenblasengangs auflöst). Im Ultraschall lässt sich bei Patienten mit einfacher Gallenkolik häufig eine Cholelithiasis ohne damit verbundene Komplikationen nachweisen.
Bei der kalkulösen Cholezystitis handelt es sich um eine Infektion und Entzündung der Gallenblasenwand, die durch eine Reizung durch Gallensteine verursacht wird und akut oder chronisch verlaufen kann. Das typische klinische Bild der akuten Cholezystitis sind Schmerzen im rechten oberen Quadranten mit oder ohne Ausstrahlung in die rechte Schulter, die im Vergleich zu den intermittierenden Schmerzen bei einer Gallenkolik eher konstant sind. In der Regel kommt es zu einer Pyrexie und anderen infektiösen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen. Die typischen Bildgebungsmerkmale einer akuten Cholezystitis sind: Verdickung der Gallenblasenwand, pericholezystische Flüssigkeit und eine geblähte Gallenblase (Abb. 9 und 10). Die chronische Cholezystitis wird durch wiederholte Episoden von Gallenkoliken und akuter Cholezystitis im Laufe der Zeit verursacht, und im Gegensatz zur akuten Cholezystitis ist die Gallenblase in der Regel geschrumpft und die Wand verdickt und vernarbt.
Sagittales Ultraschallbild der Gallenblase, die hyperechoische Gallensteine enthält. Eine Verdickung der Gallenblasenwand (schwarzer Pfeil) und pericholezystische Flüssigkeit (weißer Pfeil) deuten auf eine akute Gallenblasenentzündung hin
Koronale (a) und axiale (b) kontrastverstärkte CT des Abdomens. Die Verdickung der Gallenblasenwand (schwarzer Pfeil) und die pericholezystische Flüssigkeit (weiße Pfeile) deuten auf eine akute Cholezystitis hin
Emphysematöse Cholezystitis (EC) ist eine besondere Entität, bei der die Gallenblasenwand nekrotisch wird, was typischerweise bei bakteriellen Organismen wie den gasbildenden Organismen wie Clostridium oder bei E. coli-Infektionen. Obwohl selten, ist die EC mit einer hohen Sterblichkeit infolge von Gallenblasenperforation und Gangrän verbunden, und die EC tritt häufiger bei Patienten mit Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit und SIRS (systemisches Entzündungssyndrom) auf. Auf Röntgenbildern und im CT sind Gase in der Gallenblasenwand zu sehen (Abb. 11).
Koronale kontrastmittelverstärkte CT des Abdomens zeigt eine deutlich geblähte Gallenblase. In der abhängigen Gallenblasenwand befinden sich mehrere Gasansammlungen (Pfeil). Der Befund steht im Einklang mit einer emphysematösen Cholezystitis
Wenn eine akute Cholezystitis besonders schwerwiegend ist oder unbehandelt bleibt, kann sie sich zu einer Gallenblasenperforation entwickeln. Dies lässt sich im Ultraschall oder im CT und MRT mit pericholezystischen Abszessen oder einem Defekt in der Gallenblasenwand und einem Rand aus Gallenflüssigkeit außerhalb der Gallenblase erkennen (Abb. 12). Es kann auch ein intrahepatischer Abszess vorhanden sein, der radiologisch oder chirurgisch entfernt werden muss. Weitere seltene Komplikationen einer schweren Cholezystitis sind cholezystisch-kutane Fisteln und Thrombophlebitis einer rekanalisierten Nabelvene (Abb. 13 und 14).
Axiale kontrastverstärkte CT des Abdomens. Eine Verdickung der Gallenblasenwand und pericholezystische Flüssigkeit deuten auf eine akute Cholezystitis hin. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Um das Ligamentum falciforme herum sind deutliche Ausdehnungen und Ödeme zu sehen (Pfeile). Die Erscheinungen sind auf eine Thrombophlebitis einer rekanalisierten Nabelvene zurückzuführen
Zum Spektrum der chronischen Cholezystitis gehört die Porzellangallenblase, bei der die Verkalkung der Gallenblasenwand durch wiederholte Episoden von Cholezystitis verursacht wird (Abb. 15). Es gibt Hinweise auf einen kausalen Zusammenhang zwischen Gallensteinen, chronischer Cholezystitis und Gallenblasenkarzinom (Abb. 16), und die Bösartigkeit tritt häufig in einem fortgeschrittenen Stadium auf; der endgültige Beweis steht jedoch noch aus.
Axiale (a) und sagittale (b) kontrastverstärkteenhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Leichte Verdickung der Gallenblasenwand. b Axiales kontrastverstärktes CT des Abdomens desselben Patienten, das wiederum eine geblähte Gallenblase mit einem impaktierten Stein im Gallenblasenhals zeigt. Es gibt subtile assoziierte Fettstrandungen. Die Befunde stehen im Einklang mit einer Gallenblasenmukozele. Die Verdickung der Gallenblasenwand und die Fettablagerung deuten auf ein mögliches Empyem hin
Das Mirizzi-Syndrom bezieht sich auf einen Gallenstein, der im Zystikus oder im Hals der Gallenblase impaktiert ist und eine extrinsische Kompression des Hauptgallengangs verursacht, was zu einer obstruktiven Gelbsucht führt (Abb. 18). 18).
a Maximale Intensitätsprojektion (MIP). b Axiales T2-gewichtetes MRCP-Bild des Gallenganges. Die Gallenblase ist gebläht und der intrahepatische Gallengang ist stark erweitert. Der Hauptgallengang ist von normalem Kaliber. Das Erscheinungsbild stimmt mit dem Mirizzi-Syndrom überein, bei dem ein Stein im Hartmannschen Beutel der Gallenblase eine extrinsische Kompression des Hauptgallengangs verursacht
Beide Gallengangserweiterungen und der verursachende Gallenstein sind im Ultraschall zu sehen; Es kann jedoch eine Querschnittsbildgebung mit MRT oder CT oder eine ERCP erforderlich sein, um zu bestätigen, dass die Gallengangserweiterung auf eine Kompression durch einen Gallenblasen-/Zystengangstein und nicht auf einen Gallenstein zurückzuführen ist.
Pankreatisch-obiliäres System
Der nächste anatomische Ort, an dem Gallensteine gefunden werden können, liegt außerhalb der Gallenblase, aber innerhalb des pankreatisch-obiliären Systems. Wenn Gallensteine aus der Gallenblase in den Hauptgallengang austreten (Choledocholithiasis), können sie oft den normalen Abfluss der Galle behindern, was zu Gelbsucht führen kann. Dies ist in der Regel mit Schmerzen verbunden, im Gegensatz zur malignen Gallengangsobstruktion, die typischerweise schmerzlos ist (Abb. 19).
(a) Sagittal-Ultraschall, (b) fluoroskopisches ERCP-Cholangiogramm, (c) T2-gewichtetes axiales MRT und (d) koronales MIP-MRT des Gallenganges. Diese Bilder zeigen multiple Füllungsdefekte (Pfeile) im Hauptgallengang mit zugehöriger Gallengangserweiterung, die auf eine obstruierende Choledocholithiasis hinweisen
Die Obstruktion des Gallenabflusses und die Stauung der Galle können zu einer Infektion in Form einer aufsteigenden Cholangitis und einer damit verbundenen Sepsis führen. Das damit verbundene klinische Bild wird in der Reynolds’schen Pentade beschrieben und besteht aus Fieber, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Gelbsucht, Hypotonie und verändertem Geisteszustand. Bei diesen Patienten kann eine dringende Dekompression des Gallensystems erforderlich sein.
In seltenen Fällen kann es zu einer retrograden Passage von Gallensteinen in den Ductus hepaticus communis oder in den rechten oder linken Hauptlebergang kommen, oder es können sich aufgrund einer Gallenstauung Steine in den intrahepatischen Gängen bilden.
Wenn ein Gallenstein den Hauptgallengang hinunterläuft und in der Vaterschen Ampulle zur Ruhe kommt, kann er den Abfluss des Pankreasgangs blockieren, was zu einem Rückstau auf die Pankreaszellen und zu einer Gallenstein-Pankreatitis führt. Bei diesen Patienten treten epigastrische Schmerzen auf, die in den Rücken ausstrahlen, und der Schweregrad reicht von leicht bis schwer. Eine schwere Pankreatitis ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden, und kritisch kranke Patienten sollten auf einer Intensivstation untergebracht werden, wo sie überwacht werden. Während bildgebende Verfahren zur Bestätigung der Diagnose einer akuten Pankreatitis in der Regel nicht erforderlich oder angezeigt sind, kann eine Ultraschalluntersuchung der Gallenblase das Vorhandensein von Gallensteinen bestätigen oder ausschließen. Ein CT Abdomen/Becken wird am besten 48 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt, um Komplikationen der Pankreatitis wie peripankreatische Ansammlungen oder Pankreasnekrosen auszuschließen (Abb. 20).
Axiale kontrastverstärkte CT des Abdomens (a) und axiale fettunterdrückte T2-gewichtete MRT des Abdomens (b) bei demselben Patienten zeigen eine ausgedehnte Entzündung und ein Ödem der Bauchspeicheldrüse als Folge einer Gallenstein-Pankreatitis mit einer peripankreatischen Ansammlung (Pfeil)
Im Allgemeinen Bei größeren Gallensteinen ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie weiter oben im Hauptgallengang blockieren und somit eher eine obstruktive Gelbsucht oder Cholangitis verursachen. Kleinere Gallensteine können eher eine Bauchspeicheldrüsenentzündung verursachen, da sie ungehindert bis zur Vaterampulle hinabreichen.
Extra-biliäre Komplikationen
Gallensteine können auch außerhalb des Gallensystems pathologische Erscheinungen verursachen. Die häufigste, wenn auch seltene Ursache ist eine cholezysto-enterische Fistel. Eine chronische Reizung durch einen großen Gallenstein kann die Gallenblasenwand erodieren und zu einer Fistelbildung im Dünndarm führen. Dies kann in der Bildgebung durch Luft in der Gallenblase oder im Gallenbaum (Pneumobilie) sichtbar werden.
Wenn ein Gallenstein durch die Fistel in den Dünndarm gelangt, kann dies zu einem Darmverschluss führen, entweder proximal oder häufiger distal. Der häufigste Ort für eine distale Dünndarmobstruktion und ein Gallensteinileum ist auf der Höhe der Ileozökalklappe, da dies die engste Stelle ist; ein Gallensteinileus kann jedoch überall im Magen-Darm-Trakt auftreten. Die Diagnose wird auf dem Röntgenbild des Abdomens durch das Vorhandensein einer Pneumobilie im rechten oberen Quadranten mit dilatierten Darmschlingen gestellt, die auf einen Darmverschluss hindeuten. Ein Gallensteinileus wird genauer durch eine Computertomographie (CT) diagnostiziert, die Pneumobilien zeigen kann oder direkt das Vorhandensein einer cholezystoenterischen Fistel und einer damit verbundenen Darmobstruktion nachweisen kann (Abb. 21).
Koronales (a) und axiales (b) kontrastverstärktes CT des Abdomens, das mehrere dilatierte Dünndarmschlingen zeigt. In der linken Flanke befindet sich ein 3 cm großer, peripher hyperabdichtender, obstruierender Gallenstein (Pfeil 1). Im Gallenblasenbett findet sich ein ausgedehnter Entzündungsprozess mit Luft in der Gallenblase (Pfeil 2), was einer cholezystoenterischen Fistel entspricht. Das Erscheinungsbild stimmt mit einem Darmverschluss infolge eines Gallensteinileus überein
Das Bouveret-Syndrom ist ein spezielles, gleichnamiges Syndrom, bei dem ein Stein den oberen Gastrointestinaltrakt proximal auf der Höhe des Duodenums oder des Magenausgangs blockiert. Aufgrund der proximalen Obstruktion kommt es bei den Patienten typischerweise zu starkem Erbrechen. Es kann eine geringe oder gar keine Dünndarmdilatation vorliegen; insbesondere kann das Röntgenbild des Abdomens völlig normal sein, was zu falscher Beruhigung führen kann. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Zu den unmittelbaren Komplikationen können postoperative Blutungen oder eine Verletzung des Hauptgallengangs gehören, die zu einem Gallenaustritt und einem anschließenden Biloma führen. Die CT ist das optimale bildgebende Verfahren für die anfängliche Darstellung von postoperativen Komplikationen, bei der diese Komplikationen und Flüssigkeitsansammlungen gut zu erkennen sind. Es kann schwierig sein, Blut und Galle auf der CT zu unterscheiden, und die Messung einer Region von Interesse, um den Hounsfield-Dämpfungswert der Flüssigkeit zu erhalten, kann helfen, zwischen den beiden zu unterscheiden. Die typische Hounsfield-Einheit von Blut liegt bei 25-75 und die von Galle in der Regel bei < 20; es kann jedoch zu Überschneidungen kommen. Andere Faktoren sollten in Betracht gezogen werden, um die Ätiologie einer sichtbar gemachten Ansammlung zu bestimmen, z. B. kann ein geschichteter Hämotokritwert mit veränderten Abschwächungswerten ein Merkmal sein, das bei hämorrhagischen Ansammlungen zu sehen ist, bei denen die untere dichtere (hämorrhagische) Komponente abhängig ist (Abb. 23).
Axiale und koronale kontrastmittelverstärkte CT des Abdomens bei einem Patienten einige Stunden nach Cholezystektomie. Es besteht ein großes Volumen perihepatischer Flüssigkeit mit einer durchschnittlichen Hounsfield-Einheit von 55, was auf eine Blutung nach der Cholezystektomie hindeutet
Gallensteintropfen zum Zeitpunkt der Laparoskopie können zu einer verzögerten Präsentation mit postoperativen Komplikationen wie intrabdomineller Abszessbildung führen, wobei das CT einen von einem Abszess umgebenen röntgendichten Gallenstein zeigt (Abb. 24). Gallensteinabszesse ohne röntgendichte Gallensteine können eine besondere diagnostische Herausforderung darstellen, da der Nidus für die Infektion in der Bildgebung nicht eindeutig bestätigt wird. Abszesse im Zusammenhang mit herabgesunkenen Gallensteinen können komplex sein und sich durch abdominale Ebenen hindurch und extra-peritoneal in angrenzende subkutane und weiche Gewebeebenen erstrecken. In der klinischen Anamnese wird häufig auf eine frühere oder schwierige Cholezystektomie hingewiesen. Gallenblasenclips oder eine fehlende Gallenblase können in der Querschnittsbildgebung als Anhaltspunkte gesehen werden.
Axiale und sagittale Aufnahmen eines kontrastverstärkten CT-Abdomens bei einem Patienten einige Tage nach einer laparoskopischen Cholezystektomie. Es zeigt sich eine randseitige Flüssigkeitsansammlung, die mit einem Abszess vereinbar ist und mehrere (herabgefallene) Gallensteine enthält
Patienten mit okkulter Choledocholithiasis, die sich einer Cholezystektomie unterziehen, können in der postoperativen Phase eine obstruktive Gelbsucht und Cholangitis aufweisen. Es ist wichtig, dass sich jeder Patient, bei dem der Verdacht auf eine Choledocholithiasis besteht, vor der Operation einer MRCP unterzieht. Alternativ dazu kann intraoperativ ein Cholangiogramm oder ein Choledochoskop durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Hauptgallengang frei von Steinen ist. Zu den Spätkomplikationen nach einer Cholezystektomie können eine Stumpfcholezystitis oder ein zurückgebliebener Stumpf des Ductus cysticus oder ein Stein des Hauptgallengangs gehören. Diese Befunde resultieren aus einer unvollständigen Cholezystektomie und können in der Bildgebung identifiziert werden (Abb. 25).
Koronale Magnetresonanz-MIP-Aufnahme des Gallengangs. Die Gallenblase ist nicht vorhanden, was auf eine vorherige Cholezystektomie hindeutet. Es besteht ein Füllungsdefekt im distalen Hauptgallengang (Pfeil) mit zugehöriger Gallengangserweiterung, die auf einen obstruierenden Gallenstein zurückzuführen ist