Gicht: Risikofaktoren, Diagnose und Behandlung

Gicht kann äußerst schmerzhaft und behindernd sein, ist aber bei fast allen Patienten gut behandelbar. Es ist wichtig, sie frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, um Schmerzen und Komplikationen zu vermeiden. Gicht ist ein Hauptproblem im Fuß, kann aber auch viele andere Gelenke betreffen.

• Einführung
• Wer bekommt Gicht und warum?
• Welche Gelenke sind von der Gichtarthritis betroffen und warum ist der Fuß am häufigsten betroffen?
• Wie sieht ein Gichtanfall aus und wie fühlt er sich an? Wie sieht ein Fuß oder ein Zeh mit Gicht aus?
• Wie wird Gicht diagnostiziert?
• Wie kann ein Gichtanfall behandelt werden?
• Wie kann einem Gichtanfall vorgebeugt werden?
• Wann wird ein chirurgischer Eingriff bei Gicht in Betracht gezogen?
• Was sind zukünftige Behandlungsmöglichkeiten von Gicht?
• Zusammenfassung
• Auskünfte
• Weitere Informationen

Einführung

Gicht ist eine uralte Krankheit, die mit Ablagerungen von Harnsäure, vor allem in den Gelenken und Nieren, einhergeht.

Die Ägypter erkannten 2640 v. Chr. lokale Fußschmerzen in der Großzehe als spezifische Krankheit, bevor das Wort „Gicht“ überhaupt verwendet wurde. Sie wurde von Hippokrates beschrieben, der das hohe Verhältnis von Männern zu Frauen und den Zusammenhang mit Alkohol feststellte. Dr. Thomas Sydenham (1624-1689) beschrieb die Harnsäureklumpen (Tophi genannt), die bei Gicht auftreten können, aufgrund seines eigenen Leidens. Bis ins frühe 19. Jahrhundert wurde die Gicht jedoch nicht klar von anderen entzündlichen Arten der Arthritis abgegrenzt. Erst im 20. Jahrhundert wurden die Produktionswege der Harnsäure im Körper aufgeklärt und die Fähigkeit der Harnsäurekristalle, Gelenkentzündungen zu verursachen, nachgewiesen.

Gicht kann äußerst schmerzhaft und behindernd sein, ist aber bei fast allen Patienten gut behandelbar. Am häufigsten tritt sie in der großen Zehe auf, aber auch im Mittelfuß, im Knöchel und im Knie (siehe Punkt 3 unten für weitere Einzelheiten darüber, wie Gicht diese und andere Gelenke betrifft)

Es ist wichtig, sie frühzeitig zu erkennen und zu behandeln, um Schmerzen und Komplikationen zu vermeiden. Frauen sind nicht frei von dem Risiko, an Gicht zu erkranken, und beginnen nach der Menopause, die Männer „einzuholen“.

Obwohl Alkohol Gichtanfälle auslösen kann, ist die Genetik bei der Bestimmung, wer Gicht bekommt, viel wichtiger als Alkohol, und viele, die nie Alkohol trinken, leiden an Gicht. Man geht sogar davon aus, dass die französischen Königsfamilien, die an Gicht litten, diese Krankheit eher aufgrund einer Bleivergiftung durch die für ihren Wein verwendeten Fässer entwickelten als durch den Wein selbst, da Blei die Nieren schädigt und ihre Fähigkeit beeinträchtigt, Harnsäure aus dem System zu entfernen. Diese Situation wurde in jüngerer Zeit nachgeahmt, als Konsumenten von „Moonshine Whiskey“, der häufig in bleihaltigen Heizkörpern hergestellt wurde, eine mit Bleivergiftungen verbundene Gicht („Saturnine Gout“) entwickelten. Auch übermäßiges Körpergewicht wurde mit Gicht in Verbindung gebracht. Der wohlhabende und übergewichtige Bürger mit Gicht ist ein klassisches europäisches Bild des 19. Jahrhunderts, doch in Wirklichkeit betrifft die Gicht Menschen aus allen wirtschaftlichen Schichten.

Gicht ist eine Volkskrankheit. Es wird geschätzt, dass es in den Vereinigten Staaten bis zu fünf Millionen Gichtkranke gibt. Noch konservativere Schätzungen gehen von mehr als zwei Millionen aus (Schätzung der Mayo Clinic). Bevölkerungsstudien sowohl der Mayo-Klinik als auch Taiwans haben gezeigt, dass die Prävalenz von Gicht in jüngster Zeit im Vergleich zu den frühen 1990er Jahren deutlich gestiegen ist.

Die Prävalenz von Gicht hat sowohl bei älteren als auch bei jüngeren Menschen zugenommen. Der Anstieg bei jüngeren Menschen ist nicht erklärt, aber der Anstieg bei älteren Menschen hängt zumindest teilweise mit der längeren Lebenserwartung, dem höheren Gewicht (Fettleibigkeit wird mit Gicht in Verbindung gebracht) und dem vermehrten Einsatz von Diuretika zusammen. Diuretika werden z. B. häufig bei Bluthochdruck eingesetzt und erhöhen den Harnsäurespiegel im Blut, was das Risiko für Gicht erhöhen kann.

Abbildung 1: Stadien der Gicht

Abbildung 2A und B: Normaler Zeh (A) und Zeh mit gichtigem Tophus (B)

Gicht lässt sich am besten verstehen, wenn man sie in vier Stadien betrachtet (Abbildung 1: Stadien der Gicht).

1. Die erste Phase ist eine erhöhte Harnsäure ohne Gicht oder Nierensteine, eine Phase, die keine Symptome hat und im Allgemeinen nicht behandelt wird.
2. Die zweite Phase ist der „akute Anfall“ – mit Schmerzen und Entzündung.
3. Die dritte Phase ist die „Zeit zwischen den Anfällen“, in der sich der Betroffene normal fühlt, aber das Risiko eines erneuten Anfalls besteht.
4. Die letzte Phase ist die „chronische Gichtarthritis“, in der sich „Klumpen“ aus Harnsäure oder Tophi bilden (Abbildung 2a und 2b: Darstellung eines normalen Zehengelenks und eines Gichttophus), häufige akute Gichtanfälle auftreten und oft auch zwischen den Anfällen ein gewisser Schmerz besteht (Abbildung 3: Verlauf der Gicht).

Abbildung 3: Verlauf der Gicht

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Wer bekommt Gicht und warum?

Gicht ist eindeutig mit einer Anhäufung von Harnsäure verbunden. Harnsäure entsteht im Rahmen des körpereigenen Stoffwechsels von Purinen, die beim Abbau zahlreicher purinhaltiger Substanzen entstehen, darunter auch Nukleinsäuren aus der Nahrung oder aus dem Abbau unserer eigenen Zellen.

Abbildung 4 zeigt auf der linken Seite einen vereinfachten Weg von Purinen zu Harnsäure und auf der rechten Seite die Wirkungsweise von Gichtmedikamenten, die in den Abschnitten 5 und 6 weiter unten näher erläutert wird (Abbildung 4: Weg von Purinen zu Harnsäure). Je nach Labor liegen die Normalwerte für Harnsäure zwischen 3,6 mg/dL und 8,3 mg/dL. Je höher der Harnsäurespiegel im Blut ist, desto größer ist das Risiko für Ablagerungen von Harnsäure in den Gelenken und nachfolgende Gichtanfälle.

Bei anderen Säugetieren als dem Menschen und den Menschenaffen spaltet das Enzym Uricase Harnsäure in das besser lösliche Allantoin, das leichter über den Urin ausgeschieden werden kann. Menschen, denen dieses Enzym fehlt, weisen höhere Harnsäurespiegel auf und sind daher anfällig für Gicht.

Abbildung 4: Weg von Purinen zur Harnsäure

Gicht kann sich bei einem Menschen entweder dadurch entwickeln, dass er zu viel Harnsäure produziert oder dass er nicht in der Lage ist, genug davon in den Urin abzugeben (oder beides). Die häufigste Ursache für Gicht (etwa 90 % der Fälle) ist die Unfähigkeit, genügend Harnsäure über den Urin auszuscheiden. Diese Unfähigkeit kann aus verschiedenen Gründen auftreten. Die häufigste ist ein genetischer Defekt in Substanzen, die als organische Anionentransporter in der Niere bezeichnet werden, was zu einer übermäßigen Rückresorption von Harnsäure aus der Niere und damit zu viel Harnsäure im Blut führt. Eine Störung der Harnsäureausscheidung kann aber auch durch Medikamente wie Diuretika, niedrig dosiertes Aspirin oder Alkohol verursacht werden. Eine gestörte Harnsäureausscheidung tritt auch auf, wenn die Nieren schlecht funktionieren.

Bei etwa 10 % der Gichtfälle liegt eine Überproduktion von Harnsäure vor. Bei einer Überproduktion von Harnsäure ist der Harnsäurespiegel nicht nur im Blut, sondern auch im Urin hoch, was das Risiko von Gicht und Nierensteinen erhöht. Bei manchen Menschen kommt es zu einer Überproduktion von Harnsäure aufgrund eines genetischen Defekts eines Enzyms im Purinabbauweg (siehe Abbildung 4), der zu einer Überaktivität dieses Weges führt. Da Zellen DNA enthalten und DNA Purine enthält, kann alles, was den Abbau von Zellen im Körper erhöht, zu mehr Harnsäure und Gicht führen. Wenn ein Patient beispielsweise eine Chemotherapie gegen einen Tumor erhält, kann sich durch den Abbau der Purine aus diesen Zellen ein Gichtanfall oder ein Nierenstein entwickeln.

Nahrungsmittel können ebenfalls zu einer Überproduktion von Harnsäure führen, wie z. B. Fleisch und Fleischsoßen und Bier, die einen hohen Anteil an Purinen enthalten.

Männer erkranken häufiger an Gicht als Frauen, und zwar in jüngerem Alter; das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 9:1. Das häufigste Erkrankungsalter liegt zwischen 40 und 60 Jahren. Bei Frauen ist Gicht bis zur Menopause relativ selten. Eine Theorie besagt, dass Östrogen den Anionenaustausch-Transporter (siehe oben) in der Niere blockiert, so dass mehr Harnsäure über den Urin ausgeschieden wird und der Harnsäurespiegel im Blut sinkt. Die Gicht beginnt meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, kann aber bei genetischer Veranlagung auch schon vor dem 40. Lebensjahr beginnen und erstmals im Alter von 80 Jahren auftreten.

In manchen Fällen können Verletzungen einen Gichtanfall auslösen. Ein „Zehenknubbel“ kann zu einem Gichtanfall führen, wenn bereits genügend Harnsäurekristalle den Knorpel gesättigt haben.

Was auch immer der Mechanismus der erhöhten Harnsäure ist, das Schlüsselereignis bei Gicht ist die Bewegung von Harnsäurekristallen in die Gelenkflüssigkeit. Die körpereigenen Abwehrmechanismen, einschließlich der weißen Blutkörperchen (Neutrophile), verschlingen die Harnsäurekristalle, was zu einer Freisetzung von Entzündungsstoffen (so genannten Zytokinen) führt, die alle Anzeichen einer Entzündung wie Hitze, Rötung, Schwellung und Schmerzen verursachen. Dieser Kreislauf führt auch dazu, dass mehr weiße Blutkörperchen in das Gelenk gelangen, was den Entzündungsprozess beschleunigt.

Wenn man über Gicht nachdenkt, wurde von Wortmann ein nützliches Modell vorgeschlagen.1 Man kann sich die Harnsäurekristalle wie Streichhölzer vorstellen, die ruhig liegen bleiben oder entzündet werden können. Die Kristalle können jahrelang im Knorpel oder sogar in der Gelenkflüssigkeit vorhanden sein, ohne eine Entzündung zu verursachen. Irgendwann werden die Streichhölzer aufgrund einer zunehmenden Anzahl von Kristallen oder eines anderen auslösenden Faktors „gezündet“ und die Entzündung beginnt. Diese Analogie ist sowohl für die Vorstellung von den Harnsäurekristallen im Gelenk als auch für das Verständnis der verschiedenen Arten der Gichtbehandlung (siehe unten) wichtig, von denen einige die Entzündung angreifen (Wasser auf die brennenden Streichhölzer gießen) und andere die Harnsäurekristalle entfernen (die Streichhölzer wegnehmen).

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Welche Gelenke sind von der Gichtarthritis betroffen, und warum tritt sie am häufigsten am Fuß auf?

Wie bei allen anderen bekannten Arten von Arthritis gibt es auch bei der Gicht bestimmte Gelenke, die am häufigsten betroffen sind, und der Fuß ist der häufigste Ort der Gicht. Die Gicht begünstigt vor allem das Ballengelenk, das so genannte 1. Zehengrundgelenk, das bei 75 % der Patienten als erstes und bei über 90 % der Erkrankten als letztes Gelenk betroffen ist. (Abbildung 5: Ort der Gichtanfälle). Man geht davon aus, dass dieses Gelenk bei Gicht besonders betroffen ist, weil es beim Gehen oder Laufen den höchsten Druck pro Quadratzoll ausübt. Der Knöchel, der Mittelfuß und das Knie sind ebenfalls häufig von Gicht betroffen, ebenso wie der Schleimbeutel, der den Ellbogen bedeckt. Im Spätstadium der Gicht können unbehandelt mehrere Gelenke betroffen sein, darunter auch die Finger und Handgelenke. Das Schultergelenk ist sehr selten von Gicht betroffen, die Hüfte praktisch nie.

Abbildung 5: Lokalisation von Gichtanfällen

Wie sieht ein Gichtanfall aus und wie fühlt er sich an? Wie sieht ein Fuß oder eine Zehe mit Gicht aus?

Bei einem Gichtanfall ist das Gelenk meist sehr schmerzhaft, warm, rot und geschwollen (Abbildung 6: Zehe mit akutem Gichtanfall). Die Entzündung, die zu einem Gichtanfall gehört, ist systemisch, so dass Fieber und Schüttelfrost, Müdigkeit und Unwohlsein nicht selten zum Bild eines Gichtanfalls gehören.

Abbildung 6: Zehe mit akutem Gichtanfall

Gichtanfälle können in Gelenken auftreten, die normal aussehen, oder in Gelenken, die leicht sichtbare Ablagerungen von Harnsäure aufweisen. Diese Ablagerungen werden als Tophi bezeichnet (siehe Abbildungen: 7a und 7b: Tophi am Fuß und über der Achillessehne, Abbildung 8: Tophus am Ellenbogen, Abbildung 9: Tophi an den Händen und Abbildung 10: Großer Tophus am Finger) und können an zahlreichen Stellen auftreten, besonders aber an den Füßen und Ellenbogen. In Abbildung 9 ist der kleine Finger der rechten Hand bandagiert, da ihm gerade Flüssigkeit entnommen wurde, die unzählige Harnsäurekristalle aufwies.

Abbildung 7a: Tophi am Fuß

Abbildung 7b: Tophus über der Achillessehne

Abbildung 8: Tophus am Ellenbogen

Abbildung 9: Tophi an den Händen

Abbildung 10: Großer Tophus eines Fingers

Einige Gichtanfälle klingen zwar schnell von selbst ab, aber die meisten halten eine Woche, mehrere Wochen oder sogar länger an, wenn sie nicht behandelt werden. Da Gichtanfälle in der Regel sehr schmerzhaft sind und oft das Gehen erschweren, verlangen die meisten Gichtpatienten eine spezielle Behandlung für ihren schmerzhaften Zustand.

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Wie wird Gicht diagnostiziert?

Da die Behandlung von Gicht lebenslang ist, ist es sehr wichtig, eine eindeutige Diagnose zu stellen. In einem eindeutigen Fall kann ein Hausarzt die Diagnose Gicht mit hoher Sicherheit stellen, aber oft gibt es zwei oder mehr mögliche Ursachen für einen entzündeten Zeh oder ein anderes Gelenk, das einige der Merkmale von Gicht aufweist.

In der Regel wird die Diagnose durch den Nachweis von Harnsäurekristallen in der Gelenkflüssigkeit oder in einer Harnsäureansammlung (Tophus) gestellt. Diese lassen sich erkennen, indem man einen Tropfen Flüssigkeit auf einen Objektträger gibt und ihn mit einem Polarisationsmikroskop untersucht, das die Lichtbrechung der Harnsäurekristalle ausnutzt. Ein Nicht-Rheumatologe kann, wenn möglich, Flüssigkeit aus dem Gelenk entnehmen, indem er sie mit einer kleinen Nadel absaugt, und sie zur Analyse an ein Labor schicken. Ein Rheumatologe verfügt in seiner Praxis wahrscheinlich über einen Polarisationsvorsatz an seinem Mikroskop. Gichtkristalle haben eine nadelartige Form und sind entweder gelb oder blau, je nachdem, wie sie auf dem Objektträger angeordnet sind (siehe Abbildung 11: Harnsäurekristalle unter Polarisationslichtmikroskopie).

Abbildung 11: Harnsäurekristalle unter Polarisationslichtmikroskopie

Es gibt viele Fälle, in denen, so ideal es auch wäre, keine Flüssigkeit oder eine andere Probe zur Untersuchung zur Verfügung steht, aber die Diagnose Gicht gestellt werden muss. Es wurde eine Reihe von Kriterien aufgestellt, die bei der Diagnose von Gicht in dieser Situation helfen sollen (siehe Tabelle 1 – Diagnose von Gicht, wenn keine Kristallidentifizierung möglich ist).2

Diese Kriterien nutzen die Merkmale der Gicht, die sie von anderen Arten der entzündlichen Arthritis, wie der rheumatoiden Arthritis, unterscheiden. So erreicht die Entzündung bei Gicht in der Regel innerhalb von 24 Stunden ein Maximum, während andere Arten von Arthritis langsamer fortschreiten. Auch die Rötung eines Gelenks, die Beteiligung des Ballengelenks und ein hoher Harnsäurespiegel im Blut sind Merkmale, die eine Gicht wahrscheinlicher machen. Die Diagnose Gicht wird bei Vorliegen von 6 der 10 in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien gestellt.

Tabelle 1: Diagnose von Gicht, wenn kein Kristallnachweis möglich ist

Idealerweise sind 6 der 10 folgenden Merkmale vorhanden:

1. Die Entzündung erreicht innerhalb eines Tages ein Maximum (rasche Beschleunigung der Entzündung).
2. Eine ähnliche Entzündungsepisode in der Vorgeschichte
3. Ausbruch der Arthritis in einem einzelnen Gelenk.
4. Rötung über einem betroffenen Gelenk (Gicht ist stark entzündlich)
5. Beteiligung der Großzehenbasis auf einer Seite (die häufigste Stelle für Gicht)
6. Beteiligung der Gelenke in der Mitte des Fußes
7. Erhöhung der Harnsäure bei der Blutuntersuchung
8. Röntgenbefund einer Gelenkschwellung, die nicht symmetrisch ist
9. Gelenkflüssigkeit wird auf Infektionen untersucht und ist negativ.
10. Röntgenaufnahmen zeigen charakteristische Veränderungen der Gicht, einschließlich Zysten im Knochen und Erosionen.

Wenn die Diagnose Gicht gestellt ist, muss der Betroffene auf die Komplikationen der Gicht untersucht werden:

• Es muss nach Harnsäureansammlungen (Tophi) gesucht werden, die sich an zahlreichen Stellen befinden können (siehe Abbildungen 7-10).
• Es sollte nach einer Nierensteinanamnese gefragt werden, da ein Patient mit Gicht und Nierensteinen wahrscheinlich eine schnellere und aggressivere Senkung der Harnsäure (siehe unten) benötigt als ein Patient ohne Steine, um eine erneute Steinbildung zu verhindern.
• Ein Patient mit Gicht hat in einer Vielzahl von Studien gezeigt, dass er ein höheres Risiko für eine Herzkranzgefäßerkrankung hat, und sollte eine dem Herzkranzgefäßrisiko entsprechende Untersuchung erhalten (z. B. Laboruntersuchung des Cholesterin- und Triglyceridspiegels).3

Es ist wichtig, dass eine durch Gicht verursachte Knochenschädigung diagnostiziert wird, da eine dokumentierte Schädigung eine klare Indikation für eine Langzeittherapie ist (siehe unten). Ist die Schädigung erst einmal eingetreten, ist es wichtig, den Gesamtharnsäurespiegel im Körper zu senken, wodurch die Harnsäure aus den Gelenken abtransportiert wird (Equilibration). Der Grund dafür ist, dass der Harnsäurespiegel im Blut und in den Gelenken bei einem bestimmten Blutharnsäurespiegel ein bestimmtes Niveau erreicht, das als „Steady State“ bezeichnet wird. Wenn der Blutspiegel gesenkt wird, nimmt auch der Harnsäurespiegel in den Gelenken allmählich ab. Dies führt dazu, dass die Gichtanfälle im Laufe der Zeit abnehmen oder ganz aufhören und die Tophi resorbiert werden und schrumpfen oder ganz verschwinden.

Die Senkung der Gesamtharnsäure im Körper kann auf verschiedene Weise erfolgen. Man kann die körpereigene Produktion von Harnsäure vermindern (z. B. durch Allopurinol, siehe unten) oder die Ausscheidung von Harnsäure erhöhen (z. B. durch Probenecid, siehe unten). Die Kristalle können auch im Körper abgebaut werden (siehe 7a unten: Rasburicase und 7b unten: pegylierte Uricase), aber die Nutzung dieses Mechanismus wird derzeit noch untersucht. Dies kann dazu beitragen, weitere Schäden zu verhindern.

Röntgenstrahlen sind das Standardbildgebungsverfahren für Gicht (siehe Abbildungen 12-17: Abbildung 12: Gicht an der Basis des 1. Zehs; Abbildung 13: Gicht an den distalen Fingergelenken; Abbildung 14: Gichtveränderung und Weichteilverkalkung um die Basis des 1. Zehs; Abbildung 15: Gichtzerstörung an mehreren Fingergelenken; Abbildung 16: Gichterosion an der proximalen Ulna am Ellenbogen; Abbildung 17: Großer Tophus als Weichteilmasse am Ellenbogen), aber in besonderen Fällen, z. B. wenn die Gicht von einer Infektion oder einem Tumor abgegrenzt werden muss, ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) (Abbildung 18: MRT des Knies mit gichtartiger Weichteilmasse und Erosion der Kniescheibe) oder eine Ultraschalluntersuchung (Abbildung 19: Power-Doppler-Studie mit gichtartiger Entzündung an der Basis des ersten Zehs) hilfreich.

Abbildung 12: Gout of the Base of the 1st Toe

Figure 13: Gout of the Distal Finger Joints

Figure 14: Gouty Change and Soft Tissue Calcification about the Base of the 1st Toe

Figure 15: Gouty Destruction at Multiple Finger Joints

Figure 16: Gouty Erosion at the Proximal Ulna at the Elbow

Figure 17: Großer Tophus als Weichteilmasse am Ellenbogen

Abbildung 18: MRT des Knies mit gichtartiger Weichteilmasse und Erosion der Kniescheibe

Abbildung 19: Power-Doppler-Studie mit gichtartiger Entzündung an der Basis des ersten Zehs

Die geröteten und heißen Gelenke in Verbindung mit einer raschen Beschleunigung des Gelenkschmerzes deuten stark auf Gicht hin, und die Identifizierung von Tophi, falls vorhanden (siehe Abbildungen 7-10), hilft weiter.

Besonders sollte darauf geachtet werden, Gicht von den anderen kristallinduzierten Arten von Arthritis zu unterscheiden. Pseudogicht zum Beispiel, die durch eine andere Art von Kristallen (Kalziumpyrophosphat) verursacht wird, verursacht die gleiche Art von heißem, rotem Gelenk und die gleiche schnelle Beschleunigung der Schmerzen wie Gicht. Die Pseudogicht ist daran zu erkennen, dass sich auf dem Röntgenbild Kalziumablagerungen in den Gelenken zeigen, die sich auf andere Weise ablagern als bei der Gicht. Bei der Untersuchung von Flüssigkeit aus einem entzündeten Gelenk bei Pseudogicht lässt sich der spezifische verursachende Kristall erkennen.

Eine dritte Art von kristallinduzierter Arthritis, die Hydroxylapatit-Ablagerungskrankheit, weist eine Art von Kristall auf, die zur Identifizierung spezielle Untersuchungen erfordert (eine solche Untersuchung ist die Elektronenmikroskopie). Das Vorhandensein dieser anderen Arten von kristallbedingten Entzündungen unterstreicht den Wert der Identifizierung von Harnsäurekristallen als Ursache der Arthritis eines bestimmten Patienten, wann immer dies möglich ist, um sicherzustellen, dass die richtige Erkrankung behandelt wird.

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Wie kann ein Gichtanfall behandelt werden?

Die Behandlung eines akuten Gichtanfalls unterscheidet sich stark von der Vorbeugung weiterer Anfälle. Siehe Abbildung 4 für ein Gesamtkonzept zur Behandlung und Vorbeugung von Gicht.

Behandlungen, die zur Vorbeugung eingesetzt werden, wie z. B. Allopurinol (siehe unten), können die Situation sogar verschlimmern, wenn sie während eines Anfalls verabreicht werden, und müssen daher zurückgestellt werden, bis der Anfall mehrere Wochen lang abgeklungen ist.

Es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die dazu beitragen können, einen Gichtanfall zu überwinden. Eine Zusammenfassung der Behandlungsstrategien bei akuter Gicht findet sich in Tabelle 2. Ein Grundsatz ist, dass die Behandlung eines Gichtanfalls schnell eingeleitet werden sollte, da eine schnelle Behandlung oft mit einer raschen Besserung belohnt werden kann.

Wenn ein Gichtanfall länger als etwa einen Tag andauert, bevor mit der Behandlung begonnen wird, kann die Reaktion auf die Behandlung viel langsamer sein.

Tabelle 2: Medikamente zur Behandlung akuter Gichtanfälle

1. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) oder COX-2-Hemmer
   Beispiele für NSAIDs: Naproxen 500 mg zweimal täglich, Indomethacin 25 mg dreimal täglich. Beispiel für einen COX-2-Hemmer: Celecoxib 200 mg zweimal täglich. Mögliche Nebenwirkungen: Blutdruckerhöhung, Knöchelschwellung, Magenverstimmung, Magengeschwür (bei langfristiger Einnahme besteht ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall, aber die Einnahme bei Gicht ist im Allgemeinen sehr kurzfristig). Bei Nieren- oder Leberproblemen mit Vorsicht anwenden.
2. Entzündungshemmende Kortikosteroide
   Beispiele für entzündungshemmende Kortikosteroide: Prednison 40mg am ersten Tag, 30mg am zweiten Tag, 20mg am dritten Tag, 10mg am vierten Tag. Mögliche Nebenwirkungen: Erhöhung des Blutdrucks, Erhöhung des Blutzuckerspiegels, Stimmungsschwankungen. Kurzfristige Einnahme, wie bei Gicht, wird im Allgemeinen viel besser vertragen als langfristige Einnahme. Bei Diabetikern ist Vorsicht geboten.
3. Colchicin
   In der Vergangenheit wurden bei Gichtanfällen hohe Dosen von Colchicin verwendet, was jedoch bei vielen Patienten zu Durchfall führte. Es hat sich gezeigt, dass niedrigere Dosen von Colchicin bei einem Gichtanfall ebenso wirksam sind wie hohe Dosen, und dass sie viel besser vertragen werden. Unter der Annahme, dass keine anderen medizinischen Probleme vorliegen, die eine angepasste Dosis erfordern, würde ein Patient bei einem Gichtanfall zwei Tabletten Colchicin zu je 0,6 mg so bald wie möglich nach Beginn des Gichtanfalls erhalten. Eine weitere Tablette würde eine Stunde später eingenommen werden. Die Colchicin-Dosis muss bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden. Colchicin hat Wechselwirkungen mit bestimmten anderen Medikamenten, vor allem mit Clarithromycin (Biaxin®).
4. Lokale Steroidinjektionen
   Beispiel für Steroidinjektionen: je nach Größe des betroffenen Gelenks werden unterschiedliche Dosen verwendet, und es stehen mehrere Präparate zur Verfügung. Mögliche Nebenwirkungen: In 1-2% der Fälle kann es zu einer lokalen Reaktion auf die Injektion kommen, und das Gelenk kann sich am nächsten Tag vorübergehend verschlimmern, so dass Eisanwendungen erforderlich sind. Bei Diabetikern kann eine einzige lokale Injektion den Blutzucker vorübergehend erhöhen.

a) Physikalische Maßnahmen bei einem akuten Gichtanfall: Wenn der Gichtanfall in der unteren Extremität auftritt, ist es wichtig, den Fuß zu entlasten. Der Versuch, den Anfall zu ignorieren, kann dazu führen, dass er länger andauert. Lokales Eis hat sich als hilfreich erwiesen (nicht länger als 10 Minuten am Stück, um Hautschäden zu vermeiden).

b) Medikamente bei akuter Gicht:

1. Nichtsteroidale Entzündungshemmer und COX-2-Hemmer sind die Hauptstütze der Therapie akuter Gichtanfälle bei Patienten, die keine Gegenanzeigen haben. Zu diesen Medikamenten gehören Wirkstoffe wie Naproxen (Naprosyn®), Ibuprofen (Motrin®), Celecoxib (Celebrex®), Indomethacin (Indocin®) und viele andere. Diese Mittel lindern zuverlässig die Entzündung und die Schmerzen bei Gicht. Patienten mit Geschwüren, Bluthochdruck, koronaren Erkrankungen und Flüssigkeitsansammlungen müssen jedoch mit diesen Wirkstoffen vorsichtig sein, selbst bei kurzen Behandlungen (in der Regel 3-7 Tage), die zur Behebung eines Gichtanfalls erforderlich sind. Die Dosen nichtsteroidaler entzündungshemmender Mittel, die zur Behebung eines Gichtanfalls erforderlich sind, sind eher höher, da eine vollständige entzündungshemmende Wirkung erforderlich ist. Siehe Beispiele für die Dosierung in Tabelle 2. Freiverkäufliche Dosierungen, z. B. Ibuprofen in einer Dosierung von 200 mg, zwei Tabletten dreimal täglich, sind oft unzureichend.
2. Kortikosteroide wie Prednison und Methylprednisolon (Medrol®) sind entzündungshemmende Mittel, die bei Gichtanfällen recht wirksam sind. Entzündungshemmende Steroide unterscheiden sich in ihrer Wirkung und ihren Nebenwirkungen stark von den männlichen Hormonsteroiden. Entzündungshemmende Steroide bergen langfristige Risiken wie Knochenausdünnung und Infektionen, ihr Risiko bei einer Kurzzeittherapie (z. B. 3-7 Tage) ist jedoch relativ gering. Diese Wirkstoffe können den Blutdruck und den Blutzucker erhöhen, so dass sie für Personen mit unkontrolliertem Bluthochdruck oder unkontrolliertem Diabetes mellitus problematisch sein können.
3. Colchicin (Colcrys®) spielt sowohl bei der Vorbeugung als auch bei der Behandlung von Gichtanfällen eine Rolle (siehe unten zu seiner Rolle bei der Vorbeugung). Einzelheiten zu Colchicin bei Gichtanfällen finden Sie in Tabelle 2. Ein attraktives Merkmal von Colchicin ist, dass es so spezifisch ist. So kann es beispielsweise einen Gichtanfall beseitigen, aber es hilft nicht bei einem Aufflackern der rheumatoiden Arthritis. Wenn der Colchicinspiegel zu hoch ansteigt, wie es bei der Verabreichung einer üblichen Dosis an einen Patienten mit einer schweren Nierenerkrankung der Fall sein kann, kann es zu einer Toxizität kommen, z. B. zur Unterdrückung der Produktion von Blutzellen. In der Vergangenheit wurde Colchicin neben der oralen auch intravenös verabreicht. Die intravenöse Anwendung kann sehr wirksam sein und verursacht auf diesem Weg keinen Durchfall, aber dieser Wirkstoff muss äußerst vorsichtig verabreicht werden, da eine falsche Dosierung die Produktion von Blutzellen im Knochenmark zum Erliegen bringen kann, was möglicherweise tödlich ist. Aus diesem Grund wird intravenöses Colchicin heute nur noch sehr selten eingesetzt. Patienten fragen oft, warum Colchicin, das seit vielen Jahren in markenloser Form erhältlich ist, jetzt ein Markenmedikament (Colcrys®) ist. Dies ist das Ergebnis der Bemühungen der FDA, die Herstellung von Arzneimitteln zu überprüfen und zu standardisieren, die bereits seit langem auf dem Markt sind und zuvor nicht von der FDA überprüft wurden. Colchicin ist eines der wenigen Arzneimittel, bei denen neue Studien durchgeführt wurden (z. B. zu Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und zur Neubewertung der Dosierung) und bei denen die FDA einem Hersteller den Markenstatus zuerkannt hat, obwohl die nicht markengeschützte Form schon seit langem erhältlich ist.
4. Die lokale Injektion von kristallinen Kortikosteroidzubereitungen kann eine hervorragende Option sein, wenn eine Person einen einzelnen Gichtanfall hat. Zu den injizierten Präparaten gehören Methylprednisolonacetat (Depo-Medrol®), Triamcinolon (Aristospan®) und Betamethason (Celestone®). Von diesen Präparaten hat Betamethason die kürzeste Verweildauer im Gelenk, aber da die Gicht in der Regel ohnehin innerhalb weniger Wochen von selbst abklingt, kann diese Option durchaus erfolgreich sein. Der Vorteil von Betamethason besteht darin, dass die Wahrscheinlichkeit einer vorübergehenden Verschlimmerung der Schübe am Tag nach der Injektion, der häufigsten unerwünschten Reaktion auf lokale Steroidinjektionen, geringer ist. Die lokale Injektion birgt auch ein sehr geringes Risiko, eine Infektion in das Gelenk einzuschleppen, hat aber den Vorteil, dass, wenn die Gicht noch nicht endgültig diagnostiziert wurde, über dieselbe Nadel eine Flüssigkeitsprobe entnommen und auf das Vorhandensein von Harnsäurekristallen untersucht werden kann.

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Wie kann man einem Gichtanfall vorbeugen?

Die Rolle der Ernährung bei der Gichtprävention: Da Lebensmittel einen Gichtanfall direkt auslösen können, sollten Gichtpatienten darüber aufgeklärt werden, welche Lebensmittel am ehesten einen Anfall auslösen können. Bei Patienten mit leicht erhöhtem Harnsäurespiegel, z. B. 7,0 mg/dL, kann eine diätetische Kontrolle ausreichen (wobei zu beachten ist, dass jeder Harnsäurespiegel über 6,0 für einen Gichtpatienten als erhöht gilt, auch wenn er im so genannten „Normalbereich“ liegt)

Bei Patienten mit einem höheren Wert, z. B. 10.0 mg/dL, kann eine Diät allein Gicht in der Regel nicht verhindern. Selbst eine sehr strenge Diät senkt den Harnsäurespiegel im Blut nur um etwa 1 mg/dL – im Allgemeinen nicht genug, um zu verhindern, dass sich die Harnsäure in den Gelenken ablagert. Der Grenzwert, bei dem Gichtpatienten die Zahl ihrer Anfälle drastisch zu reduzieren scheinen, liegt bei einem Harnsäurespiegel von unter 6,0 mg/dL.4

Abgesehen von den oben genannten Einschränkungen ist die Beachtung der Ernährung bei Gichtpatienten hilfreich, insbesondere bei der ersten Einnahme von Medikamenten zur Senkung der Harnsäure (die paradoxerweise zunächst Gichtanfälle auslösen können). Es gibt einige Grundprinzipien für die Ernährung bei Gicht, die sich in verschiedenen Studien bewährt haben: Begrenzung des Verzehrs von rotem Fleisch und Fleischsoßen, Begrenzung des Verzehrs von Schalentieren und Begrenzung des Verzehrs von Alkohol, insbesondere von Bier.5,6 Rotes Fleisch und Schalentiere (z. B. Jakobsmuscheln, Garnelen und Muscheln) sollten idealerweise seltener und in kleineren Portionen (z. B. 3 oz) verzehrt werden. Alle Arten von Alkohol führen dazu, dass mehr Harnsäure von den Nieren resorbiert wird, wodurch der Harnsäurespiegel im Blut ansteigt, aber Bier hat einen eigenen hohen Puringehalt und trägt somit auf zweierlei Weise zur Erhöhung der Harnsäure im Blut bei. Pflanzliches Eiweiß wird zu Purin abgebaut, scheint aber nicht wesentlich zur Gicht beizutragen. Fettarme Milchprodukte scheinen trotz des Abbaus von Eiweiß zu Purin ebenfalls nicht zum Gichtrisiko beizutragen (und können sogar schützend wirken).5 Bestimmte Kohlenhydrate wie Haferflocken, Weizenkeime und Kleie haben einen mäßigen Puringehalt, sind aber nachweislich keine signifikanten Gichtrisikofaktoren. Für diejenigen, die daran interessiert sind, die Harnsäure mit Hilfe der Ernährung maximal zu senken, sind zwei „Gout Haters Cookbooks“ im Abschnitt „Bücher über Gicht“ weiter unten aufgeführt. und alle vier Kochbücher können online erworben werden.

b) Die Rolle der körperlichen Aktivität bei der Gichtprävention: Neben der Ernährung kann körperliche Aktivität bei der Gewichtsabnahme helfen, und Gicht wird mit Übergewicht in Verbindung gebracht.7 Bei Patienten mit bekannter Gicht, insbesondere wenn Röntgenaufnahmen Gelenkschäden im Fuß gezeigt haben, ist ein Bewegungsprogramm mit geringer Belastung sinnvoll. Ein Bewegungsprogramm in Kombination mit einer Diät bei Gicht kann das Risiko für Gichtanfälle verringern.7 Wenn ein Anfall in den unteren Extremitäten aufzutreten scheint, sind die Patienten gut beraten, wenn sie versuchen, ihre Füße zu entlasten, denn Stöße scheinen Gichtanfälle zu verschlimmern. Anzeichen für einen beginnenden Gichtanfall sind lokale Schwellungen, Hitze, Rötungen und Druckempfindlichkeit in einem Gelenk, insbesondere im Fuß, Knöchel oder Knie. Bei manchen Patienten sind Fieber und Schüttelfrost die ersten Anzeichen für einen Gichtanfall.

c) Die Rolle von Medikamenten bei der Vorbeugung von Gicht: (siehe Tabelle 3 für eine Zusammenfassung von Medikamenten zur Vorbeugung von Gichtanfällen.)

Tabelle 3: Medikamente zur Vorbeugung von Gichtanfällen

1. Allopurinol und Febuxostat: verringern die Produktion von Harnsäure
2. Probenecid und Lesinurad: Erhöhung der Ausscheidung von Harnsäure
3. Pegloticase: Erhöhung des Abbaus von Harnsäure
4. Colchizin: Verringerung der Fähigkeit von Harnsäurekristallen, Entzündungen zu verursachen.

1. Standardmedikamente zur Vorbeugung von Gichtanfällen:

i. Colchicin (Colcrys®): In Anlehnung an die oben besprochene Analogie der „Streichhölzer „1 kann man die Einnahme von Colchicin als „Dämpfung“ der Harnsäure-„Streichhölzer“ betrachten. Colchicin senkt nicht die Harnsäurevorräte des Körpers, aber es verringert die Intensität der Entzündungsreaktion des Körpers auf diese Kristalle. Jüngste Studien haben gezeigt, dass zumindest ein Mechanismus der Wirkung von Colchicin darin besteht, dass es eine Kaskade von Reaktionen verhindert, die zur Produktion von Interleukin 1-beta führen, einem Entzündungsprotein (Zytokin), das bei Gichtentzündungen eine wichtige Rolle spielt.8

Wenn es in Form von ein oder zwei Tabletten pro Tag (je 0,6 mg) eingenommen wird, vertragen die meisten Menschen dieses Medikament gut, und diese Dosis kann helfen, Gichtanfälle zu verhindern. Manche Ärzte beginnen mit Colchicin nach einem sehr schweren oder zwei mittelschweren Gichtanfällen und verwenden danach Allopurinol. Wenn ein Patient innerhalb von 12 Monaten zwei Gichtanfälle erleidet, wird in der Regel empfohlen, ihn mit einem harnsäuresenkenden Medikament zu behandeln, was mit Colchicin nicht möglich ist. Zu den harnsäuresenkenden Mitteln Allopurinol und Probenecid siehe unten. Bei langfristiger Einnahme von Colchicin treten seltene Auswirkungen auf die Nerven und Muskeln auf, und bei Patienten, die regelmäßig Colchicin einnehmen, wird in Abständen von etwa sechs Monaten ein Bluttest aus dem Muskel (CPK) durchgeführt. Colchicin spielt auch eine wichtige Rolle, wenn Patienten eine Therapie mit Allopurinol (siehe unten) beginnen, um die Zunahme von Gichtanfällen zu verhindern, die bei der Einnahme von Allopurinol auftreten kann. Das Colchicin wird in diesem Fall häufig nach etwa sechs Monaten abgesetzt, sofern keine Gichtanfälle aufgetreten sind.

ii. Allopurinol: Dieser Wirkstoff ist derzeit das am häufigsten verwendete Medikament zur Vorbeugung von Gicht. Allopurinol blockiert das Enzym Xanthinoxidase, das den Abbau von Purinen hemmt und so die Gesamtmenge an Harnsäure im Körper verringert. Allopurinol ist ein wirksames Mittel zur Vorbeugung von Gicht, unabhängig davon, wodurch die erhöhte Harnsäure verursacht wurde. Unabhängig davon, ob eine Person zu viel Harnsäure produziert oder Schwierigkeiten hat, sie über die Nieren auszuscheiden, führt die Verringerung der Harnsäureproduktion durch Allopurinol zum gleichen Ziel: einer Verringerung der Gesamtharnsäure im Körper.

Innerhalb einer Woche nach Einnahme einer Dosis wird die Harnsäure durch Allopurinol deutlich gesenkt. Die häufigste unerwünschte Wirkung von Allopurinol ist eine Zunahme der Gichtanfälle zu Beginn der Therapie. Aus diesem Grund wird Allopurinol anfangs oft zusammen mit Colchicin (siehe oben) verabreicht, damit die „Streichhölzer „1 langsam abgebaut und die verbleibenden „gedämpft“ werden. Weitere unerwünschte Wirkungen von Allopurinol sind Hautausschlag, Anomalien im Leberblutbild und gelegentlich ein Abfall der weißen Blutkörperchen. Das Antibiotikum Ampicillin scheint bei Patienten, die bereits Allopurinol einnehmen, mehr Hautausschläge zu verursachen. Eine seltene, aber sehr schwerwiegende Nebenwirkung ist das Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndrom, das mit schwerem Hautausschlag und schweren Leber- und Blutkörperchenanomalien einhergehen kann. Dieses Syndrom ist Berichten zufolge wahrscheinlicher, wenn der Patient eine gestörte Nierenfunktion hat.9 Obwohl dieser Punkt sehr umstritten ist10 , besteht allgemein Einigkeit darüber, dass Patienten mit einer gestörten Nierenfunktion Allopurinol in niedrigen Dosen beginnen und die Dosis steigern sollten, um sicherzustellen, dass das Allopurinol wirksam ausgeschieden wird. Der Harnsäurespiegel wird bei diesen Patienten genau beobachtet, und der Harnsäurespiegel dient als Richtwert für die langsame Erhöhung der Allopurinol-Dosis. Der Schweregrad des Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndroms erinnert daran, dass anhand spezifischer Kriterien entschieden werden muss, welche Patienten mit Allopurinol behandelt werden sollten (siehe Tabelle 4: Gründe für den Einsatz von Medikamenten zur Harnsäuresenkung).

Tabelle 4: Gründe für den Einsatz von Medikamenten zur Senkung der Harnsäure

1. Gicht mit mehr als zwei Anfällen pro Jahr, entweder aufgrund einer Überproduktion von Harnsäure oder aufgrund von Schwierigkeiten bei der Ausscheidung
2. Chronische sichtbare Ansammlungen von Harnsäure (Tophi)
3. Hohe Harnsäurewerte im Urin (über 800 mg pro 24 Stunden), insbesondere wenn in der Vorgeschichte Nierensteine aufgetreten sind
4. Versagen andere Optionen zur Kontrolle der Gichtarthritis (z. B., Versagen von Probenecid)
5. Wenn eine Person eine Chemotherapie gegen eine Leukämie oder ein Lymphom erhält und erwartet wird, dass viele Tumorzellen abgetötet werden (da eines der Abbauprodukte der Zellen Purin ist, das zu Harnsäure abgebaut wird)

iii. Febuxostat (Uloric®): Dieses Medikament wurde im Februar 2009 von der FDA zur Behandlung von Gichtpatienten durch Senkung des Harnsäurespiegels zugelassen. Es wirkt ähnlich wie Allopurinol, indem es die Xanthinoxidase hemmt, ein Schlüsselenzym in der Harnsäureproduktion, und dadurch den Gesamtharnsäurespiegel im Körper senkt.

Wie bei Allopurinol besteht die häufigste Nebenwirkung von Febuxostat darin, dass die Gicht nach der Einnahme des Medikaments wieder aufflammt. Wie bei Allopurinol ist es sinnvoll, zumindest in den ersten sechs Monaten nach Beginn der Behandlung mit Febuxostat ein vorbeugendes Medikament wie Colchicin einzunehmen, um Gichtschübe zu vermeiden. Später, wenn der Gesamtharnsäurespiegel im Körper sinkt, ist dies in der Regel nicht mehr erforderlich.

Ein möglicher Vorteil von Febuxostat ist, dass es sich strukturell von Allopurinol unterscheidet und daher wahrscheinlich auch bei Patienten eingesetzt werden kann, die allergisch auf Allopurinol reagieren. Bislang wurde nur eine begrenzte Anzahl von Patienten untersucht, die allergisch auf Allopurinol reagierten, doch wurde das Medikament von diesen Patienten gut vertragen. Ein weiterer Vorteil ist, dass seine Ausscheidung im Gegensatz zu Allopurinol eher über die Leber als über die Nieren erfolgt, so dass Febuxostat bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen einen gewissen Vorteil haben könnte.

Im Gegensatz zu Allopurinol, das mit Warfarin (Coumadin®) in Wechselwirkung tritt, war diese Wechselwirkung bei Febuxostat in den Studien nicht vorhanden. Febuxostat ist von der FDA für eine Anfangsdosis von 40 mg täglich zugelassen, und wenn die Harnsäure nach zwei Wochen der Behandlung nicht den Zielwert (weniger als 6,0 mg/dL) erreicht hat, kann die Dosis auf 80 mg täglich erhöht werden. Mit der 80mg-Dosis von Febuxostat erreichten mehr Patienten einen Harnsäurewert von unter 6mg/dL als mit 300mg Allopurinol, der am häufigsten verwendeten Allopurinol-Dosis. Rheumatologen passen die Allopurinol-Dosis oft höher als 300 mg an, wenn dies erforderlich ist, um das Harnsäureziel zu erreichen, obwohl die Literatur über höhere Allopurinol-Dosen begrenzt ist.

Patienten mit kontrolliertem Harnsäurespiegel, die mit Allopurinol gut zurechtkommen, scheinen keinen Grund zu haben, auf diesen neuen Wirkstoff umzusteigen, da Allopurinol kostengünstiger ist und seit 40 Jahren eine insgesamt sehr gute Sicherheitsbilanz aufweist (siehe „Allopurinol“-Diskussion oben).

Im März 2018 wurde eine Studie zur Herzsicherheit von Allopurinol gegenüber Febuxostat veröffentlicht. Diese Studie untersuchte 5000 Patienten, die alle eine kardiovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte hatten, entweder einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall, einen Minischlaganfall oder eine dringende Herzoperation wegen einer koronaren Erkrankung. In der Studie wurde untersucht, ob eine Kombination von kardiovaskulären Folgen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herztod, Mini-Schlaganfall, dringende Herzoperation wegen koronarer Herzkrankheit) in der Allopurinol- oder der Febuxostat-Gruppe häufiger auftrat. Bei der Kombination dieser Ergebnisse waren die beiden Medikamente gleich häufig. Der Herztod war jedoch in der Febuxostat-Gruppe häufiger. Es gab einige Probleme bei der Interpretation der Studie, da fast alle Patienten, die starben, ihre Gichtmedikation bereits abgesetzt hatten, sei es Allopurinol oder Febuxostat. Außerdem gab es in der 5-Jahres-Studie eine hohe Abbrecherquote. Viele Rheumatologen sind der Ansicht, dass es sich nicht um eine endgültige Studie handelt, und es gibt andere Daten, die kein erhöhtes Herzrisiko bei Febuxostat zeigen. Die FDA hat diese Studie jedoch interpretiert und einen Warnhinweis auf Febuxostat angebracht, wonach es als Zweitlinientherapie nach Allopurinol eingesetzt werden sollte.

Nachdem die FDA diesen Warnhinweis auf Febuxostat angebracht hat, würden wir selbst bei Menschen mit Nierenanomalien wahrscheinlich zuerst mit Allopurinol beginnen. Bei Menschen, die bereits Febuxostat einnehmen und nie Allopurinol eingenommen haben, ist es eine Einzelfallentscheidung, ob sie auf Allopurinol umgestellt werden sollen. Es ist eine schwierige Entscheidung, da sie Febuxostat vertragen und Allopurinol möglicherweise nicht vertragen. Allopurinol birgt ein höheres Risiko für schwere Hautreaktionen bei Menschen mit Nierenfunktionsstörungen, und Menschen mit dieser Störung nehmen häufig Febuxostat ein. Nach Abwägung all dieser Daten haben sich viele Patienten in dieser Situation dafür entschieden, Febuxostat weiter einzunehmen, aber diese Entscheidung trifft jeder Einzelne zusammen mit seinem Arzt.

iv. Probenecid: Dieses Medikament erhöht die Menge an Harnsäure, die über den Urin ausgeschieden wird, indem es die Menge verringert, die von der Niere wieder aufgenommen wird. Medikamente, die dazu führen können, dass mehr Harnsäure im Urin ausgeschieden wird, werden als Harnsäurebildner bezeichnet. Probenecid ist das wichtigste dieser Mittel, das in den USA eingesetzt wird. Probenecid kann den Harnsäurespiegel im Blut auf unter 6,0 senken und so Gichtanfälle reduzieren oder verhindern.

Wie bei Allopurinol kann es zu einer erhöhten Anzahl von Gichtanfällen kommen, wenn mit der Behandlung mit Probenecid begonnen wird; aus diesem Grund wird in den ersten sechs Monaten der Therapie häufig Colchicin gegeben. Im Gegensatz zu Allopurinol kann Probenecid jedoch zu Beginn der Therapie die Harnsäure im Urin erhöhen, was zur Bildung eines Nierensteins führen kann. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, vor Beginn der Behandlung mit Probenecid eine 24-Stunden-Urinprobe auf Harnsäure zu untersuchen. Liegt das Ergebnis bei >800mg/24 Stunden, sollte die Therapie überdacht werden. Ist das Ergebnis grenzwertig, wird dem Patienten zumindest geraten, mehr Flüssigkeit zu sich zu nehmen, um Nierensteinen in der Anfangsphase der Behandlung vorzubeugen. Es gibt auch Medikamente, die den Säuregehalt des Urins verändern können, und durch Alkalisierung des Urins kann in einem solchen Fall das Risiko von Nierensteinen verringert werden (Harnsäure ist in alkalischem Medium besser löslich und kristallisiert daher weniger wahrscheinlich). Probenecid kann auch einen Ausschlag verursachen, scheint aber weniger wahrscheinlich als Allopurinol eine sehr schwere Überempfindlichkeitsreaktion hervorzurufen. Probenecid ist nicht wirksam, wenn der Patient eine Nierenfunktionsstörung hat. Nachweis der Wirksamkeit von Lesinurad in Kombination mit Allopurinol, um Patienten auf ihr Harnsäureziel zu bringen.

12 Sundy JS et al: Reduction of Plasma Urate Levels Following Treatment With Multiple Doses of Pegloticase (Polyethylene Glycol-Conjugated Uricase) in Patients With Treatment-Failure Gout: Ergebnisse einer randomisierten Phase-II-Studie. Arthritis Rheum 58:9, 2882-2891, 2008.

13 Sundy JS et al: Efficacy and Safety of Intravenous Pegloticase (PGL) in treatment failure gout (TFG): Results from Gout-1 and Gout-2. European League Against Rheumatism Abstract THU0446, Juni 2009. Abstract vom European League Against Rheumatism Meeting 2009

14 Baraf, HSB et al: Reduction of tophus size with pegloticase (PGL) in treatment failure gout (TFG): Results from Gout-1 and Gout-2, European League Against Rheumatism Abstract OP-0047, Juni 2009. Abstract from European League Against Rheumatism Meeting 2009

15 So A et al: A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout. Arthritis Research & Therapy 9(2):R28, 2007. Frühe Daten, dass Anakinra bei Gichtschüben wirksam war.

16 Terkeltaub R et al: The interleukin 1 inhibitor rilonacept in treatment of chronic gouty arthritis: results of a placebo-controlled, monosequence crossover, non-randomised, single-blind pilot study. Annals of Rheumatic Disease 68:1613-1617, 2009

17 So A at al: Canakinumab (ACZ885) Vs. Triamcinolone Acetonide for Treatment of Acute Flares and Prevention of Recurrent Flares in Gouty Arthritis Patients Refractory to or Contraindicated to NSAIDs and/or Colchicine. American College of Rheumatology Abstract LB4, Oktober 2009. Abstract von der Tagung des American College of Rheumatology, Okt. 2009

18 Fitz-patrick D et al: Abstract 150: Effects of a Purine Nucleoside Phosphorylase Inhibitor, BCX4208, on the Serum Uric Acid Concentrations in Patients with Gout. Abstract from the American College of Rheumatology Meeting November 2010.

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Updated: 12/18/2017

Authors

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College