Gonorrhöe: Treatment and Management Considerations for the Male Patient
US Pharm. 2016;41(8):41-44.
ABSTRACT: Gonorrhö ist die zweithäufigste übertragbare Krankheit in den Vereinigten Staaten. Von 2010 bis 2014 stieg die Rate dieser sexuell übertragbaren Krankheit in den USA um 10,5 %. Cefixim, das einst das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Neisseria gonorrhoeae war, verliert ebenso wie mehrere andere Cephalosporine rasch an Wirksamkeit. Ebenso wurden fluorchinolonresistente Stämme von N. gonorrhoeae gemeldet. Infolgedessen ist der Einsatz dieser Mittel zurückgegangen. Die CDC empfiehlt derzeit für die meisten Gonokokken-Infektionen eine duale Behandlung mit Ceftriaxon und Azithromycin. Multiresistente Gonorrhoe wird zu einer ernsten Gesundheitsbedrohung in den USA.
Neisseria gonorrhoeae ist nach Chlamydia trachomatis die zweithäufigste übertragbare Krankheit in den Vereinigten Staaten.1 Die CDC schätzt, dass >800.000 neue Fälle von N. gonorrhoeae-Infektionen jedes Jahr in den Vereinigten Staaten auftreten.1 Von 2010 bis 2014 stieg die nationale Rate der gemeldeten N-Gonorrhoeae-Infektionen um 10,5 %, von 100,2 Fällen auf 110,7 Fälle pro 100.000 Menschen (ABBILDUNG 1).2 Dieser Anstieg ist in erster Linie auf einen Anstieg der Zahl der Männer zurückzuführen, die sich mit N-Gonorrhoeae infizierten.2
Klassifizierung
N-Gonorrhoeae-Infektionen können entweder als unkomplizierte oder komplizierte Infektionen eingestuft werden. Unkomplizierte Infektionen sind viel häufiger und umfassen jede urogenitale, anogenitale oder pharyngeale Infektion, die durch N gonorrhoeae verursacht wird und nicht zu einer Bakteriämie führt. Eine Infektion mit N. gonorrhoeae, die zu einer Bakteriämie und/oder zur Ausbreitung der Bakterien auf Gelenke und Gewebe führt, wird als komplizierte Infektion betrachtet.3,4
Risikofaktoren
Risikofaktoren für N. gonorrhoeae sind unter anderem sexuelle Kontakte mit neuen oder mehreren Partnern, sexuelle Kontakte mit einer Person, die mehrere Partner hat, und sexuelle Kontakte mit einer Person, die derzeit mit N. gonorrhoeae infiziert ist. Weitere Risikofaktoren sind die inkonsistente Verwendung von Kondomen bei sexuellen Kontakten mit nicht monogamen Partnern, eine frühere Infektion mit N. gonorrhoeae und der Handel mit Sex für Geld, Drogen oder andere Gegenstände.1
Um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern, empfiehlt die CDC, dass alle sexuell aktiven Frauen im Alter von <25 Jahren sowie ältere Frauen mit mehreren Risikofaktoren jährlich auf N. gonorrhoeae untersucht werden. Männer, die innerhalb des letzten Jahres sexuellen Kontakt mit anderen Männern hatten, sollten mindestens einmal jährlich an der Stelle untersucht werden, an der sie möglicherweise infiziert wurden (d. h. urethral, rektal oder pharyngeal). Männer im Alter von <35 Jahren und Frauen im Alter von <30 Jahren, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind, sollten unabhängig von Risikofaktoren bei der Aufnahme auf N-Gonorrhoeae untersucht werden. Schwangere Frauen im Alter von <25 Jahren sollten beim ersten pränatalen Besuch auf N. gonorrhoeae untersucht werden.1
Klinische Anzeichen und Symptome
Viele genitale Gonokokken-Infektionen verlaufen asymptomatisch; allerdings sind diese Infektionen bei Männern häufiger symptomatisch als bei Frauen.5 Zu den urogenitalen Symptomen bei Männern gehören Anzeichen einer Urethritis oder Epididymitis, wie Dysurie oder einseitige Hodenschwellung.5 Männer mit extragenitalen Infektionen des Rektums sind oft asymptomatisch, aber die Patienten können Anzeichen einer Proktitis aufweisen, wie Verstopfung, rektale Schmerzen und rektale Blutungen.5 Racheninfektionen mit Gonokokken sind in der Regel asymptomatisch, aber wenn Symptome vorhanden sind, können sie Halsschmerzen und Rachenexsudate umfassen.5
Symptome von N. gonorrhoeae veranlassen Männer oft, einen Arzt aufzusuchen, bevor sich Komplikationen entwickeln, aber nicht früh genug, um eine Übertragung auf andere Personen zu verhindern. Die meisten Frauen bleiben asymptomatisch, bis sich Komplikationen wie eine entzündliche Beckenerkrankung entwickeln.1
Viele sexuell und nicht sexuell übertragbare Krankheitserreger sowie bestimmte nicht-infektiöse Prozesse können mit ähnlichen Anzeichen und Symptomen wie bei einer N-Gonorrhoeae-Infektion auftreten. Daher sollte eine vorläufige Diagnose, die auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung beruht, durch mikrobiologische Tests bestätigt werden.5 Zur anfänglichen mikrobiologischen Bestätigung einer N. gonorrhoeae-Infektion wird in der Regel ein Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) durchgeführt; darüber hinaus können Kulturen erforderlich sein, wenn eine Antibiotikaresistenz zu befürchten ist. Bei Männern reicht ein Harnröhrenabstrich für den NAAT aus, während bei Frauen ein vaginaler oder endometrialer Abstrich erforderlich ist. Unabhängig von den Symptomen sollte die NAAT-Methode vor einer bestätigten Diagnose einer N-Gonorrhoeae-Infektion durchgeführt werden.5 Verdächtige N-Gonorrhoeae-Infektionen werden häufig empirisch behandelt, bevor die NAAT abgeschlossen ist.4
Behandlung
N-Gonorrhoeae ist bekannt für seine Fähigkeit, sich an mikrobielle Therapien anzupassen und ihnen zu widerstehen. Im Jahr 2015 wurden aktualisierte Leitlinien veröffentlicht, die auch neue Behandlungsschemata für multiresistente N gonorrhoeae enthalten.1 Eine Zusammenfassung der Behandlungsschemata für Gonokokken-Infektionen finden Sie in TABELLE 1. Die neue Empfehlung für die Behandlung unkomplizierter Gonokokken-Infektionen des Gebärmutterhalses, der Harnröhre und des Rektums lautet: eine Einzeldosis Ceftriaxon 250 mg als Injektion, zusätzlich zu einer Einzeldosis Azithromycin 1 g als orale Gabe. Diese Medikamente sollten, wenn möglich, in der Klinik des Gesundheitsdienstleisters unter direkter Aufsicht verabreicht werden, um sicherzustellen, dass der Patient die Therapie abschließt.1 Azithromycin wird gegenüber Tetrazyklinen bevorzugt, da es eine geringere Resistenzrate bei N. gonorrhoeae aufweist.
Ein weiterer wichtiger Gesichtspunkt bei der therapeutischen Entscheidungsfindung ist die Therapietreue des Patienten, die bei einer einmaligen oralen Gabe von Azithromycin wahrscheinlicher ist als bei einer alternativen Multidosistherapie. Darüber hinaus ist Azithromycin eine wirksame Therapieoption für unkomplizierte genitale C trachomatis-Infektionen. Daher ist dieses duale Therapieschema wegen der Möglichkeit einer Gonokokken- und Chlamydien-Koinfektion eine attraktive Option.1 Doxycyclin kann als Alternative verwendet werden, wenn der Patient allergisch gegen Azithromycin ist. Wenn Doxycyclin verwendet wird, sollte es in einer Dosierung von 100 mg oral zweimal täglich über 7 Tage verabreicht werden.1 Bei männlichen Patienten kann Doxycyclin auch zur Behandlung von Epididymitis oder Proktitis verwendet werden, die durch Gonokokkeninfektionen verursacht werden.4
Wenn Ceftriaxon zum Zeitpunkt der Behandlung nicht verfügbar ist, kann alternativ Cefixim verwendet werden. Allerdings hat N. gonorrhoeae eine zunehmende Resistenz gegen Cefixim entwickelt. Aus diesem Grund sollte Cefixim nur verwendet werden, wenn Ceftriaxon nicht verfügbar ist.1,2 Wenn Cefixim verwendet wird, sollte es als orale Einzeldosis von 400 mg verabreicht werden.1 Wenn der Patient eine Cephalosporin-Allergie hat, ist eine duale Behandlung mit oralen Einzeldosen von Gemifloxacin 320 mg und Azithromycin 2 g eine Option. Alternativ kann Gentamicin als Einzeldosis von 240 mg IM anstelle von Gemifloxacin verabreicht werden.1
Unkomplizierte N. gonorrhoeae-Infektionen des Rachens sind viel schwieriger auszurotten als unkomplizierte urogenitale und anorektale Infektionen, und zuverlässige Heilungsraten von >90% der Infektionen werden durch nur wenige Antibiotikaregime erreicht.1 Die CDC empfiehlt derzeit, Patienten mit unkomplizierten Gonokokken-Infektionen des Rachens mit einer einmaligen Gabe von Ceftriaxon 250 mg IM zusätzlich zu einer einmaligen oralen Gabe von Azithromycin 1 g zu behandeln. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Behandlung von Racheninfektionen mit Ceftriaxon zu einer Heilungsrate von 98,9 % führt.1
Patienten mit unkomplizierten Gonokokkeninfektionen des Gebärmutterhalses, der Harnröhre und/oder des Rektums benötigen keine Nachuntersuchung auf Heilung, wenn sie mit einem empfohlenen Erstlinien- oder Alternativregime behandelt werden.1 Patienten mit unkomplizierten N. gonorrhoeae-Infektionen des Rachens benötigen keinen Heilungstest, wenn sie mit Ceftriaxon und Azithromycin behandelt werden; wenn jedoch ein alternatives Regime verwendet wird, sollte der Patient 14 Tage nach der Therapie in die Arztpraxis zurückkehren, um einen Heilungstest zu erhalten.1
Komplizierte Gonokokken-Infektionen sind viel seltener als unkomplizierte Infektionen und können zu ernsthaften Erkrankungen wie septischer Arthritis, Endokarditis und/oder Meningitis führen. Patienten mit komplizierten Gonokokken-Infektionen, die zu Arthritis führen, sollten mindestens 7 Tage lang alle 24 Stunden 1 g Ceftriaxon IM oder IV erhalten, zusätzlich zu einer einmaligen oralen Azithromycin-Dosis von 1 g. Ist Ceftriaxon nicht verfügbar, kann mindestens 7 Tage lang 1 g Cefotaxim alle 8 Stunden IV verabreicht werden, begleitet von einer einmaligen oralen Azithromycin-Dosis von 1 g.1,6 Die CDC-Leitlinien besagen, dass Patienten mit Arthritis-Dermatitis-Syndrom je nach Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen auf eine orale Therapie umgestellt werden können, sobald 24 bis 48 Stunden lang eine klinische Besserung zu verzeichnen ist, wobei die Gesamtdauer der Therapie mindestens 7 Tage betragen sollte.1 Patienten, die eine Gonorrhoe-Meningitis entwickeln, erhalten Ceftriaxon 1 bis 2 g intravenös alle 12 bis 24 Stunden für 10 bis 14 Tage, plus eine einmalige orale Dosis Azithromycin 1 g. Patienten, die eine Gonorrhoe-Endokarditis entwickeln, sollten die gleichen Mittel erhalten, aber Ceftriaxon sollte für mindestens 4 Wochen verabreicht werden.1
Antibiotikaresistenz
Bei der Behandlung von Gonokokken-Infektionen sollten die Anbieter auf mögliche Antibiotikaresistenzen achten. Forscher sind besorgt über das Auftreten von N. gonorrhoeae als Superkeim und seine mögliche zukünftige Resistenz gegen alle Antibiotikaklassen.7 Penicillin wurde früher häufig zur Behandlung von N. gonorrhoeae eingesetzt, was zu einer Mutation führte, die es N. gonorrhoeae ermöglichte, Beta-Lactamase zu produzieren. Dieses Enzym ist dafür verantwortlich, den Beta-Lactam-Ring von Penicillin aufzuspalten und die Bakterien für die therapeutische Wirkung von Penicillin unempfindlich zu machen.8 Auch Chinolone wurden früher als Behandlungsoption für Gonokokken eingesetzt. Im Jahr 2005 wurden an 89 % der Standorte des Gonococcal Isolate Surveillance Project (ein Dienst, der die Entwicklung von N-Gonorrhoe-Infektionen in den USA überwacht und berichtet) chinolonresistente N-Gonorrhoeae gemeldet. Aufgrund dieser Resistenz werden Chinolone nicht mehr für die Erstbehandlung jeglicher Art von Gonokokkeninfektionen empfohlen.3 Die Monotherapie mit Azithromycin, verabreicht als orale Einzeldosis von 2 g, hat sich bei unkomplizierter urogenitaler Gonorrhö als wirksam erwiesen; sie wird jedoch nicht empfohlen, weil N. gonorrhoeae leicht eine Resistenz gegen Makrolide entwickeln kann und weil diese Therapie das Potenzial für verstärkte gastrointestinale Nebenwirkungen hat.1,3,9 Obwohl Cephalosporine nach wie vor die wirksamste Medikamentenklasse zur Behandlung von Gonokokkeninfektionen sind, wurde ein gewisser Rückgang der Anfälligkeit dokumentiert.3,9
Seit den 1930er Jahren wurde Gonorrhoe mit Sulfonamiden, Penicillin, Tetracyclin, Spectinomycin, Chinolonen, Makroliden und einigen Cephalosporinen behandelt und hat Resistenzen dagegen entwickelt.7 Antimicrobial Stewardship, die Sensibilisierung des Arztes und eine angemessene Patientenaufklärung können dazu beitragen, die Entwicklung einer Resistenz von N. gonorrhoeae gegen Ceftriaxon zu verhindern.
Im Jahr 2012 entwickelte die Weltgesundheitsorganisation einen globalen Aktionsplan zur Verringerung der Antibiotikaresistenz gegen N. gonorrhoeae.10 Der Plan umfasst die Förderung der Früherkennung und einer wirksamen Behandlung, die Förderung der Therapietreue der Patienten, die Aufklärung der Patienten, die Verbesserung der Überwachungs- und Laborkapazitäten, die Stärkung der Interessenvertretung und die Gewährleistung geeigneter gesetzlicher und regulatorischer Mechanismen.10
Prävention und Management
Eine angemessene Behandlung ist bei bestehenden Gonokokken-Infektionen von größter Bedeutung, aber auch präventive Maßnahmen müssen in Betracht gezogen und mit dem Patienten besprochen werden. Die Erhebung einer genauen Sexualanamnese des Patienten ist von entscheidender Bedeutung. Auch wenn es manchmal unangenehm ist, müssen der Gesundheitsdienstleister und der Patient ein offenes Gespräch über das Sexualverhalten des Patienten führen.11 Die CDC betont, dass bei der Beratung von Hochrisikopatienten eine Risikobewertung für sexuell übertragbare Infektionen (STI) und HIV vorgenommen werden sollte. Dabei handelt es sich um detaillierte, offene Fragen, mit denen weitere Informationen über die Sexualpartner, Sexualpraktiken, Schwangerschaftsverhütung, den Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten und die Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Krankheiten erfragt werden können.1 Die Methode der fünf P fördert ein offenes Gespräch zwischen dem Gesundheitsdienstleister und dem Patienten, um das Risikoprofil des Patienten besser zu verstehen. Nach der Risikobewertung kann eine individuelle Beratung auf der Grundlage der Antworten erfolgen.
Da Männer mit einer Gonokokkeninfektion oft asymptomatisch sind, können sie über einen längeren Zeitraum unerkannt bleiben, weshalb die Prävention in männlichen Hochrisikogruppen eine wichtige Priorität darstellt. Allen Patienten sollte die konsequente Verwendung von Kondomen für Männer empfohlen werden.1
Der Partner eines Patienten mit einer Gonokokkeninfektion sollte zur Untersuchung und wahrscheinlichen Behandlung überwiesen werden, wenn er oder sie innerhalb von 60 Tagen vor der Diagnose oder dem Auftreten der Symptome sexuellen Kontakt mit dem Patienten hatte oder wenn er oder sie der letzte Sexualpartner des Patienten war. Ungeschützter Geschlechtsverkehr sollte bis 7 Tage nach der Behandlung beider Partner und solange einer der beiden Partner Symptome zeigt, vermieden werden.1
Schlussfolgerung
Die meisten neuen N. gonorrhoeae-Infektionen in den USA sind unkompliziert und betreffen den Urogenital-, Anogenital- oder Pharyngealbereich. Komplizierte Infektionen, die zu Bakteriämie, septischer Arthritis, Endokarditis oder Meningitis führen, sind weniger häufig. Personen, die unsichere Sexualpraktiken ausüben, und Personen mit einer früheren Gonokokkeninfektion haben ein erhöhtes Risiko, sich mit N. gonorrhoeae zu infizieren. Eine Koinfektion mit C. trachomatis muss bei der Auswahl der am besten geeigneten Behandlung berücksichtigt werden. Ceftriaxon und Azithromycin sind die empfohlene Erstlinientherapie für die meisten N-Gonorrhoeae-Infektionen. Zur Verringerung von Wiederholungsinfektionen und der Zunahme potenzieller Resistenzen gegen die duale Therapie müssen die in diesem Artikel erörterten Präventionsmaßnahmen sowohl bei prä- als auch bei postexponierten Patientenpopulationen betont werden. Eine frühzeitige Erkennung, eine angemessene Auswahl von Antibiotika, die strikte Einhaltung von Multidosis-Behandlungsschemata und die Kommunikation mit dem Patienten sind entscheidend für eine wirksame Behandlung von Gonorrhoe.
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