Häufige Fehler bei der Behandlung von Herzinsuffizienz

Veröffentlicht in der Juli-Ausgabe 2014 von Today’s Hospitalist

Neunmal von zehn Fällen, in denen eine Person mit Herzinsuffizienz eingeliefert werden muss, ist dies auf eine Verstopfung zurückzuführen. Und den Patienten zu helfen, ihre überschüssige Flüssigkeit abzubauen, ist in der Regel das wichtigste Ziel ihres Krankenhausaufenthalts.

Zugehörige Artikel: „Tuning up your heart failure patients at discharge“ (Februar 2019) und „Are you over-testing troponins?“ (September 2017)

Leider, so ein Johns Hopkins-Kardiologe, der auf einem Kardiologie-Vorkurs während der diesjährigen Frühjahrskonferenz der Society of Hospital Medicine über Herzinsuffizienz sprach, geschieht das nicht immer. Allzu oft erhalten die Patienten eine Dosis Diuretika, verlieren etwas Wassergewicht, fühlen sich besser und werden mit oralen Diuretika und der Anweisung, sich bei ambulanten Ärzten zu melden, nach Hause entlassen.

„Das ist der falsche Ansatz“, erklärte Ryan J. Tedford, MD, ein Spezialist für Herzinsuffizienz in der Abteilung für Kardiologie an der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore. Vor der Entlassung „wollen wir die gesamte Flüssigkeit loswerden“, nicht nur einen Teil davon. Auf diese Weise haben die Patienten viel mehr Reserven, wenn sie zu Hause ein paar Pfunde zunehmen, anstatt „wieder in extremis und wieder im Krankenhaus zu landen. Man hat etwas mehr Zeit, um Änderungen an der häuslichen Versorgung vorzunehmen und hoffentlich eine erneute Krankenhauseinweisung zu verhindern.“

Eine erneute Krankenhauseinweisung ist sowohl für die Patienten schlecht, deren Sterberisiko mit jedem Krankenhausaufenthalt steigt, als auch für die Krankenhäuser, die von Medicare für potenziell vermeidbare Wiedereinweisungen wegen Herzinsuffizienz bestraft werden. Landesweit wird etwa ein Viertel der Patienten, die wegen Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert werden, innerhalb von 30 Tagen wieder eingewiesen. Außerdem besteht eine 30-prozentige Chance, dass die Patienten innerhalb von 90 Tagen nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus entweder erneut eingewiesen werden oder sterben.

Neben der zu frühen Entlassung von noch „feuchten“ Patienten aus dem Krankenhaus sieht Dr. Tedford einen weiteren häufigen Fehler darin, dass nicht erkannt wird, dass ein Patient überhaupt eine Stauung hat.

Erkennen von Stauungen
Es sei wichtig, Anzeichen von Stauungen zu erkennen, so Dr. Tedford, nicht nur, um zu wissen, wie man hospitalisierte Patienten mit Herzinsuffizienz behandelt „die Behandlung für „trockene“ Patienten ist anders“, sondern auch, um zu wissen, wie lange und aggressiv man sie behandeln muss.

Krankenhausärzte müssen wissen, dass „sich Flüssigkeit an vielen Stellen verstecken kann“. Dies gilt insbesondere für Patienten, die den ganzen Tag im Bett liegen, und Dr. Tedford erinnerte die Krankenhausärzte daran, die Oberschenkel und den Rücken der Patienten auf Anzeichen von Ödemen zu untersuchen.

Auch „das Fehlen von Ödemen bedeutet nicht unbedingt, dass es keine Stauung gibt“, sagte Dr. Tedford. Einige Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz „haben sich an höhere Drücke gewöhnt und können sehr schnell überschüssige Flüssigkeit aus ihren Beinen und Lungen ausscheiden.“

Daher sollten sich Ärzte „nicht durch das Fehlen von Lungengeräuschen oder das Fehlen von Stauungen auf Röntgenbildern täuschen lassen“, fügte er hinzu. Das Abhören auf Knistern ist „kein Instrument der körperlichen Untersuchung, dem ich bei meinen Patienten mit Herzinsuffizienz zu viel Aufmerksamkeit schenke.“

Dagegen ist die Messung des Jugularvenendrucks (JVP) zur Diagnose der Jugularvenendehnung ein viel besseres Instrument der körperlichen Untersuchung. Man braucht zwar etwas Übung, um es gut zu machen, so Dr. Tedford, aber „es ist wichtig, dass man es gut beherrscht.“

Die Feststellung, dass ein Patient mit Herzinsuffizienz unter Orthopnoe leidet, ist ebenfalls ein guter Prädiktor für eine Stauung. Um Orthopnoe zu erkennen, müssen Ärzte jedoch die richtigen Fragen stellen. „Fragen Sie nicht: ‚Mit wie vielen Kissen schlafen Sie? „, sagte er. „Fragen Sie stattdessen: ‚Was passiert, wenn Sie tatsächlich flach liegen? Schlafen Sie aufrecht, weil Sie Rückenschmerzen haben oder weil Sie kurzatmig sind? Gehen Sie diesen Fragen etwas tiefer auf den Grund.“

Das Ziel: Euvolemie
Die Beobachtung des Gewichts einer Person ist ebenfalls entscheidend, um festzustellen, ob sie verstopft ist. Dr. Tedford warnte jedoch, dass das Gewicht als Surrogat für Flüssigkeitsansammlungen „nicht perfekt ist“. Patienten können Gewicht verlieren, so dass „ihr Trockengewicht niedriger ist, als wir denken, oder sie können an Gewicht zunehmen, weil sie mehr essen oder weil sie Insulin einnehmen“. Aus diesem Grund warteten die Spezialisten für Herzinsuffizienz gespannt auf die FDA-Zulassung der neuen implantierbaren CardioMEMS-Monitore, die kontinuierlich Messwerte zum Lungendruck der Patienten senden können.

Das Ziel, so betonte er, sollte es sein, die Patienten in einen Zustand der Euvolämie zu bringen. „Wir wollen ihnen die gesamte Flüssigkeit entziehen“, sagte Dr. Tedford. „Das verringert die Belastung der rechten Herzhälfte, vermindert die Mitralinsuffizienz und sorgt dafür, dass die oralen Medikamente und die Nieren besser wirken können. Es hilft auch, die Patienten vor einer erneuten Einlieferung ins Krankenhaus zu bewahren, da sie mehr Spielraum bei der Ernährung, der Flüssigkeitszufuhr und der Medikamentendosierung haben.

Leider, so Tedford, werden die stationären Anbieter „unter Druck gesetzt, diese Menschen frühzeitig zu entlassen“. Außerdem interpretieren Krankenhausärzte den Kreatininanstieg eines Patienten manchmal fälschlicherweise als Beweis dafür, dass die Diuretika gewirkt haben und dass „die Patienten trocken sein müssen, auch wenn andere Anzeichen und Symptome dagegen sprechen.“

Anstatt dessen, so Dr. Tedford, kann ein Kreatininanstieg „auf einen zu aggressiven Flüssigkeitsentzug zurückzuführen sein.“ Auch wenn die Diurese langsamer erfolgen sollte, sollte das Ziel immer noch dasselbe sein: „Erreichen und Aufrechterhalten einer Euvolämie.“

Diuretische Strategien
Was den Wasserentzug bei diesen Patienten betrifft, gibt es nicht die eine beste Strategie. Wie Dr. Tedford erläuterte, ergab die DOSE-Studie aus dem Jahr 2011, die am 3. März 2011 im New England Journal of Medicine (NEJM) veröffentlicht wurde, dass weder eine Bolus- noch eine kontinuierliche Lasix-Tropfstrategie besser funktionierte als die andere, „und dass sowohl hochdosierte als auch niedrig dosierte Tropfen ohne signifikante Unterschiede bei der Nierenfunktion funktionierten.“

Die Richtlinien der Heart Failure Society of America, die im Juni 2010 im Journal of Cardiac Failure veröffentlicht wurden, fordern die Verwendung von Schleifendiuretika und nicht von Diuretika vom Thiazid-Typ. In den Leitlinien wird außerdem empfohlen, Schleifendiuretika zwei- oder dreimal täglich zu verabreichen und nicht in großen Einzeldosen. Bei Patienten, die bereits zu Hause mit Schleifendiuretika behandelt werden, sollte die anfängliche intravenöse Dosis der chronischen oralen Tagesdosis entsprechen oder diese übersteigen.

Bei Furosemid, so Dr. Tedford, ist zu bedenken, dass die Wirkdauer zwar etwa sechs Stunden beträgt, die Spitzenwirkung jedoch nach 30 bis 60 Minuten eintritt.

Wenn man also Patienten eine harntreibende Dosis Furosemid verabreicht, dann aber eine Stunde später feststellt, dass die Urinausscheidung nicht ausreicht, „war diese Dosis nicht ausreichend“, sagte er. „Man sollte sie verdoppeln.“ Wenn man nach einer weiteren Stunde nachschaut und feststellt, dass die doppelte Dosis nicht so gut wirkt, wie sie sollte, „muss man sie noch einmal verdoppeln, oder man braucht eine andere Strategie.“

Dr. Tedford empfahl vielbeschäftigten Krankenhausärzten, Daueraufträge einzurichten und das Pflegepersonal anzuweisen, Sie zu benachrichtigen, wenn Patienten in der ersten Stunde nicht eine bestimmte Menge Urin produzieren. „Wir können bei der Behandlung dieser Patienten viel Zeit verschwenden“, sagte er.

Ultrafiltration, BNP
Die Aufregung über den Einsatz von Ultrafiltration anstelle von IV-Diuretika bei akutem dekompensiertem kongestivem Herzversagen hat sich laut Dr. Tedford ein wenig gelegt. Das liegt daran, dass eine in der Ausgabe des NEJM vom 13. Dezember 2012 veröffentlichte Studie zu dem Schluss kam, dass die Ultrafiltration mit schwerwiegenderen unerwünschten Ereignissen verbunden ist, selbst bei ähnlichem Gewichtsverlust. Dr. Tedford wählt die Ultrafiltration jetzt nur noch in refraktären Fällen, „wenn ich glaube, dass die Nieren ein größeres Problem darstellen als das Herz“.

Die Idee, die Werte des natriuretischen Peptids im Gehirn (BNP) oder des N-terminalen pro-brain natriuretischen Peptids (NT-proBNP) zu verfolgen und diese Informationen zur Steuerung der Therapie zu nutzen, sei noch nicht ganz ausgereift, sagte er. Zu diesem Schluss kommt eine Studie, die in der Ausgabe vom 28. Januar 2009 des Journal of the American Medical Association (JAMA) veröffentlicht wurde.

Die Studie ergab, dass die Patienten, die sich am stärksten verbesserten, auch diejenigen waren, die am ehesten andere Medikamente gegen Herzinsuffizienz wie ACE-Hemmer und Betablocker einnahmen. „Wenn wir unsere Patienten mit einer evidenzbasierten Therapie behandeln, ist die Überwachung des BNP- oder ProBNP-Spiegels möglicherweise nicht notwendig“, sagte Dr. Tedford.

ACE-Hemmer, ARB und Betablocker
Krankenhauspatienten mit Herzinsuffizienz, die „warm und feucht“ sind und eine stabile Nierenfunktion haben, sollten ihre ACE-Hemmer, ARB und Betablocker weiter einnehmen. Bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz sollten Krankenhausärzte jedoch mit der Gabe neuer Betablocker warten, bis die Patienten kompensiert und euvolämisch sind, und sie sollten Patienten mit Herzinsuffizienz nur Carvediolol, Metoprolol XL oder Bisoprolol verschreiben.

Der Zeitpunkt für die Gabe von ACE-Hemmern oder ARB ist dagegen umstrittener. „Es besteht keine Dringlichkeit, ACE-Hemmer bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz sofort zu verabreichen“, sagte Dr. Tedford. (Er tut es manchmal, „wenn ich nicht glaube, dass es den Rest meiner Beurteilung trüben wird“). Er wies jedoch darauf hin, dass diese Medikamente bereits bei der Entlassung der Patienten eingesetzt werden sollten.

Denken Sie daran, dass Patienten, die wirklich „kalt und trocken“ sind, selten sind. „Wenn Sie viele Menschen als kalt und trocken diagnostizieren, diagnostizieren Sie wahrscheinlich Menschen, die tatsächlich kalt und nass sind“, sagte Dr. Tedford. Das ist die Kategorie von Patienten mit der schlechtesten Prognose.

Er warnte die Krankenhausärzte auch, vorsichtig zu sein, wenn sie jüngere Patienten mit Herzinsuffizienz (unter 40 oder 50 Jahren) sehen. Jüngere Patienten können sich bei der Untersuchung „warm“ anfühlen und dennoch eine sehr geringe Herzleistung haben. Symptome, auf die man achten sollte, sind Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Übelkeit sowie Tachykardie.

„Sie können einen täuschen und fallen vielleicht nicht in diese Kategorie kalt/feucht, aber sie sind genauso krank“, sagte Dr. Tedford. Eine Abhandlung, die das Kategorisierungssystem auf der Grundlage von Stauung und Durchblutung in Ruhe erläutert, wurde in der JAMA-Ausgabe vom 6. Februar 2002 veröffentlicht.

Gängige Fehler
Ein weiterer Fehler, dem Dr. Tedford manchmal begegnet: Ärzte konzentrieren sich vielleicht zu Recht darauf, die Stauung des Patienten zu beseitigen, aber sie versäumen es dann, den nächsten Schritt zu tun, um herauszufinden, warum die Herzinsuffizienz-Patienten so stark dekompensiert haben, dass sie ins Krankenhaus eingeliefert werden mussten.

„Lag es am Fortschreiten ihrer Herzinsuffizienz oder daran, dass sie sich nicht an die Flüssigkeitsrestriktionen oder die Diuretika gehalten haben?“, fragte er. „Dann stellt man fest, dass sie sich ihre Medikamente nicht leisten können, weil sie auf alle Markenmedikamente gesetzt wurden.“ Oder die Patienten nehmen Medikamente ein, die bei Herzinsuffizienz kontraindiziert sind, wie Kalziumkanalblocker gegen Vorhofflimmern oder NSAIDs gegen Arthritis.

„Haben sie Schilddrüsenstörungen oder Herzrhythmusstörungen? Manchmal gehen wir davon aus, dass es sich dabei einfach um ein Fortschreiten der Herzinsuffizienz handelt, aber das ist nicht immer der Fall“, so Dr. Tedford. „Es gibt reversible Ursachen, die korrigiert werden können.“

Beispielsweise hatte Dr. Tedford kürzlich eine Patientin mit refraktärer Volumenüberlastung. „Seit wir ihr Celebrex gegen Tylenol für ihre Arthritis ausgetauscht haben, ist ihr Volumenstatus viel leichter aufrechtzuerhalten“, sagte er. „

Einigen Nichtkardiologen ist auch nicht bewusst, dass sich bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion eine Herzinsuffizienz entwickeln kann.

HFpEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, früher diastolische Herzinsuffizienz genannt) ist in Nordamerika ebenso häufig wie HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion). „Wenn dies nicht so häufig vorkommt wie HFrEF, dann haben Sie vielleicht die Diagnose übersehen“, sagte Dr. Tedford. Wenn die Herzinsuffizienz eine neue Diagnose ist, brauchen die Patienten ein Echokardiogramm, um festzustellen, ob sie HFpEF oder HFrEF haben, da die ambulante Behandlung unterschiedlich ist.

Entlassung verbessern
Ein größerer Aufwand im Entlassungsprozess kann sich auszahlen. Die jüngsten Leitlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz, die 2013 von der American Heart Association in Circulation online veröffentlicht wurden, widmen einen ganzen Abschnitt den Entlassungsempfehlungen.

Zu den wichtigsten Schritten gehört es, dafür zu sorgen, dass die Patienten innerhalb einer Woche einen Nachsorgetermin erhalten. Auch ein früherer Anruf ist hilfreich.

„Ich weise die Patienten an, sich jeden Tag zu wiegen“, so Dr. Tedford. „Wenn sie mehr als drei bis vier Pfund zunehmen, rufen sie mich an und fragen, was sie mit ihren Diuretika machen sollen.“ Viele Medikamentenfehler werden bei Nachsorgeterminen entdeckt, und es ist nicht einfach, die perfekte orale Diuretikadosis für Patienten mit Herzinsuffizienz bei der Entlassung zu ermitteln. (Siehe „Entlassung aus dem Krankenhaus“ weiter unten.)

Und wenn Krankenhausärzte feststellen, dass die Herzinsuffizienz fortschreitet, sollte dies Anlass zum Handeln sein. Das kann bedeuten, dass fortgeschrittene Therapieoptionen für die Herzinsuffizienz wie linksventrikuläre Unterstützungsgeräte, Herztransplantation oder Palliativmedizin erörtert werden.

„Wir wissen, dass wiederholte Krankenhausaufenthalte das Sterberisiko erhöhen, und wir sehen, dass Menschen mit Herzinsuffizienz im Endstadium immer wieder ins Krankenhaus eingeliefert werden“, sagte Dr. Tedford. „

Deborah Gesensway ist freiberufliche Autorin und berichtet von Toronto aus über das US-Gesundheitswesen.

Seit mehr als zwei Jahren erhalten alle Patienten mit der Diagnose Herzinsuffizienz, die von Dr. Ryan J. Tedford aus dem Johns Hopkins Hospital in Baltimore entlassen werden, innerhalb einer Woche einen Termin. Dieser Termin findet in einer von einem Krankenpfleger geleiteten Heart Failure Bridge Clinic statt.

Als Ergebnis, so Dr. Tedford bei einem kardiologischen Vorkurs vor der diesjährigen Frühjahrskonferenz der Society of Hospital Medicine, liegt die 30-Tage-Rückübernahmequote dieser Patienten jetzt unter 20 %, was einer Senkung um 10 % entspricht.

Neben der Überprüfung aller Medikamente und der Betonung der Wichtigkeit der Einhaltung von Diät- und Medikamentenschemata stellen die Krankenpfleger häufig Dinge wie eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder die Entwicklung einer Hyperkaliämie fest. Außerdem passen sie häufig die Dosis der Diuretika an, mit denen die Patienten nach Hause geschickt werden. Das liegt daran, dass es „sehr schwierig sein kann“, so Dr. Tedford, die perfekte orale Dosis auszuwählen, nachdem ein Patient im Krankenhaus intravenöse Diuretika erhalten hat.

„Wir entdecken eine ganze Reihe von Fehlern bei der Entlassungsmedikation oder bei der mangelnden Einsicht des Patienten“, so Dr. Tedford. „Angemessene Nachsorge ist wichtig, und das heißt nicht, dass man in drei Monaten einen Kardiologen aufsucht. Das funktioniert bei Herzinsuffizienz nicht.“