Interscalene-Block – Technik

Anatomie:

Der Plexus brachialis entspringt aus den Halsnerven C5 bis C8 sowie T1.

Er entspringt aus den vorderen primären Ästen dieser Nerven und verläuft nach dem Austritt aus den entsprechenden Zwischenwirbelforamina anterolateral und inferior, wo er zwischen dem vorderen und mittleren Skalenusmuskel endet. Der vordere Skalenusmuskel entspringt an den vorderen Tuberkeln der Halswirbel und setzt am Tuberculum scalensum der ersten Rippe an. Der mittlere Scalene-Muskel entspringt aus den hinteren Tuberkeln der Halswirbelsäule und setzt an der ersten Rippe hinter der Arteria subclavia an. C5 und C6 vereinigen sich zum Truncus superior, während C7 den Truncus middle bildet. Schließlich vereinigen sich C8 und T1 und bilden den Truncus inferior. All dies geschieht, während die Nerven zwischen den vorderen und mittleren Skalenusmuskeln verlaufen. Diese Skalenusmuskeln sind mit einer prävertebralen Faszie versehen, die seitlich verschmilzt und den Plexus brachialis umschließt. Danach teilen sich die Nerven weiter auf und vereinigen sich wieder, um schließlich die peripheren Nerven zu bilden, die die oberen Extremitäten innervieren und zu den oben abgebildeten kutanen Verteilungen führen.

Patientenlagerung:

Der Patient wird im Allgemeinen in Rückenlage, halbsitzender Position oder sogar in halbseitiger Dekubitus-Lage gelagert, wobei der Kopf von der blockierten Seite weggedreht ist (und bei halbseitigem Dekubitus die blockierte Seite die Seite des Patienten ist, die halb aufgerichtet ist). Die halbsitzende Position ist oft am bequemsten, da der Kopf des Patienten leicht angehoben werden kann, was wiederum einen besseren venösen Abfluss und eine geringere Verstopfung der Halsvenen ermöglicht.

Nervenstimulations-/Parästhesietechnik:

Am einfachsten lässt sich zunächst die hintere Begrenzung des Musculus sternocleidomastoideus identifizieren. Lassen Sie den Patienten den Kopf anheben, während er von der blockierten Seite weggedreht ist, so dass der SCM sehr gut sichtbar wird. Ertasten Sie den hinteren Rand und gleiten Sie dann mit den Fingern nach hinten und zur Seite, um die Bäuche des vorderen und mittleren Skalenusmuskels zu ertasten. Zwischen diesen Muskeln befindet sich eine Furche, die so genannte interscalene Furche. Dies ist Ihr Ziel. Ziehen Sie dann eine Linie seitlich vom Krikoidknorpel. Die Stelle, an der diese Linie die interscalene Rinne schneidet, liegt ungefähr auf der Höhe des Querfortsatzes von C6. Dies ist der Einstichpunkt.

Mit einer dünnen Kanüle wird unter Verwendung geeigneter steriler Techniken eine Quaddel aus Lokalanästhetikum in die Haut eingebracht. Dann nehmen Sie die von Ihnen gewählte Blocknadel und führen sie an der zuvor identifizierten Stelle senkrecht zur Haut mit einem Winkel von 45 Grad nach kaudal und leicht nach posterior ein (siehe obige Abbildung aus Miller’s Anesthesia, 7. Auflage). Führen Sie die Nadel so weit vor, bis eine Parästhesie auftritt (in der Regel im C5- oder C6-Dermatom – siehe obige Abbildung der kutanen Verteilung) oder, bei Verwendung der Nervenstimulation, ein Zucken des Pectoralis, Deltoideus, Trizeps, Bizeps, Unterarm oder der Handmuskeln zu spüren ist. Beim Durchdringen der prävertebralen Faszie können Sie ein Knacken spüren. Eine Zuckung sollte nur mit 0,2-0,4 mA ausgelöst werden, > 1,0 mA führt zu übertriebenen Reaktionen und ist für den Patienten unnötig unangenehm. Spritzen Sie niemals ein Lokalanästhetikum, wenn bei <0,2 mA eine Zuckungsreaktion auftritt, da die Nadel intraneural sein könnte. Außerdem werden Sie bei den meisten Patienten in einer Tiefe von 1-2 cm eine Reaktion erhalten; stoßen Sie nie weiter als 2,5 cm vor, um das Risiko von Komplikationen (wie z. B. Verletzung des Nackenmarks, Pneumothorax und Punktion der Halsschlagader) zu vermeiden. Wenn Sie innerhalb von 1-2 cm Tiefe Knochen berühren, haben Sie wahrscheinlich einen Querfortsatz berührt und die Nadel ist zu weit hinten. Wenn es zu Zuckungen des Zwerchfells kommt, ist dies auf die Stimulation des Nervus phrenicus zurückzuführen und die Nadel ist zu weit anterior positioniert. Wenn Sie sich in der richtigen Position befinden, aspirieren Sie zunächst, um sicherzustellen, dass kein Blut durch die Nadel/den Schlauch zurückfließt, und injizieren Sie dann langsam 10-40 ml der Lokalanästhesielösung. Achten Sie darauf, nach jeweils 2-5 ml der Injektion vorsichtig zu aspirieren, um nach einer möglichen intravaskulären Injektion zu suchen. Die Nadelspitze könnte sich während der Injektion bewegen und in einen intravaskulären Raum gelangen.

Ultraschallgesteuerte Technik:

Ähnlich wie bei der Nervenstimulation müssen Sie den Patienten in die richtige Position bringen, seine Haut desinfizieren und die Landmarken lokalisieren. Dann positionieren Sie den Schallkopf in einer transversalen Ebene auf der Höhe des Krikoidknorpels direkt medial des Musculus sternocleidomastoideus. Eine der am einfachsten zu identifizierenden Strukturen ist die Arteria carotis. Sobald Sie diese gesehen haben, bewegen Sie den Schallkopf seitlich, um die vorderen und mittleren Skalenusmuskelbäuche zu identifizieren. Zwischen diesen beiden Strukturen sollten Sie die Äste des Plexus brachialis sehen. Je nach Ihrer relativen Position kann der Plexus als drei Stämme oder als mehrere kleinere Nerven erscheinen, was bedeutet, dass Sie die Nervenwurzeln selbst sehen, bevor sie die Stämme bilden. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, die Plexusnerven auf diese Weise zu identifizieren, bringen Sie den Schallkopf nach unten in die supraklavikuläre Position, wo der Plexus brachialis seitlich/oberflächlich zur Arteria subclavia zu sehen ist. Sobald Sie die Nerven identifiziert haben, verfolgen Sie sie den Hals hinauf und hören auf, sobald Sie sie zwischen den Skalenmuskelbäuchen finden.

Nachdem Sie ein geeignetes Bild erhalten haben, injizieren Sie eine kleine Menge Lokalanästhetikum in die Haut am seitlichen Ende der Ultraschallsonde. Führen Sie dann die Blocknadel in der Ebene ein und bewegen Sie sich in Richtung des Plexus in lateraler bis medialer Richtung. Es ist auch möglich, dies in medialer bis lateraler Richtung zu tun, wenn es bequemer ist, aber im Allgemeinen wird die andere Richtung verwendet. Während Sie die Nadel langsam und unter direkter Sicht einführen, können Sie beim Durchdringen der prävertebralen Faszie ein leichtes Knack-/Gefühl verspüren. Sobald die Nadelspitze in der Nähe des Plexus zu sehen ist, aspirieren Sie, um sicherzustellen, dass die Nadel nicht in einem Blutgefäß steckt, und injizieren dann eine kleine Menge Lokalanästhetikum, um die Position der Nadel weiter zu beurteilen. Wenn sich das Lokalanästhetikum um den Plexus brachialis herum ausbreitet, befindet sich die Nadel in der richtigen Position. Im Allgemeinen sind 15-25 ml LA für einen erwachsenen Patienten ausreichend. Die Nadel kann bei Bedarf neu positioniert werden, um einen Teil des LA umzuleiten, damit er den Plexus vollständig umgibt.

Klinische Anwendungen:

Generell eignet sich der interskalenale Block am besten für Operationen an der Schulter. Bei dieser Technik werden der obere und der mittlere Truncus oft gut betäubt, der untere Truncus kann jedoch teilweise oder vollständig geschont werden. Das bedeutet, dass bei Operationen, die die Verteilung des Nervus ulnaris betreffen, unter Umständen eine zusätzliche Blockade des Nervus ulnaris erforderlich ist.