Juvenile Breast Hypertrophy: Erfolgreiche Brustverkleinerung von 14,9 % des Körpergewichts ohne Rezidiv in einem 5-Jahres-Follow-up
Abstract
Jugendliche Brusthypertrophie (JHB) ist eine seltene und hartnäckige Erkrankung, die Frauen in der peripubertären Phase betrifft. Wir stellen ein 13-jähriges Mädchen mit massiver bilateraler JHB vor, das erfolgreich mit einer Brustverkleinerung und einer freien Brustwarzentransplantationstechnik behandelt wurde. Insgesamt wurden 7300 Gramm Brustgewebe entfernt, was 14,9 % des gesamten Körpergewichts der Patientin entspricht. Eine prophylaktische Hormontherapie wurde nicht eingeleitet. Während der 5-jährigen Nachbeobachtungszeit kam es zu keinem Rezidiv, und die Patientin ist mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse zeigt, dass die subkutane Mastektomie mit einem geringeren Rezidivrisiko verbunden ist, aber sie ist deformierender und das ästhetische Ergebnis ist schlechter als bei der Reduktionsmammaplastik. Bei Patientinnen, die mit der letztgenannten Technik behandelt wurden, gibt es einige Hinweise darauf, dass die Verwendung eines freien Brustwarzentransplantats mit einem geringeren Rezidivrisiko verbunden ist als die Stieltechnik. Der vorliegende Fall ist einzigartig, da er den klinischen Verlauf dieser Patientin nach einer wesentlich längeren Nachbeobachtungszeit als in den meisten berichteten Studien zeigt. Wir haben uns an die begrenzte verfügbare Evidenz gehalten und unterstreichen die langfristige Zuverlässigkeit der Brustverkleinerung mit freier Brustwarzentransplantation als chirurgische Option der ersten Wahl bei JHB, wodurch die Notwendigkeit wiederholter Operationen entfällt.
1. Einleitung
Die jugendliche Brusthypertrophie (JHB) ist eine gutartige Erkrankung, bei der während der Pubertät ein atypisches, alarmierend schnelles und anhaltendes Brustwachstum auftritt. Oft folgt eine 6-monatige Periode extremer Brustvergrößerung, die von einer längeren Periode langsameren, aber anhaltenden Brustwachstums abgelöst wird. In der Literatur gibt es eine Vielzahl von Begriffen, die diese Entität beschreiben, darunter Virginalhypertrophie, juvenile Gigantomastie und juvenile Makromastie.
Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung. Neinstein überprüfte 15 Publikationen über Brustläsionen bei Jugendlichen über einen Zeitraum von fast 40 Jahren und berichtete, dass die JHB nur 2 % aller Brustläsionen in dieser Patientengruppe ausmacht. Hoppe et al. identifizierten 2011 in ihrer Meta-Analyse von Fallberichten 65 gemeldete Fälle zwischen 1910 und 2009. Unsere eigene Literaturrecherche ergab unseres Wissens nach weitere neun Fälle aus dem Jahr 2010 bis heute.
Die größte Herausforderung bei der Behandlung von JHB ist die Schwierigkeit, eine endgültige Behandlung durchzuführen. Der unerbittliche Verlauf dieser Krankheit und die Refraktärität gegenüber chirurgischen Eingriffen sind gut dokumentiert. Die chirurgische Behandlung mit einer Mammareduktion ist ideal, führt aber fast immer zu einem Rezidiv, das eine sekundäre Reduktion oder eine Mastektomie erforderlich macht.
Wir berichten über ein 13-jähriges Mädchen mit massiver bilateraler juveniler Brusthypertrophie, das erfolgreich mit einer Brustverkleinerung und einer freien Brustwarzentransplantation behandelt wurde.
2. Fallbericht
Ein 13-jähriges Mädchen wurde in die plastische Chirurgie überwiesen, weil sie seit einem Jahr unter einer fortschreitenden, massiven, beidseitigen Brustvergrößerung litt, die sie mit starken Rücken- und Nackenbeschwerden plagte, sie in der Schule und bei sozialen Aktivitäten behinderte und ihr soziale Peinlichkeiten bereitete. Sie hatte ihre Menarche im Alter von 12 Jahren. Ihre medizinische und familiäre Vorgeschichte war unauffällig und sie nahm keine Medikamente ein.
Bei der Untersuchung war sie ein schlankes Mädchen mit einem normalen BMI von 21,3 kg/m2 (Gewicht 49 kg und Größe 1,50 m). Die Brust war symmetrisch, hängend und überproportional vergrößert mit verbreiterten Warzenhöfen. An den Schultern war eine Rillenbildung vorhanden. An der Brustumschlagsfalte (IMF) war keine Intertrigo vorhanden und die Hautqualität war gut. Die Palpation ergab eine gleichmäßig feste Textur ohne diskrete Massen. Die Brustmaße waren wie folgt: Der Abstand von der suprasternalen Kerbe zur Brustwarze betrug 36 cm beidseitig, der Abstand von der Brustwarze zur IMF 26 cm beidseitig und der Abstand von der Brustwarze zur Brustwarze 25 cm (Abbildung 1).
Die hormonellen Werte des luteinisierenden Hormons, des follikelstimulierenden Hormons und des Serum-Östradiols waren innerhalb der normalen Grenzen. Die Ultraschalluntersuchung der Brust zeigte ein interstitielles Ödem. Die Magnetresonanztomographie der Brust und die Ultraschalluntersuchung des Beckens ergaben keine Auffälligkeiten.
Eine Standard-Hautresektion nach Wise-Muster wurde durchgeführt und eine beidseitige Brustverkleinerung mit der Technik der freien Brustwarze vorgenommen. Insgesamt wurden 7300 Gramm Gewebe reseziert, was 14,9 % des gesamten Körpergewichts der Patientin entspricht (Abbildung 2). Der entstandene Defekt wurde in Form einer umgekehrten T-Narbe verschlossen. Es war keine intraoperative Bluttransfusion erforderlich. Die postoperative Phase war ereignislos und die Patientin wurde am 7. Tag nach der Operation entlassen.
Die histologische Untersuchung zeigte eine Zunahme des interlobulären Stromas, das aus reichlich Kollagen und Fett bestand. In bestimmten Bereichen war eine perilobuläre Fibrose vorhanden. Der Ductus war von einem normalen zweischichtigen Epithel ohne Atypien oder Hyperplasien ausgekleidet (Abbildung 3). Der klinisch-histopathologische Gesamtbefund stimmte mit der Diagnose JHB überein.
Nach Rücksprache mit dem pädiatrischen Endokrinologen wurde beschlossen, keine prophylaktische Hormontherapie einzuleiten. Bei der 5-Jahres-Nachuntersuchung gab es keine Anzeichen eines hypertrophen Rezidivs. Wir stellten jedoch fest, dass die NAC-Position auf der linken Seite höher lag und die Brust in diesem Stadium eine kastenförmige Form und ein „bottomed-out“ Aussehen aufwies (Abbildung 4). Es wurde eine sekundäre Revision angeboten, die jedoch abgelehnt wurde. Sie bleibt asymptomatisch und ist mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden.
3. Diskussion
Die genaue Ätiologie der JHB ist noch nicht vollständig geklärt, aber es wurden mehrere Theorien vorgeschlagen. Zu den gängigen Theorien gehören eine Überempfindlichkeit der Endorgane gegenüber normalen Östrogenspiegeln, eine erhöhte Östrogen- oder Progesteronrezeptorexpression, ein Ungleichgewicht in der endogenen Hormonproduktion und eine übermäßige lokale Östrogenproduktion. Es wurden auch erbliche und autoimmune Ursachen beschrieben, aber in den meisten Fällen tritt die Krankheit sporadisch auf.
In jüngster Zeit wurde auch eine genetische Grundlage für diese Krankheit postuliert, an der das tumorsupprimierende Gen PTEN (Phosphatase and Tensin Homologue) beteiligt ist. Im Jahr 2002 entdeckten Li et al. an einem Mausmodell, dass Mutation und Deletion des PTEN-Gens mit frühzeitiger lobuloalveolärer Entwicklung, übermäßiger Duktusverzweigung, verzögerter Involution, reduzierter Apoptose und Hyperproliferation des Brustepithels in Verbindung gebracht werden. Die klinische Korrelation ist jedoch noch unklar. In zwei Fallberichten, in denen die PTEN-Genmutationsanalyse an den pathologischen Proben durchgeführt wurde, war der Befund negativ. Bei unserer Patientin gab es weder eine Familienanamnese noch eine Assoziation mit einer Autoimmunerkrankung. Eine PTEN-Genmutationsanalyse wurde in unserem Zentrum nicht routinemäßig durchgeführt.
Die klinischen Merkmale der JHB ähneln denen der Gigantomastie bei Erwachsenen, wenngleich die psychologischen und sozialen Folgen der Gigantomastie in dieser Population jugendlicher Frauen stärker ausgeprägt sind. Zusätzlich zu den mechanischen Symptomen wie Rücken- und Nackenschmerzen waren die Hauptbeschwerden unserer Patientin die soziale Verlegenheit und die Vermeidung sozialer Aktivitäten aufgrund ihrer enormen Brustgröße.
Laboruntersuchungen für das endokrinologische Profil, insbesondere Östradiol, Progesteron, LH, FSH und Prolaktin, sind gängige Praxis, aber nicht routinemäßig indiziert, da sie ausnahmslos keine Anomalien aufzeigen. Die Bildgebung der Brust ist aufgrund des dichten Brustgewebes von begrenztem Wert, sollte aber zum Ausschluss von Tumoren durchgeführt werden. Unsere Patientin hat ein normales endokrinologisches Profil, während die Brustsonographie und die MRT-Untersuchung andere okkulte Brustpathologien ausschließen.
In den meisten Fällen ist die klinische Diagnose von JHB so einzigartig und auffällig, dass die Berücksichtigung anderer Brustpathologien akademisch ist. Die Differentialdiagnose von JHB umfasst Riesenfibroadenome, Phyllodes-Tumore und bösartige Tumore wie Lymphome und Sarkome. Nach Neinstein beträgt die Prävalenz dieser Erkrankungen bei Jugendlichen mit Brustläsionen 1 %, 0,4 % bzw. 0,9 %.
Die Behandlungsmodalitäten bei JHB umfassen die folgenden vier Strategien: (1) chirurgische Behandlung, (2) medikamentöse Therapie, die entweder präoperativ oder (3) postoperativ verabreicht wird, und (4) alleinige medikamentöse Therapie.
Die chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten sind die Mastektomie mit Implantatrekonstruktion und die Brustverkleinerung (Reduktionsmammoplastik) entweder als stielbasierte Technik oder mit einem freien Brustwarzentransplantat. Hoppe et al. berichteten über einen signifikanten Zusammenhang () und ein Odds Ratio von 7,0 für die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bei einer Reduktionsmammoplastik im Vergleich zu einer Mastektomie. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass die Mastektomie die definitivste Behandlung für JHB darstellt. Der Umfang des Eingriffs, die möglichen psychologischen Folgen und das lebenslange Risiko einer Implantatrekonstruktion schränken jedoch die Anwendung bei jugendlichen Frauen ein.
Eine häufigere und gut akzeptierte Behandlungsabfolge besteht aus einer Brustverkleinerung als erste Option, gefolgt von einer Mastektomie mit Implantatrekonstruktion im Falle eines Wiederauftretens. Bei Patientinnen, die mit einer Brustverkleinerungsoperation behandelt wurden, berichteten Fiumara et al. über einige statistische Belege dafür, dass die Verwendung eines freien Brustwarzentransplantats im Vergleich zur gestielten Technik zu einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens führt () . Bei der Behandlung unserer Patientin hielten wir uns an diese begrenzte verfügbare Evidenz und bevorzugten die Brustverkleinerungsoperation mit freier Brustwarzentransplantationstechnik als erste Behandlungsoption. Während der 5-jährigen Nachbeobachtungszeit unserer Patientin wurde kein Rezidiv festgestellt. Dieser klinische Verlauf unserer Patientin stellt eine längere Nachbeobachtungszeit dar als die meisten berichteten Studien. Dies beweist die langfristige Zuverlässigkeit dieser Technik in diesem Einzelfall einer JHB. Gleichzeitig hoffen wir, dass dadurch die Verzerrung in der Berichterstattung, die bei vielen Fallberichten oft beanstandet wird, minimiert werden kann. Zu diesem Zeitpunkt war die sekundäre Deformität nach unserer Reposition offensichtlich. Es wurde eine sekundäre Revision angeboten, die jedoch abgelehnt wurde. Die Patientin ist nach wie vor symptomfrei und mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden, wenngleich das ästhetische Ergebnis nur aus objektiver Sicht akzeptabel war, d. h. es wurden eine Linderung der Symptome und die Vermeidung eines Rezidivs erreicht.
Medizinische Therapien, vor allem Hormonmodulatoren, wurden bei der Behandlung von JHB erprobt. Dazu gehören Tamoxifen, Dydrogesteron, Medroxyprogesteron (Depo-Provera), Bromocriptin und Danazol. Tamoxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM) und ist die in der neueren Literatur am häufigsten verwendete medizinische Therapie. Die Dosis von Tamoxifen reicht von 10 bis 40 mg/Tag mit unterschiedlichen Dosierungsschemata. Die Beweise für seine Wirksamkeit sind jedoch von Fall zu Fall unterschiedlich, und die langfristige Sicherheit seiner Anwendung bei jugendlichen Frauen ist unbekannt. Zu den bekannten Nebenwirkungen von Tamoxifen gehören ein erhöhtes Risiko für Endometriumkrebs, Thromboembolien, Hitzewallungen und eine Abnahme der Knochendichte. Bei unserer Patientin war die Erkrankung nach der Operation stabil und es wurde keine medikamentöse Therapie eingeleitet. Eine umfassende Übersicht über die medikamentösen Therapien bei JHB wurde an anderer Stelle beschrieben und würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.
4. Schlussfolgerung
Dieser Fall ist einzigartig, da er den klinischen Verlauf dieser Patientin über einen wesentlich längeren Nachbeobachtungszeitraum zeigt als die meisten berichteten Studien. Bei der Behandlung dieser Patientin haben wir uns an die begrenzte verfügbare Evidenz aus der Literatur gehalten. Wir unterstreichen die langfristige Zuverlässigkeit der Brustverkleinerung mit freier Brustwarzentransplantation als erste chirurgische Option bei einem jungen Mädchen mit JHB, wodurch die Notwendigkeit wiederholter Operationen entfällt. JHB wurde in der Literatur nur sporadisch beschrieben, und dieser Fall wird einen weiteren Beitrag zum Wissen und zu zukünftigen Studien leisten, um die optimale Behandlungsmethode für diese schwächende Erkrankung zu finden.
Einverständniserklärung
Die Patientin hat schriftlich ihr Einverständnis für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und aller dazugehörigen Bilder gegeben.
Bekanntgabe
Dieser Fall wurde auf der 3. Londoner Brusttagung der British Association of the Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS) und der European Association of Plastic Surgeons (EURAPS), London, Royal College of Physician, vom 8. bis 10. September 2016 vorgestellt.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.