Klassifizierung des Schweregrads der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung nach den neuen Leitlinien der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011: COPD Assessment Test Versus Modified Medical Research Council Scale | Archivos de Bronconeumología

Einleitung

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) betrifft 9,1 % der erwachsenen Bevölkerung Spaniens im Alter zwischen 40 und 69 Jahren und ist eine der häufigsten Todesursachen bei nicht übertragbaren Krankheiten weltweit.1,2 In den Leitlinien zur Behandlung von COPD ist festgelegt, dass die Diagnose eine Spirometrie umfassen muss. Dieser Test klassifiziert den Schweregrad der Erkrankung anhand des prozentualen Anteils des FEV1 im Vergleich zum vorhergesagten Wert (FEV1%), und die Behandlungsstrategie wird entsprechend festgelegt.3,4 Dieses Verfahren korreliert jedoch relativ schlecht mit der Sterblichkeit und der Symptomatik der Patienten.5 Eine multidimensionale Bewertung, die nicht nur die Lungenfunktion, sondern auch die Quantifizierung der Symptome (z. B. Dyspnoe-Skalen), den Ernährungszustand des Patienten und die körperliche Belastbarkeit einbezieht, wie z. B. der BODE-Index,6 hat zu einem Wandel in der Wahrnehmung dieser Krankheit beigetragen.7

Die Revision der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2011) schlägt vor, die Patienten nach dem Schweregrad der Erkrankung zu stratifizieren, wobei die mit der modifizierten Skala des Medical Research Council (mMRC) ermittelten Symptome oder der Gesundheitszustand mit dem COPD Assessment Test (CAT) sowie die Vorgeschichte der Exazerbationen und der FEV1% nach Bronchodilatation (pb) des Patienten berücksichtigt werden.8 Die Patienten werden nach ihrem Risiko eingestuft: geringes Risiko (pbFEV1%≥50% oder 1

%weniger Symptome (CAT10 oder mMRC 0-1) oder mehr Symptome (CAT≥10 oder mMRC≥2). Es werden also vier Kategorien unterschieden: A (geringes Risiko, weniger Symptome), B (geringes Risiko, mehr Symptome), C (hohes Risiko, weniger Symptome), D (hohes Risiko, mehr Symptome). Der vorgeschlagene therapeutische Ansatz ist für jede Gruppe unterschiedlich8 (Abb. 1).

Ziel dieser Studie war es, anhand einer Beobachtungsstudienkohorte (BODE Center, Zaragoza, Spanien) zu ermitteln, ob die Wahl einer Symptomskala (mMRC) oder eines Fragebogens zur Messung der Lebensqualität (CAT) Unterschiede in der Zuordnung zu den verschiedenen Schweregradkategorien und den entsprechenden therapeutischen Auswirkungen verursacht.

Patienten und MethodenStudiendesign

Das BODE-Projekt ist eine multizentrische Beobachtungsstudie zur Bewertung des natürlichen Verlaufs der COPD. Die Patienten wurden zunächst zwischen 1996 und 2000 ausgewählt und jährlich nachbeobachtet. Das Protokoll und die wichtigsten gesundheitlichen Ergebnisse wurden bereits beschrieben.6 Die Diagnose der COPD wurde nach den GOLD-Kriterien8 gestellt: pbFEV1%/FVC%20 Packjahre. Zwischen Januar 2010 und September 2012 wurden in unserem Zentrum 283 neue Patienten untersucht, die für diese Analyse herangezogen wurden.

Verfahren

Die standardisierten Messungen in der BODE-Kohorte umfassten demografische Daten, klinische Aufzeichnungen sowie Fragebögen zur Gesundheit und Lebensqualität, einschließlich CAT und mMRC. Beide Bewertungen wurden am selben Tag und von demselben Interviewer für jeden Patienten durchgeführt.

Der CAT-Fragebogen ist ein selbstverwaltetes Instrument zur Bewertung der Lebensqualität von COPD-Patienten. Er besteht aus 8 Items, die eine Punktzahl von 0-40 ergeben; eine höhere Punktzahl weist auf einen schlechteren Gesundheitszustand hin.9 Die mMRC-Dyspnoe-Skala ist ein Instrument, das den Schweregrad der Dyspnoe in Bezug auf verschiedene körperliche Aufgaben ermittelt. Sie besteht aus 5 Items und wird auf einer Skala von 0 (keine Dyspnoe oder nur bei starker Anstrengung) bis 4 (Dyspnoe in Ruhe) bewertet.10

Die Spirometrie wurde vor und 20-30 Minuten nach der Inhalation von 200μg Salbutamol nach einem standardisierten Verfahren durchgeführt.11 Alle Patienten führten einen 6-minütigen Gehtest durch.

Die Einteilung der Patienten in die GOLD 2011-Kategorien wurde unabhängig voneinander anhand der mMRC-Skala (Dyspnoe) und der CAT-Skala (Lebensqualität) vorgenommen. Die Stratifizierungsregeln besagen, dass der Patient zunächst in die Gruppen A oder C eingestuft werden muss, wenn der mMRC-Wert 0-1 oder der CAT-Score Abb. 1) beträgt. Dann muss das Risiko des Patienten mit einem der beiden Verfahren ermittelt werden. Bei dem einen Verfahren werden Patienten mit einem pbFEV1%≥50% den Kategorien A oder B (geringes Risiko) zugeordnet und Patienten mit einem pbFEV18 Eine Exazerbation wurde als schwerwiegend definiert, wenn der Patient in der Notaufnahme vorstellig wurde oder ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Die Daten über frühere Exazerbationen stammen aus Fragebögen, die den Patienten ausgehändigt wurden, und aus den Datenbanken des Intranetsystems des Gesundheitsdienstes von Aragon. Zur Ermittlung des Risikos wurde der höhere Index zwischen der durch pbFEV1% gemessenen Atemwegseinschränkung und der Exazerbation in der Vorgeschichte gewählt.

Statistische Analyse

Eine deskriptive Analyse der Merkmale der in die Serie aufgenommenen Patienten wurde durchgeführt. Es wurden Daten zu demografischen und klinischen Variablen, Atemfunktionstests und Belastungstests analysiert. Die Patientenkohorte wurde anhand des CTA-Fragebogens und alternativ anhand der mMRC-Skala in vier Kategorien nach den GOLD-Kriterien 2011 (A, B, C und D) eingeteilt. Der Grad der Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen, die bei der Anwendung beider Methoden auf dieselbe Patientenkohorte erzielt wurden, wurde durch Berechnung des gewichteten Kappa-Index (κ) ermittelt (Übereinstimmung oder Konkordanz zwischen ordinalen qualitativen Diagnosetests). Die Spearman-Korrelation (nichtparametrischer Schätzer rho ) wurde berechnet, um die Konsistenz zwischen den beiden in der ordinalen qualitativen Skala erfassten Bewertungsmethoden zu bewerten. Der ANOVA-Test wurde verwendet, um die Mittelwerte der klinischen und funktionellen Variablen in den vier GOLD-2011-Kategorien zu vergleichen, je nachdem, ob die eine oder die andere Bewertungsmethode zur Klassifizierung der Patienten verwendet wurde. Die Analysen wurden mit der Software SPSS 19.0® durchgeführt.

Ergebnisse

Von den 283 Patienten, die in die Studie aufgenommen wurden, waren 260 (92%) Männer und 23 (8%) Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 71±12 Jahre. Die wichtigsten demografischen, klinischen und funktionellen Variablen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Tabelle 2 zeigt diese Variablen gruppiert nach Geschlecht mit einer Bewertung der signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen analysierten Parametern. Bei diesem Besuch waren 70 (24,7 %) der Patienten noch aktive Raucher. Der mittlere pbFEV1% betrug 62,4±19,9%. Abb. 2 zeigt die Verteilung der Patienten nach ihren CAT- und mMRC-Werten; die Korrelation wurde mit dem Spearman-Koeffizienten ρ=0,613 berechnet.

When the CAT questionnaire was used for classifying patients according to the GOLD 2011 criteria, the percentage distribution of patients to the groups was the following: category A, 34.3%; category B, 19.4%; category C, 19.8%, and category D, 26.5%. When the mMRC was applied, the result was: category A, 36.4%; category B, 17.3%; category C, 18.0%, and category D, 28.3% (Table 3 and Fig. 3).

When the results from the application of both evaluation methods were examined, it was found that in category A, the classification of 81 patients coincided (83.5% of those classified using CAT and 78.6% of those classified with mMRC). In category B, the classification of 33 patients coincided (60% of those classified with CAT and 67.34% of those classified with mMRC). In der Kategorie C stimmte die Klassifizierung von 34 Patienten überein (60,7 % der Patienten mit CAT und 66,7 % der Patienten mit mMRC). In der Kategorie D stimmte die Klassifizierung von 58 Patienten überein (77,3 % der mit CAT und 72,5 % der mit mMRC klassifizierten Patienten) (Tabelle 3 und Abb. 3).

Der κ-Koeffizient für die Klassifizierung der Patienten nach den beiden Methoden betrug 0,63, was auf einen mäßigen Grad an Übereinstimmung hinweist. Der berechnete κ-Index lag bei 0,44 für die 152 Patienten, die den Kategorien A und B zugeordnet wurden (mäßig-schwacher Grad der Konkordanz). Der Index für die 131 Patienten, die in die Kategorien C und D eingestuft wurden, lag bei 0,38, was auf einen noch geringeren Grad an Übereinstimmung (schwach) hindeutet. Dies bedeutet, dass für die Kategorien mit niedrigem Risiko (A und B) eine Übereinstimmung von 75 % und für die Kategorien mit hohem Risiko (C und D) eine Übereinstimmung von 70 % erreicht wurde.

The clinical and functional characteristics of the patients in each of the GOLD 2011 categories, depending on the method applied (CAT or mMRC), are shown in Table 4. There were no differences in the categories for age and body mass index (BMI) between patients classified by mMRC or CTA. Only the pack-year index (PYI) was significantly different between category D and the other categories, regardless of whether the classification was made by mMRC or CAT (PP

PP=.003).

Discussion

The recent revision of the GOLD 2011 guidelines proposes that when classifying COPD patients, the medical community should take into consideration not only functional deterioration, but also symptoms and risk of exacerbations.8 Um den Grad der funktionellen Verschlechterung zu bestimmen, wird vorgeschlagen, die derzeit verwendeten Schweregrade beizubehalten, d. h. leicht (pbFEV1%>80%), mittelschwer (pbFEV1%≥80% und 1

%≥30% und 1% 30%). Das Risiko einer Exazerbation wird durch die Anzahl der Exazerbationen im Jahr vor der Bewertung bestimmt (10 und hohe Auswirkungen für CAT≥10). Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Verwendung der einen oder anderen Bewertungsmethode die Einstufung einer erheblichen Anzahl von Patienten in die eine oder andere Kategorie des COPD-Schweregrads gemäß den neuen GOLD-Leitlinien verändert. Daher können diese Bewertungsmethoden nicht als gleichwertig angesehen werden, da je nach Anwendung der einen oder der anderen Methode unterschiedliche Behandlungsstrategien für einen einzelnen Patienten empfohlen werden.

Der CAT-Fragebogen spiegelt die Auswirkungen der Krankheit auf die Gesundheit des Patienten wider. Es handelt sich um einen spezifischen Fragebogen zur Lebensqualität bei COPD5,9,12,13, der nicht nur die Dyspnoe, sondern auch andere Atemwegssymptome wie das Vorhandensein und die Intensität von Husten oder Auswurf bewertet; er umfasst außerdem insgesamt 8 Items, darunter die körperliche Leistungsfähigkeit, den Schlaf und die Aktivitäten des täglichen Lebens, die eine Punktzahl zwischen 0 und 40 ergeben. Der CAT ist ein einfacher Fragebogen und kann in der klinischen Standardpraxis eingesetzt werden. Er hat sich als valide erwiesen, um den Schweregrad der Erkrankung zu unterscheiden.9,12,14,15 Er ist jedoch kein Diagnoseinstrument; sein Zweck besteht darin, die aus Lungenfunktionsmessungen gewonnenen Informationen zu ergänzen, und es ist nur sehr wenig über seine potenzielle prognostische Rolle bekannt.14 Dieser Fragebogen ist besonders empfindlich gegenüber den Auswirkungen von Veränderungen des Gesundheitszustands nach Exazerbationen16 und den Auswirkungen der respiratorischen Rehabilitation.17 Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung bestätigte die Validität des CAT (neben anderen spezifischen Fragebögen) als Instrument zur Messung der Lebensqualität bei COPD, insbesondere im Vergleich zu anderen generischen Instrumenten. Leider wurde in dieser Übersichtsarbeit die Validität der Rolle der mMRC nicht analysiert.5 Die mMRC ist eine Dyspnoe-Skala, die vor allem in der Primärversorgung leichter anzuwenden ist18 und in multidimensionale Instrumente zur Bewertung der COPD wie BODE6 und ADO (Alter, Dyspnoe, Obstruktion) integriert werden kann.19 Außerdem korreliert die Dyspnoe besser mit der Lebensqualität von COPD-Patienten als objektive Funktionsparameter.10,15 Die klinische Bestimmung der Dyspnoe gibt Aufschluss über die funktionelle Kapazität des Patienten und liefert ein Maß für die Wirksamkeit der Behandlung,20 während sie eng mit der 5-Jahres-Überlebensrate bei COPD-Patienten korreliert.21 Sie hat auch eine größere Vorhersagekraft hinsichtlich des Ergebnisses der respiratorischen Rehabilitation gezeigt, unabhängig vom Grad der Obstruktion.6,18,21

Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, BMI und FEV1 zwischen den Patienten in den Gruppen A und B sowie C und D, unabhängig davon, ob sie mit mMRC oder CAT klassifiziert wurden. Allerdings ist die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten in den Gruppen B vs. A und D vs. C geringer, wenn sie nach mMRC und nicht nach CAT eingestuft werden. Dies deutet darauf hin, dass die Dyspnoe als Variable, die das tägliche Leben von COPD-Patienten beeinflusst, viel wichtiger ist als die Lebensqualität.

COPD-Patienten, die in unsere Kohorte aufgenommen wurden, weisen ähnliche demografische, klinische und funktionelle Merkmale auf wie Patienten aus anderen in der Literatur veröffentlichten Studien, und auch die Verteilung der Patienten auf die verschiedenen Kategorien ist ähnlich.22 In unserer Serie war die Korrelation zwischen der Verwendung des CAT oder des mMRC mäßig (ρ=0,613) und ähnlich wie in einer anderen Querschnittskohortenstudie.13 Unseren Ergebnissen zufolge würde die Anwendung des CAT oder des mMRC zur Einstufung von Patienten in die neuen GOLD 2011-Kategorien eine Neueinstufung von Patienten in die Kategorien mit niedrigem (A und B) und hohem Risiko (C und D) bedeuten. Die Berechnung des Konkordanzindexes in Abhängigkeit davon, ob CAT oder mMRC angewendet wird, ist für die A-B-Kategorien mäßig schwach (κ=0,44) und für die C-D-Kategorien noch schwächer (κ=0,38). Relativ gesehen bedeutet dies eine Übereinstimmung von 75 % in den Kategorien A und B und 70 % in den Kategorien C und D. Die beiden Bewertungsmethoden sind also nicht gleichwertig, und mehr als 25 % der Patienten werden nach Anwendung der einen oder der anderen Methode neu eingestuft. Dieses Ergebnis wirkt sich erheblich auf die Behandlungsstrategien für neu eingestufte Patienten aus. Die größten Unterschiede in der Behandlung finden sich zwischen den Kategorien A (die empfohlene medikamentöse Erstlinienbehandlung basiert auf kurzwirksamen Bronchodilatatoren) und B (die empfohlene medikamentöse Erstlinienbehandlung basiert auf langwirksamen Bronchodilatatoren und pulmonaler Rehabilitation). Zwischen den Kategorien C und D gab es geringe Unterschiede, die sich nur auf die alternativen medikamentösen Behandlungsoptionen auswirkten, während die Empfehlungen für die nicht-medikamentöse Behandlung gleich blieben.8

Eine neuere Studie, die ebenfalls die Ergebnisse der Anwendung beider Bewertungsmethoden verglich, kam zu dem Schluss, dass die neue GOLD-Klassifikation 2011 möglicherweise angepasst werden muss. Die Autoren schlagen einen neuen Grenzwert für die Anwendung der mMRC-Skala vor (wenige Symptome=0; mehr Symptome≥1).23 Zwei weitere, ebenfalls neuere Studien, die in Südkorea und in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurden, also in sehr unterschiedlichen geografischen und soziokulturellen Umgebungen, die sich von denen in Spanien unterscheiden, kamen zu den gleichen Ergebnissen wie unsere Studie und zogen ähnliche Schlussfolgerungen. Eine dieser Studien untersuchte 257 südkoreanische Patienten in einem einzigen Zentrum und kam zu Ergebnissen, die den unseren entsprechen.24 Die andere Studie war eine multizentrische Studie, die im Rahmen der COPDGene-Studie 4484 nordamerikanische COPD-Patienten einschloss. Sie analysierten die Ergebnisse der Anwendung des mMRC oder des SGRQ-Fragebogens (als Surrogat für CAT) und kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass die Wahl des einen oder anderen Instruments zur Messung der Symptome die Zuweisung von Kategorien beeinflusst.25

In der jüngsten GOLD-Revision 2013 wurde die Bewertung von COPD-Patienten durch die Aufnahme des Clinical COPD Questionnaire (CCQ) erweitert.26 Im ersten Abschnitt der Revision, Methodik und Zusammenfassung der neuen Empfehlungen, und weiter im Abschnitt Symptom-Evaluierung wird deutlich gemacht, dass es sich um einen selbstverwalteten Fragebogen handelt, der speziell für die Messung der klinischen Überwachung von COPD-Patienten entwickelt wurde. In der Überarbeitung wird hervorgehoben, dass die Daten die Gültigkeit, Zuverlässigkeit und Sensitivität dieses kurzen und leicht zu verwaltenden Fragebogens belegen. Es wird darauf hingewiesen, dass nach derzeitigem Kenntnisstand der Cut-off-Punkt von CCQ=0-1 für die Einstufung von Patienten in die Gruppen A und C in Betracht gezogen werden kann und ein Ergebnis von CCQ>1 für die Einstufung von Patienten in die Gruppen B oder D verwendet werden kann. Und dann wird im Abschnitt über die kombinierte COPD-Bewertung derselbe Vorschlag für eine kombinierte Bewertung beibehalten, der in den GOLD-Leitlinien 2011 gemacht wurde und nur auf CAT oder mMRC für die symptomatische Bewertung des Grades der COPD-Beteiligung basiert, ohne den CCQ ausdrücklich zu erwähnen26

Die hier vorgestellte Studie hat gewisse Einschränkungen: Die Stichprobengröße ist relativ klein, obwohl die meisten Studien über COPD-Messinstrumente eine ähnliche oder kleinere Anzahl von Patienten haben.5,24 Da es sich außerdem nicht um eine Querschnittsstudie handelt, wurde der prognostische Wert der Ergebnisse nicht erfasst. Es wurde auch keine Korrelation mit Komorbiditäten zwischen den verschiedenen Kategorien hergestellt. Komorbiditäten, die von den Patienten angegeben wurden, können einen signifikanten Einfluss auf die Krankheitsprognose haben und sollten auch bei der kombinierten Bewertung der COPD in einer zukünftigen Überarbeitung der GOLD-Leitlinien berücksichtigt werden.27

Schlussfolgerungen

Die Einteilung von COPD-Patienten in Kategorien gemäß der von der GOLD-Revision 2011 vorgeschlagenen kombinierten Bewertung variiert je nach der bei der symptomatischen Bewertung der Patienten verwendeten Bewertungsmethode (CAT oder mMRC). Mehr als 25 % der Patienten in den verschiedenen Kategorien werden neu eingestuft, wenn die eine oder die andere Methode verwendet wird, was Unterschiede in der empfohlenen Behandlungsstrategie zur Folge hat. Es sind Längsschnittstudien erforderlich, um zu bewerten, welche Bewertungsmethode den Patienten am besten klassifiziert, wobei die prognostische Kapazität solcher Instrumente zu berücksichtigen ist.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie bei der Erstellung dieses Manuskripts keinen Interessenkonflikt hatten.