Klinischer Leitfaden zur Transfusion
Hintergrund
In diesem Kapitel wird beschrieben, wann und wie das Plasmaproteinprodukt Albumin verwendet wird, und es werden therapeutische Alternativen zu Albumin vorgestellt.
Serumalbumin ist das am häufigsten vorkommende Protein im Blutplasma. Es hat ein Molekulargewicht von etwa 67 Kilodalton und eine niedrige Serumviskosität. Es ist ein gut lösliches Molekül, das insgesamt negativ geladen ist, aber sowohl Kationen als auch Anionen binden kann.
Serumalbumin ist für etwa 80 % des gesamten onkotischen Plasmadrucks (auch als kolloidosmotischer Druck bezeichnet) verantwortlich. Dieser Druck ist wichtig für die Aufrechterhaltung eines angemessenen Wassergehalts im Kreislaufsystem. Im Allgemeinen zieht ein Gramm Albumin durch seine onkotische Aktivität 18 ml Wasser an; daher vergrößert eine Infusion von 25 g Albumin das Plasmavolumen um 450 ml.
Serumalbumin wird bei einem gesunden Erwachsenen in der Leber mit einer Rate von etwa 16 g pro Tag synthetisiert. Verschiedene Hormone können die Fähigkeit des Körpers, Albumin zu synthetisieren, erhöhen, aber Unterernährung, Stress, Medikamente und Alterung können die Produktion verringern. Serumalbumin geht mit einer Rate von 12 g pro 500 ml Blutverlust verloren; daher wird das verlorene Albumin bei einer vierfachen Blutung innerhalb von drei Tagen vollständig durch die normale Synthese ersetzt.
Wirksamkeit und Sicherheit von Albumin
Aus menschlichem Plasma gereinigtes Albumin wird seit den 1940er Jahren als Therapeutikum eingesetzt, obwohl seine Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zu anderen Kolloiden und Kristalloiden umstritten ist. In zahlreichen Forschungspublikationen und systematischen Übersichten wurde versucht, diese Kontroverse zu klären.
Zwei Metaanalysen in den späten 1990er Jahren deuteten darauf hin, dass die Verwendung von Albumin zur Behandlung von Hypovolämie, Verbrennungen oder Hypoalbuminämie mit einem Anstieg der Sterblichkeit verbunden war.1,2 Die untersuchten Studien waren jedoch klein und umfassten heterogene Patientenpopulationen.
Im Jahr 2004 zeigte eine große randomisierte kontrollierte Studie (RCT) an 6.997 australischen Patienten auf der Intensivstation, die sich einer Flüssigkeitsreanimation unterzogen, die SAFE-Studie (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), keinen Unterschied in der Sterblichkeit zwischen 4 % Albumin und Kochsalzlösung.3 Es gab auch keine signifikanten Unterschiede zwischen Albumin und Kochsalzlösung, wenn die Tage auf der Intensivstation, die Tage im Krankenhaus, die Tage an einem Beatmungsgerät oder das Multiorganversagen bewertet wurden. Da die SAFE-Studie zu dem Ergebnis kam, dass Albumin weder hilfreich noch schädlich ist, haben Kliniker auf beiden Seiten des Albumin-Arguments diese Studie genutzt, um ihren Standpunkt zu untermauern. Untergruppenanalysen der SAFE-Studie haben keinen Nutzen der Albumininfusion bei hypoalbuminämischen Patienten gezeigt.
Eine multinationale RCT aus dem Jahr 2013, die Studie Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL), fand keinen signifikanten Unterschied in der 28-Tage-Mortalität von Intensivpatienten mit Hypovolämie, die mit Kolloiden (einschließlich Albumin) im Vergleich zu Kristalloiden behandelt wurden (relatives Risiko, RR, 0,96; 95 % Konfidenzintervall, CI, 0,88-1,04).4 In der Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS)-Studie hatte die Zugabe von Albumin zur kristalloiden Therapie bei schwerer Sepsis/septischem Schock keinen Einfluss auf die 28-Tage-Sterblichkeit bei 1.818 Patienten (RR 1,0; 95 % CI 0,85-1,05).5
Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane aus dem Jahr 2013 zeigte erneut, dass Albumin im Vergleich zu Kristalloiden für die Flüssigkeitsreanimation bei kritisch kranken Patienten (Trauma, Verbrennungen und postoperative Eingriffe) weder einen Nutzen noch einen Schaden hat; das gepoolte RR für den Tod bei Albumin lag bei 1,01 (95% CI 0,93-1,10).6 Diese Übersichtsarbeit fand jedoch heraus, dass eine Art von Kolloid, Hydroxyethylstärke (HES), zu einem erhöhten Sterberisiko beitragen kann (RR 1,10; 95% CI 1,02-1,19). Bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen hat eine Metaanalyse einen Nutzen von Albumin nach einer großvolumigen Parazentese gezeigt; die Behandlung mit Albumin reduzierte die Kreislaufstörungen nach der Parazentese (Odds Ratio, OR, 0,39; 95% CI 0,27-0,55), die Hyponatriämie (OR 0,58; 95% CI 0,39-0,87) und die Sterblichkeit (OR 0,64; 95% CI 0,41-0,98) im Vergleich zur Behandlung mit anderen Kolloiden.7 Kleinere prospektive Studien haben auch den potenziellen Nutzen von Albumin bei zirrhotischen Patienten mit spontaner bakterieller Peritonitis8 sowie bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom in Verbindung mit Terlipressin9,10
Zu den spezifischen Nebenwirkungen von Albumin gehört das sehr seltene Risiko einer Anaphylaxie. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts gab es keine Berichte über die Übertragung des Humanen Immundefizienz-Virus (HIV), Hepatitis oder anderer Viren, aber es besteht ein theoretisches Risiko der Übertragung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vCJD). Für bestimmte Patientengruppen bestehen Bedenken hinsichtlich der Osmolalität, des Natriumgehalts, des pH-Werts und der Produktstabilisatoren (Caprylat, N-Acetyltryptophanat und Aluminium).11, 12
Produktbeschreibung
Humanalbumin wird aus gespendetem Plasma durch ein Verfahren namens Fraktionierung hergestellt.
In Kanada wird Albumin als humanes Plasmaproteinprodukt geliefert, das eine sterile, latexfreie Lösung mit einem physiologischen pH-Wert und einer Natriumkonzentration von 130-160 mmol pro Liter ist. Stabilisatoren sind vorhanden, aber Konservierungsmittel sind in der Regel nicht enthalten. Während des Fraktionierungsprozesses findet eine Virusinaktivierung statt. Normale Albuminlösungen sind klare, leicht viskose Flüssigkeiten, deren Farbe von fast farblos bis blassgelb, bernsteinfarben oder grün reicht. In Tabelle 1 finden Sie eine Liste der Albuminpräparate, die über die kanadischen Blutdienste erhältlich sind.
Albumin ist in der Regel in zwei Konzentrationen erhältlich: 5% und 25%. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Viele Gerichtsbarkeiten verwenden diese Indikationen immer noch, aber auf der Grundlage neuerer systematischer Überprüfungen, einschließlich der oben genannten, beschränken einige neuere Leitlinien die Verwendung dieses Produkts auf den Volumenersatz bei hypovolämischem Schock.
Zwei kanadische (British Columbia und Ontario) Empfehlungen sind auf den Websites der jeweiligen Provinzen veröffentlicht.14, 15 Diese Empfehlungen weichen leicht voneinander ab, stimmen aber darin überein, dass Albumin im Allgemeinen in folgenden Situationen indiziert ist:
25%ige Albuminpräparate:
- Patienten mit Lebererkrankungen und bakterieller Peritonitis;
- Großvolumige (>5 Liter) Parazentese bei zirrhotischen Patienten;
- Hepatorenales Syndrom Typ 1.
5%ige Albuminpräparate:
- Therapeutischer Plasmaaustausch;
- Thermische Verletzungen mit >50% der gesamten Körperoberfläche, wenn sie auf Kristalloid nicht ansprechen.
Es gibt keine stichhaltigen Beweise für die Verwendung von Albumin in folgenden Fällen:
- Herzchirurgie;
- Volumenreanimation bei Hypovolämie;
- Zerebrale Ischämie / hypovolämische Hirnschädigung;
- Hypoalbuminämie;
- Hypotonie während der Dialysetherapie.
Kontraindikationen
Albumin ist kontraindiziert bei:
- Patienten, die einen raschen Anstieg des zirkulierenden Blutvolumens nicht tolerieren würden.
- Patienten mit einer allergischen Reaktion auf Albumin in der Vorgeschichte.
Dosierung und Verabreichung
Das Infusionsvolumen und die Infusionsgeschwindigkeit sollten durch die klinische Situation bestimmt werden. Die Infusionsgeschwindigkeit für 5%ige Albuminlösungen sollte jedoch 5 ml pro Minute nicht überschreiten, während die Infusionsgeschwindigkeit für 25%iges Albumin aufgrund seiner hyperosmotischen Eigenschaften 1-2 ml pro Minute nicht überschreiten sollte. Bei Infusionen mit 25%igem Albumin wird eine Überwachung der Patienten auf Kreislaufüberlastung und Hyperhydratation empfohlen. Empfohlene Albumin-Dosierungen sind in Tabelle 2 angegeben.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Albumin ist mit Standard-Elektrolyt- und Kohlenhydrat-Infusionslösungen wie normaler Kochsalzlösung, Ringer-Laktat, PlasmaLyte und D5W kompatibel, sollte aber nicht zusammen mit alkoholhaltigen Lösungen oder Proteinhydrolysaten infundiert werden. Albumin darf nicht mit hypotonischen Lösungen wie sterilem Wasser für Injektionszwecke verdünnt werden, da dies zu einer schweren Hämolyse führen kann.
Nach dem Öffnen sollte das Fläschchen mit Albumin verworfen werden, wenn es nicht innerhalb von vier Stunden infundiert wird.
Lagerung und Transport
Siehe Tabelle 1 für die Lagertemperaturen der verschiedenen Albuminpräparate, die von Canadian Blood Services angeboten werden. Die Haltbarkeitsdauer liegt je nach Herstellungsverfahren zwischen zwei und fünf Jahren. Auf jeder Packung ist ein Verfallsdatum angegeben, und das Verfallsdatum jeder Einheit sollte vor der Verabreichung überprüft werden.
Das Produkt sollte nicht verabreicht werden, wenn es abgelaufen ist oder wenn:
- die Lösung eingefroren oder anderweitig unter ungeeigneten Bedingungen gelagert wurde;
- die Lösung trüb ist oder Partikel enthält (z.
- die Lösung ist trübe oder enthält Partikel (z. B. Glas oder Kork); oder
- die Lösungsfläschchen sind beschädigt.
Alternativen zu Albumin
Alternativen zur Albumintherapie sind andere kolloidale Lösungen und Kristalloide. Im Allgemeinen können die klinisch eingesetzten plasmavolumenerweiternden Therapeutika in drei große Kategorien eingeteilt werden:
- Kristalloid
- Kolloid (z.B. Albumin)
- Hypertonische Lösungen (als Alternativen zu 25 % Albumin).
Die am häufigsten verwendeten Kristalloide im klinischen Einsatz sind normale Kochsalzlösung, PlasmaLyte und Ringer-Laktat. Zu den Vorteilen der kristalloiden Therapie gegenüber den meisten kolloiden Lösungen gehören geringere Kosten, erhöhte Urinausscheidung und eine einfachere chemische Struktur, die leicht verstoffwechselt und ausgeschieden werden kann. Die Nachteile der kristalloiden Lösungen werden vor allem in Situationen gesehen, in denen große Volumina für die klinische Wiederbelebung erforderlich sind, was zu peripheren und pulmonalen Ödemen führen kann, sowie das Potenzial für eine Hyperchlorämie bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen.
Kolloide unterscheiden sich von kristalloiden Lösungen dadurch, dass sie eine erhöhte Fähigkeit haben, Wasser im intravaskulären Kompartiment zu halten. Bei normaler Membranpermeabilität gelangen Kolloide nicht in interstitielle oder intrazelluläre Kompartimente und können das Plasmavolumen bevorzugt erhöhen. Neben Albumin sind in Kanada derzeit folgende Kolloide für den therapeutischen Einsatz erhältlich:
- Dextrane (D40, D70)
- Gelatine (Haemaccel)
- Hydroxyethylstärken (HES) (Volulyte®, Voluven® und Hextend)
Zu den möglichen Nachteilen einer Kolloidtherapie gehören:
- Kosten, wobei Kolloide deutlich teurer sind als Kristalloide;
- verringerte Hämoglobinkonzentration des Empfängers nach der Infusion;
- Verdünnung von Plasmaproteinen einschließlich Gerinnungsfaktoren; und
- Überlastung des Kreislaufs.
Auch wenn andere Kolloide wie HES-Produkte billiger sind als Albumin, können sie mit mehr Nebenwirkungen verbunden sein.16 Im Jahr 2013 wurde eine Empfehlung von Health Canada herausgegeben, in der Kliniker darauf hingewiesen werden, dass eine erhöhte Sterblichkeit, Nierenschäden und Leberversagen mit der Verwendung von HES-Lösungen in Verbindung gebracht wurden und dass HES-Lösungen nun bei Patienten mit Sepsis, schweren Lebererkrankungen oder Nierenfunktionsstörungen mit Oligurie und Anurie, die nicht auf eine Hypovolämie zurückzuführen sind, kontraindiziert sind.17
Fortbildungspunkte
Fachleute und Angehörige der Gesundheitsberufe, die am Programm zur Aufrechterhaltung der Zertifizierung (MOC) des Canadian Royal College teilnehmen, können die Lektüre des Clinical Guide to Transfusion als Fortbildungsmaßnahme (CPD) unter Abschnitt 2: Selbstlernpunkte geltend machen. Die Lektüre eines Kapitels entspricht zwei Credits.
Acknowledgements
Die Autoren, Gwen Clarke und Matthew Yan, danken Susan Nahirniak, MD, FRCPC, als Autorin einer früheren Version dieses Kapitels.
Wir sind hier, um Ihre Fragen über den Clinical Guide to Transfusion zu beantworten. Wir freuen uns auch über Ihre Ideen, wie wir den Leitfaden verbessern können. Bitte kontaktieren Sie uns über das Feedback-Formular des Klinischen Leitfadens.