Komplexes regionales Schmerzsyndrom der Bauchdecke Typ I, wirksam behandelt mit peripherer Nervenfeldstimulation: ein Fallbericht

Abstract

Chronische Bauchdeckenschmerzen sind eine gut dokumentierte Komplikation der Bauchchirurgie. Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) der Bauchdecke ist jedoch eine seltene Erkrankung. Wir stellen einen Fall von CRPS in der Bauchdecke und seine Behandlung mit peripherer Nervenfeldstimulation (PNfS) vor. Eine 34-jährige Frau stellte sich mit periumbilikalen Schmerzen rechts seit 2 Jahren vor. 2 Wochen nach einer explorativen Appendektomie entwickelte sie brennende, scharfe und stechende Schmerzen mit Allodynie (extreme Empfindlichkeit gegenüber Wind und leichten Berührungen) und Erythem oder Blässe. Die ausführliche Untersuchung schloss die zugrundeliegende Pathologie aus. Nachdem konservative Therapien versagt hatten, unterzog sie sich einem 7-tägigen Versuch mit thorakaler Rückenmarkstimulation (SCS) und PNfS an der Bauchdecke. Die thorakale SCS führte nicht zu einer Schmerzlinderung; die PNfS bewirkte jedoch eine deutliche Linderung (>90 %) des brennenden Gefühls. Seit der Implantation des PNfS sind nun 5 Jahre vergangen, und die Patientin zeigt weiterhin eine deutliche Schmerzlinderung.

INTRODUCTION

Zu den häufigen Ursachen für chronische Bauchwandschmerzen (CAWP) nach abdominalen Operationen gehören Verwachsungen, Infektionen, Hernien, Hämatome, Endometriose und Nerveneinklemmungen. Es gibt nur wenige Fallberichte über ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) im Bauchraum, und es gibt keinen Fallbericht über die periphere Nervenfeldstimulation (PNfS) bei dieser Art von Schmerzen. Wir berichten über einen Fall von abdominalem CRPS Typ I nach einer explorativen Laparotomie und seine erfolgreiche Behandlung mit PNfS.

FALLBERICHT

Eine 34-jährige Frau stellte sich mit chronisch brennenden, scharfen, stechenden Schmerzen im rechten periumbilikalen Bereich seit 2 Jahren vor. 2 Wochen nach einer explorativen Laparotomie und Appendektomie vor 2 Jahren traten schleichend starke, stechende und brennende periumbilikale Schmerzen auf, die am oberen rechten Rand der Operationsstelle lokalisiert waren und mit Hautverfärbungen (Rötung oder Blässe), Temperaturveränderungen und Schwellungen einhergingen. Die Schmerzen wurden durch leichte Berührungen, auch durch Kleidung, Duschen und Wind verschlimmert. Sie leugnete jegliche Anzeichen einer Infektion und Symptome, die mit dem Essen oder dem Stuhlgang in Verbindung stehen.

Vor ihrer Vorstellung unterzog sie sich einer umfassenden diagnostischen Untersuchung, einschließlich einer Magnetresonanztomographie des Abdomens, einer Computertomographie und einer Ultraschalluntersuchung, die keine pathologischen Hintergründe zur Erklärung ihrer anhaltenden Symptome ergaben. Zuvor war sie von einem Allgemeinchirurgen, einem Neurologen, einem Physiologen, einem Psychiater und einem Schmerzspezialisten untersucht worden. Sie hatte zahlreiche konservative Behandlungsmethoden erfolglos ausprobiert, darunter abdominale Triggerpunkt-Injektionen, orale Medikamente (nichtsteroidale Antiphlogistika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Opioide, Anxiolytika, Muskelrelaxanzien und topische Medikamente), physikalische Therapie (Desensibilisierung, transkutane elektrische Nervenstimulation), psychologische Therapien (kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstherapie) und Akupunktur.

Bei der Erstuntersuchung beschrieb sie ständige brennende, stechende Schmerzen im rechten Unterleib, die auf der numerischen Bewertungsskala mit 7-8/10 bewertet wurden. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine Operationsnarbe in der Mitte des Abdomens und rechts periumbilikal, die sich 1 Zoll oberhalb und 4 Zoll unterhalb des Nabels erstreckte. Ihre Schmerzen waren rechts vom Einschnitt auf einer Fläche von sechs mal acht Quadratzentimetern lokalisiert. Die Haut in diesem Bereich war geschwollen, gerötet und reagierte extrem empfindlich auf leichte Berührung (Allodynie). Es war keine tastbare Masse wie ein Neurom, eine Narbenfehlbildung oder eine Narbenhernie zu erkennen. Der Carnett-Test war negativ. Bei ihr wurde CAWP sekundär zu abdominalem CRPS Typ I diagnostiziert.

Anatomisch waren ihre Symptome auf die dermatomale Verteilung T9, T10 und T11 begrenzt. Die transforaminalen epiduralen Injektionen in den rechten T9, T10 und T11 brachten keine Schmerzlinderung, was darauf hindeutet, dass ihre Schmerzen nicht radikulären Ursprungs waren. Anschließend brachte eine Injektion in das rechte Zöliakalganglion keine Schmerzlinderung, was bedeutet, dass ihre Schmerzen wahrscheinlich nicht viszeralen Ursprungs waren.

DISKUSSION

CAWP ist eine relativ häufige Beschwerde bei Patienten nach abdominalen Operationen. Die Häufigkeit von CAWP schwankt zwischen 15 und 30 % nach kleineren und größeren abdominalen oder pelvinen Eingriffen. CAWP resultiert häufig aus einer Kompression/Einklemmung des kutanen Nervs oder einer myofaszialen Irritation in Verbindung mit einer lokalisierten Endometriose, einem Hämatom oder einer Hernie. Der Definition nach ist CAWP nicht progressiv und ohne Anzeichen einer viszeralen Erkrankung. Der von der Bauchdecke ausgehende Schmerz wird weder durch Essen noch durch Stuhlgang besser oder schlechter, und er bleibt unverändert oder verstärkt sich, wenn der Patient die Bauchdeckenmuskeln anspannt, indem er den Oberkörper vom Untersuchungstisch hebt (positives Carnett-Zeichen). Ein schmerzhafter Triggerpunkt in der Bauchdecke ist eine der häufigsten Ursachen für CAWP, der durch eine Triggerpunktinjektion mit Lokalanästhetika gelindert werden kann.

In diesem Fall stellte sich der Patient mit brennenden Schmerzen, Allodynie und Ödemen sowie veränderter Hautfarbe (Rötung oder Blässe) vor. Das Carnett-Zeichen war negativ und die Triggerpunktinjektion brachte keine Schmerzlinderung. Auch die transforaminalen epiduralen Injektionen rechts bei T9, T10 und T11 sowie die Injektion des Zöliakalganglions brachten keine Schmerzlinderung. Ihre kumulative diagnostische Untersuchung ergab, dass ihre Schmerzen die diagnostischen Kriterien für CRPS erfüllten.

Nach Angaben der International Association for the Study of Pain umfassen die diagnostischen Kriterien für CRPS Folgendes. (i) Das Vorhandensein eines auslösenden schädigenden Ereignisses oder einer Ursache für die Ruhigstellung. (ii) Anhaltende Schmerzen, Allodynie oder Hyperalgesie, die in keinem Verhältnis zu dem auslösenden Ereignis stehen. (iii) Nachweis von Ödemen, Veränderungen der Hautdurchblutung oder abnormaler sudomotorischer Aktivität im Schmerzbereich. (iv) Ausschluss einer anderen Erkrankung, die das Ausmaß der Schmerzen und der Funktionsstörung erklären würde. CRPS wird in CRPS Typ I und CRPS Typ II unterteilt. CRPS-I wird diagnostiziert, wenn es keine offensichtliche Nervenverletzung gibt. CRPS tritt häufig an den Extremitäten auf, am Rumpf ist es jedoch sehr selten. Es wurde über einen seltenen Fall von abdominalem CRPS berichtet. In unserem Fall zeigte die Patientin nach der Operation die typischen Anzeichen eines CRPS wie Ödeme, veränderte Hautfarbe und Allodynie. Nach sorgfältigen Untersuchungen wurde festgestellt, dass ihre Schmerzen nicht auf mechanische Faktoren wie chirurgische Narben/Verklebungen oder Neurome zurückzuführen waren.

Nach unserem besten Wissen ist PNfS nicht für die Behandlung von abdominalem CRPS dokumentiert worden. PNfS wurde bei chronischen Schmerzen mit einem vielversprechenden Ergebnis eingesetzt, insbesondere in drei Fällen von chronischen Unterleibsschmerzen. In diesem Fall erfuhr sie eine >90%ige Schmerzreduktion durch die PNfS-Therapie während der Studie von SCS versus PNfS. In der 5-Jahres-Follow-up-Periode, nach der permanenten PNfS-Implantation, erfährt sie weiterhin >60% Schmerzlinderung ohne PNfS-bedingte Komplikationen.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

Es wurde keine Erklärung abgegeben.

FUNDING

Es gibt keine finanzielle Unterstützung für diese Studie.