Late-onset AGEP-like skin pustular eruption following COVID-19: A possible association

Sehr geehrte Redaktion,

Das neue Coronavirus (SARS-CoV-2), die Ursache der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19), ist sehr infektiös und die Hauptursache der aktuellen Pandemie. Viele systemische Symptome, die die oberen Atemwege, die Lunge und den Magen-Darm-Trakt betreffen, wurden mit COVID-19 in Verbindung gebracht.1 Neuere Studien deuten darauf hin, dass der Krankheitsverlauf und die Entwicklung einer schweren Erkrankung auf die unkontrollierte Freisetzung proinflammatorischer Zytokine zurückzuführen sein könnten, die zu einem Zytokinsturmsyndrom führen.2

Urtikarielle, erythematös-papulöse/vesikuläre Läsionen, die in der Regel in der Körpermitte auftreten, und Chilblains/Perniosis an akralen Stellen sind die berichteten COVID-19-assoziierten dermatologischen Manifestationen. Diese Hautveränderungen wurden jedoch vor oder während der aktiven COVID-19-Infektion gemeldet. Darüber hinaus wurden verschiedene Medikamente empirisch zur Behandlung von COVID-19 eingesetzt. Einige der beschriebenen Hauteruptionen bei COVID-19 könnten auch mit diesen Medikamenten in Verbindung stehen.3

Ein 33-jähriger Mann wurde mit ausgedehnten pustulösen Läsionen auf erythematösem Grund im Gesicht, am Hals, am Rumpf und an den Händen in unsere Klinik eingewiesen. 3 Monate vor diesen Hautveränderungen hatte er COVID-19 eingenommen. Damals wurde er mit oralem Azithromycin behandelt, und nach 10 Tagen war er symptomfrei. Er hatte keine anderen Krankheiten in der Vorgeschichte und nahm auch keine anderen Medikamente ein. 3 Monate nach seiner Genesung von COVID-19 entwickelte er plötzlich extrem juckende pustulöse Läsionen. Die pustulösen Läsionen traten zunächst im Gesicht und am Hals auf und breiteten sich dann auf seinen Rumpf und seine Handflächen aus (Abbildung 1). Der Patient war afebril und in gutem Allgemeinzustand und hatte keine systemischen Anzeichen oder Symptome.

Seine Routinelaborwerte waren normal. Der serologische Test auf COVID-19 zeigte positives IgG und negatives IgM. Die PCR des Inhalts der pustulösen Läsion auf SARS-CoV-2 war ebenfalls negativ. Die histopathologischen Befunde der Hautläsionen zeigten eine lineare neutrophile Parakeratose mit Kruste, fokale Hypergranulose, Akanthose und eine leichte Spongiose der Epidermis. In der oberen Dermis zeigten sich Ödeme, ektatische Kapillaren mit Rändern aus polymorphkernigen Zellen und eine perivaskuläre interstitielle lymphozytäre Infiltration. Eine leichte neutrophile Infiltration und einige wenige Eosinophile wurden beobachtet. Außerdem wurde eine grobe und ausgeprägte granuläre Schicht festgestellt (Abbildung 2).

Die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) ist durch das akute Auftreten von generalisierten nicht-follikulären sterilen Pusteln gekennzeichnet.4 Obwohl AGEP in den meisten Fällen durch Medikamente verursacht wird, gibt es nur wenige Berichte über AGEP im Zusammenhang mit Virusinfektionen.5 Bei unserem Patienten gab es jedoch keine Anamnese von Drogenkonsum vor dem Auftreten der Hautläsionen, und es lag auch ein 3-monatiges Intervall zwischen COVID-19 und dem Auftreten der pustulösen Läsionen. Die auffälligen AGEP-ähnlichen pustulösen Eruptionen nach der Genesung von COVID-19 bei unserem Patienten könnten eine ausgeprägte, spät einsetzende Hautmanifestation im Zusammenhang mit COVID-19 oder eine mit Verzögerung einsetzende ungewöhnliche Reaktion auf das verschriebene Medikament sein.

Die Pathogenese der AGEP ist nicht vollständig bekannt. Eine Theorie geht davon aus, dass eine T-Zell-vermittelte neutrophile Entzündung unter Beteiligung von arzneimittelspezifischen CD4+ T-Zellen, zytotoxischen CD8+ T-Zellen und entzündlichen Zytokinen und Chemokinen an der Pathogenese beteiligt ist.6 Die erhöhten Werte von IL-17, IL-22 und dem Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor bei AGEP-Patienten könnten eine Rolle bei der neutrophilen Aktivität spielen, da sie synergistische Effekte auf die Produktion von CXCL8/IL-8 und die Verhinderung der Apoptose der Neutrophilen haben.7, 8 Bei AGEP-Patienten könnte auch die Expression von TNF-α erhöht sein.9 Die Veränderungen des Entzündungszytokinprofils und der Zytokinsturm im Zusammenhang mit COVID-19 scheinen jedoch in vielerlei Hinsicht den Veränderungen der Zytokinkaskade bei AGEP zu ähneln.3 SARSCoV2 könnte aufgrund seiner möglichen Wirkung auf das Immunsystem zumindest einige Patienten dazu prädisponieren, eine schwere atypische AGEP-ähnliche kutane pustulöse Eruption als späte Hautmanifestation im Zusammenhang mit COVID-19 zu entwickeln, und die Patienten könnten auch dazu neigen, späte atypische und bizarre medikamenteninduzierte Hautreaktionen zu entwickeln.