Maßgeschneiderte Botulinumtoxin-Typ-A-Injektionen in der ästhetischen Medizin: Konsensempfehlungen für die Behandlung der Stirn auf der Grundlage der individuellen Gesichtsanatomie und des Muskeltonus

Einführung

Drei Botulinumtoxin-Typ-A-Produkte sind derzeit für die ästhetische Anwendung in den westlichen Märkten zugelassen: OnabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc, Irvine, CA, USA), AbobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paris, Frankreich) und IncobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Deutschland). Alle haben die gleiche Wirkungsweise, wobei sich die Produkte aufgrund von proprietären Herstellungsprozessen, Reinigungsmethoden und inaktiven Bestandteilen in der Formulierung unterscheiden. INCO ist das einzige Produkt, das frei von komplexbildenden Proteinen oder Neurotoxin-assoziierten Proteinen ist. Diese spielen bei der neuronalen Wirkungsweise des Toxinkomplexes keine Rolle und wirken sich nicht auf die Produktdiffusion aus.1 Die Stabilität wird durch das Fehlen dieser Proteine nicht beeinträchtigt: INCO ist bei Raumtemperatur 3 bis 4 Jahre haltbar, während ONA und ABO 2 bis 3 Jahre halten und gekühlt werden müssen. Das Fehlen von Komplexproteinen verringert auch die potenzielle Antigenität eines Produkts und damit das Risiko der Entwicklung sekundärer neutralisierender Antikörper.2

Alle drei Toxine sind von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für die Behandlung von mittelschweren bis schweren Glabellafalten zugelassen. ONA und INCO sind in der EU auch für die Behandlung der periorbitalen Seitenfalten (Krähenfüße) zugelassen. Nur für INCO erzielten die europäischen Zulassungsbehörden 2016 einen Konsens über die Zulassungsfähigkeit für die kombinierte Behandlung von oberen Gesichtsfalten (Glabellafalten, seitliche Periorbitalfalten und horizontale Stirnfalten). Ergebnisse aus klinischen Kopf-an-Kopf-Studien haben gezeigt, dass INCO und ONA eine ähnliche Wirksamkeit und Verträglichkeit aufweisen, wenn sie in einem 1:1-Dosis-Umwandlungsverhältnis für die Behandlung von Glabellafalten3,4 und lateralen Periorbitalfalten verwendet werden.5,6 Ein aktueller Konsensbericht legt nahe, dass bei ästhetischen Indikationen ein Umwandlungsverhältnis von 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) angenommen werden kann.7 Zusätzlich zu den oben genannten zugelassenen Indikationen werden alle Produkte auch häufig off-label für eine Reihe anderer ästhetischer Indikationen verwendet, darunter das Anheben und Umformen der Augenbrauen, die Milderung von Perioralfalten, die Behandlung von Platysmalen Bändern und die Korrektur von Gesichtsasymmetrien.

Das wichtigste Ziel der Botulinumtoxin-Behandlung in der ästhetischen Medizin ist es, ein Gleichgewicht zwischen dynamischen Falten, die durch hyperaktive Muskeln verursacht werden, und der Erhaltung der natürlichen Gesichtsanimation zu erreichen. Dies wird von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, darunter die individuelle Anatomie, Struktur, Wirkung und Masse der Muskeln sowie persönliche ästhetische Vorlieben. Eine maßgeschneiderte Behandlung, die all diese Faktoren berücksichtigt, ist Voraussetzung für optimale Ergebnisse und folglich für die Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung und ihrem Arzt.

Warum ist dieser Expertenkonsens in der Ästhetik erforderlich?

Klinische Daten und Konsensartikel bieten hilfreiche Anhaltspunkte für ästhetische Indikationen, berücksichtigen jedoch nur begrenzt die individuellen Unterschiede zwischen den Patienten.7-16 Die Patienten unterscheiden sich in ihrer Gesichtsanatomie sowohl innerhalb des Geschlechts als auch zwischen den Geschlechtern enorm, und die Behandlung aller Patienten an denselben Injektionspunkten und mit denselben Dosierungen wird bei vielen zu suboptimalen Ergebnissen führen. Das vorliegende Dokument wurde erstellt, um Ärzte bei der Entwicklung eines individualisierten Ansatzes für die Behandlung der Stirn mit Botulinumtoxin zu unterstützen.

Konsensmethodik

Zwölf Experten aus den Bereichen ästhetische Medizin, Dermatologie und plastische Chirurgie trafen sich zwischen Juli 2014 und Februar 2015 viermal in Madrid, Spanien, um unabhängige, konsensbasierte Empfehlungen für den Einsatz von INCO für ästhetische Indikationen bei Patienten mit unterschiedlichem Grad an Muskelaktivität und Faltenschwere zu entwickeln. Bei diesen Treffen erarbeitete die Gruppe eine Reihe von Empfehlungen, die die klinische Anamnese und die körperliche Beurteilung des Patienten sowie eine Muskelkarte für jeden Behandlungsbereich umfassen, auf der die Injektionspunkte dargestellt sind. Der folgende Text fasst die Empfehlungen für die Behandlung der Stirn zusammen. Der Inhalt gibt ausschließlich die Meinung der Autoren wieder. Die Empfehlungen der Gruppe für die Behandlung anderer Gesichtsmuskeln werden in einem separaten Papier veröffentlicht.

Konsensempfehlungen

Patientenbewertung und Klassifizierung

Eine Reihe von Patientencharakteristika und anatomischen Merkmalen tragen dazu bei, die Eignung für eine Botulinumtoxin-Injektion zu definieren. Die Positionen, die Stärke und die Ansatzpunkte der Gesichtsmuskeln können durch Inspektion der Muskeln in Ruhe, durch Beobachtung ihrer Bewegungen, während der Patient verschiedene Gesichtsausdrücke macht, und durch Abtasten der Muskeln bestimmt werden. Zu den Anzeichen für Bereiche mit stärkerer Kontraktion gehören größere dynamische Bewegungen, tiefere Falten und eine größere scheinbare Masse während des Gebrauchs.

Die Konsensmitglieder teilten die Patienten auf der Grundlage ihrer Gesichtsmuskelkontraktionen und des Schweregrads der Falten vor der Behandlung in drei Gruppen ein: kinetisch, hyperkinetisch und hypertonisch.17 Kinetische Patienten sind solche mit regelmäßigen Muskelkontraktionen und Falten während der aktiven Mimik, aber nicht in Ruhe. Hyperkinetische Patienten haben eine übermäßige Muskelkontraktion und benötigen möglicherweise häufigere Behandlungen und höhere Dosen, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Hypertonische Patienten schließlich sind Patienten, die nicht in der Lage sind, bestimmte Muskeln zu entspannen, und bei denen die Falten in Ruhe sichtbar sind. Sie können dennoch für eine Behandlung in Frage kommen, sollten aber darauf hingewiesen werden, dass eine Behandlung mit Botulinumtoxin zwar zu einer gewissen Verbesserung führen kann, die Falten aber nicht vollständig verschwinden werden und möglicherweise ein zusätzlicher Einsatz eines injizierbaren Dermalfüllers erforderlich ist. Tiefe statische Falten, die auf einen Elastizitätsverlust der Haut zurückzuführen sind, sind für eine Botulinumtoxin-Injektion nicht geeignet.

Das Ziel der Behandlung ist es, die Falten zu beseitigen, wenn der Patient ruht, aber die Fähigkeit zu einer gewissen Bewegung und minimalen Faltenbildung zu erhalten, wenn der Patient animiert ist oder aktiv Emotionen ausdrückt.

Behandlungen

Die in diesem Dokument beschriebenen Dosierungseinheiten gelten für INCO und ONA und verwenden Standardrekonstitutionsvolumina. Die Einheiten von ABO sind unterschiedlich, aber bei ästhetischen Indikationen wird im Allgemeinen ein Umrechnungsverhältnis von INCO/ONA:ABO von 1:2,5 oder 1:3 angenommen.7

Stirn

Horizontale Stirnfalten werden durch die Kontraktion des Frontalis verursacht, einem großen Muskelpaar, dessen Fasern vertikal ausgerichtet sind und dessen mediale Fasern in der Glabellaregion zusammenlaufen, wo sie sich mit dem Procerus kreuzen.18 Die zentralen und lateralen Fasern gehen in den Corrugator supercilii und den inneren Teil des Orbicularis oculi über (Abbildung 1). Die Kontraktion des Frontalis hebt die Augenbrauen und das obere Augenlid an und legt dabei die Stirn in Falten.8 Die Corrugator supercilii wirken antagonistisch als Depressoren der Augenbraue, und die Stirn sollte nicht ohne Behandlung des Corrugator behandelt werden. Die gleichzeitige Behandlung aller oberen Gesichtsfalten ist eine zugelassene Indikation für INCO und wird in der ästhetischen Praxis wirksam und häufig durchgeführt.19

Abbildung 1 Injektionspunkte für die Behandlung von horizontalen Stirnfalten.

Vor Beginn der Behandlung sollte der Arzt die Ausdrucksfähigkeit des Patienten, die Muskelmasse, die Symmetrie, die seitliche gegenüber der medialen Bewegung, den Ausgleich der Brauenptose sowie die Breite und Höhe der Brauen beurteilen. Die Intensität der Kontraktionen entlang der Höhe des Frontalis kann von Person zu Person sehr unterschiedlich sein, und die Unterschiede in der Muskelfunktion sollten bei der Entscheidung über die Dosis des Botulinumtoxins und die Stelle, an der die Injektionen gesetzt werden, berücksichtigt werden. Dies lässt sich durch leichtes Abtasten des Bereichs feststellen, während der Patient die Augenbrauen aktiv hebt und senkt.

Die Behandlung der Frontalis-Muskeln kann nicht nur horizontale Stirnfalten reduzieren, sondern auch die Form und Höhe der Augenbrauen beeinflussen. Die Form der Augenbrauen wird durch das komplexe Zusammenspiel zwischen dem Frontalis und den lateralen (lateraler Orbicularis oculi) und medialen (Procerus, Corrugator supercilii, medialer Orbicularis oculi) Brauensenkern beeinflusst, und die Anwendung von Botulinumtoxin-Behandlungen zur Formung der Augenbrauen wird in diesem Dokument nicht berücksichtigt. Um die Lage der Injektionspunkte für die einzelnen Patienten genau festzulegen, teilte die Konsensgruppe die Stirn in 12 Zonen ein, die 1,5-2,0 cm oberhalb der Augenbraue positioniert wurden, um das Risiko einer Ptose der Brauen zu vermeiden (Abbildung 1).

Die Injektionspunkte und -einheiten variieren zwischen Männern und Frauen aufgrund von Unterschieden in der Anatomie und den Präferenzen der Patienten und wurden bei der Erstellung eines Behandlungsprotokolls für die Stirn gesondert berücksichtigt.20,21 Der Divergenzpunkt der beiden Frontalis-Muskeln liegt bei Männern im Allgemeinen tiefer als bei Frauen, was sich auf die Injektionsstellen auswirkt.22 Männer haben in der Regel auch eine größere Muskelmasse und eine größere Stirnoberfläche als Frauen und benötigen höhere Dosen. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Bei Bedarf kann eine zweite Injektionslinie über der ersten platziert werden, indem zwei Injektionspunkte an F2 und F3 hinzugefügt werden und an jedem Punkt 1 U Botulinumtoxin subkutan injiziert wird.

Neigung zur Entwicklung des Mephisto-Zeichens

Das so genannte Mephisto-Zeichen tritt bei einigen Patienten auf, wenn die seitliche Bewegung des Frontalis nach der Behandlung bestehen bleibt und sichtbare Falten erzeugt. Es tritt häufiger auf, wenn die Behandlung der Stirn auf den Bereich zwischen den mittleren Pupillarlinien beschränkt ist. Frauen mit starken seitlichen Frontalis-Fasern sollten 1 U intramuskulär an den Punkten F6 und F7 und 1 U subkutan an den Punkten F9 und F12 erhalten.

Palpebrale Schwäche

Eine Ptose des Oberlids kann auftreten, wenn die Behandlung des Frontalis-Muskels eine subtile, vorher bestehende Schwäche des Musculus levator palpebrae superioris aufdeckt. Auf den Produktetiketten von Botulinumtoxin wird empfohlen, das Oberlid auf das Vorhandensein einer Ablösung oder Schwäche des Musculus levator palpebrae superioris zu untersuchen, insbesondere bei Patienten, die in der Vergangenheit ein Trauma oder eine Operation an der Glabellaseite erlitten haben.9 Diese Patienten werden mit einer intramuskulären Injektion von 1-2 U an den Punkten F5 bis F8 behandelt, wobei an den Punkten F6 und F7 zusätzlich 1 U Botulinumtoxin subkutan injiziert wird.

V-förmiger Frontalis

Der Frontalis kann entweder ein gleichmäßiges Band über die Stirn bilden oder V-förmig sein, wobei medial relativ wenige Fasern vorhanden sind. Frauen mit letzterem Erscheinungsbild werden mit einer subkutanen Injektion von 1 U Botulinumtoxin auf der Mittellinie zwischen F6 und F7 behandelt, zusätzlich zu einer intramuskulären Injektion von 1-2 U an den Punkten F5 und F8.

Frauen mit hyperkinetischem Frontalis

Durchschnittlich große Stirn

Die Behandlung erfolgt nach dem gleichen Schema der intramuskulären Injektion wie bei Frauen mit kinetischem Frontalis (F5 bis F8), wobei jedoch das höhere Ende des Dosisbereichs (2 U) pro Injektionspunkt verwendet wird.

Hohe Stirn

In der ersten Reihe der Injektionen werden jeweils 2 U intramuskulär an den Punkten F5 bis F8 injiziert. Frauen mit einer hohen Stirn können eine zweite Injektionsreihe erhalten, die über der ersten liegt. Bei Frauen mit einem hyperkinetischen Frontalis werden die beiden zusätzlichen Injektionspunkte an F2 und F3 jedoch nicht subkutan, sondern intramuskulär mit je 1 U Botulinumtoxin injiziert.

Tendenz zur Entwicklung des Mephisto-Zeichens

Die Behandlung erfolgt mit 2 U Toxin, das intramuskulär an den Injektionsstellen F6 und F7 injiziert wird. Zwei seitliche Injektionen werden auch auf jeder Seite der Stirn gesetzt, indem 1 U Toxin subkutan an der seitlichen Grenze der Zonen F1/F5 und F5/F9 injiziert wird, und auf der anderen Seite der Stirn 1 U an der seitlichen Grenze der Zonen F4/F8 und F8/F12.

Palpebrale Schwäche

Diese Frauen sollten zusätzlich zu den Standard-Injektionspunkten F5-F8 je 1 U Botulinumtoxin subkutan an zwei Stellen erhalten, die als Mittellinie von F5/F6 und F7/F8 definiert sind.

V-förmiger Frontalis

Die Behandlung erfolgt mit intramuskulärer Injektion von je 2 U Botulinumtoxin an den Punkten F5 bis F8 und mit 1 U subkutan an der Mittellinie von F6/F7.

Frauen mit hypertonischem Frontalis

Durchschnittlich große Stirn

Hypertonische Patienten sind schwierig zu behandeln, und die Grenzen der Botulinumtoxin-Behandlung sollten vorher erklärt werden. Das empfohlene Behandlungsprotokoll ist 1 U Botulinumtoxin subkutan an den Stellen F5 und F8 und 1 U intramuskulär an den Stellen F6 und F7. Hypertonische Patientinnen sind besonders anfällig für eine Ptosis der Stirn, und eine Injektion in die seitliche Begrenzung der Frontalis sollte vermieden werden.

Die Behandlung erfolgt wie bei Frauen mit einer durchschnittlich großen Stirn, wobei empfohlen wird, die Patientinnen nach einigen Tagen beim Nachuntersuchungstermin zu beurteilen, um festzustellen, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist.

Andere Stirnformen

Sie sind bei Frauen mit einer hypertonischen Frontalis selten, und die Einzelheiten ihrer Behandlung sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Männer mit kinetischer Frontalis

Durchschnittlich große Stirn

Für Männer mit regelmäßigen Frontalis-Kontraktionen, dynamischen Stirnfalten und einer durchschnittlich großen Stirn empfiehlt die Gruppe eine intramuskuläre Injektion an vier Injektionspunkten in der Mittellinie der Stirn (F5 bis F8) mit 2 U Botulinumtoxin pro Punkt. Wie bei Frauen sollten die Injektionspunkte ~1,5-2,0 cm voneinander entfernt sein und sich auf abwechselnden Seiten der angestrebten horizontalen Linien befinden.

Prominente Stirn

Es ist wichtig, eine prominente Stirn aufgrund einer zurückweichenden Haarlinie oder eines rasierten Kopfes nicht zu akzentuieren. Eine Glättung der gesamten Stirn oder die Belassung der Muskelaktivität oberhalb des normalen Haaransatzes würde die Aufmerksamkeit auf das obere Drittel des Gesichts lenken. Neben der intramuskulären Injektion von 2 U an den Punkten F5 bis F8 können diese Männer auch mit einer zusätzlichen intramuskulären Injektion von 1 U an den Punkten F1 und F4 (1 cm unterhalb des Muskelansatzes) behandelt werden.

Tendenz zur Entwicklung des Mephisto-Zeichens

Zusätzlich zur intramuskulären Injektion von 2 U an den Punkten F5 bis F8 kann an den Injektionsstellen F9 und F12, die mit dem Punkt der maximalen Kontraktion zusammenfallen, jeweils 1 U Toxin intramuskulär injiziert werden.

Lidschlagschwäche

Männer mit Lidschlagschwäche sollten eine intramuskuläre Injektion von 2 U an den Punkten F5 und F8 plus 3 U an den Punkten F6 und F7 erhalten.

V-förmiger Frontalis

Standardbehandlung ist die intramuskuläre Injektion von 2 U an den Punkten F5 bis F8 plus die subkutane Injektion von 1 U Botulinumtoxin an der Mittellinie von F6/F7.

Schmale Stirn

Die Behandlung sollte auf 1 U intramuskulär an den Punkten F6 und F7 und 1 U subkutan an den Punkten F9 und F12 beschränkt werden.

Männer mit hyperkinetischem Frontalis

Durchschnittlich große Stirn

Die Gruppe empfiehlt das gleiche Schema der intramuskulären Injektion wie bei Männern mit kinetischem Frontalis (F5 bis F8) mit dem Zusatz von zwei weiteren intramuskulären Injektionen von je 1 U auf der Mittellinie der Punkte F1/F2 und F3/F4.

Prominente Stirn

Eine zweite Reihe von Injektionen kann wie bei Männern mit kinetischem Frontalis über der ersten platziert werden, wobei jedoch eine höhere Dosis verwendet werden kann. Zusätzlich zu 2 U intramuskulär in jeden der Punkte F5 bis F8 werden sie mit 2 U intramuskulär in der Mittellinie der Punkte F1/F2 und 2 U intramuskulär in der Mittellinie der Punkte F3/F4 behandelt.

Tendenz zur Entwicklung des Mephisto-Zeichens

Zusätzlich zur intramuskulären Injektion von 2 U an den Punkten F5 bis F8 kann je 1 U Toxin intramuskulär an den Injektionsstellen F9 und F12 (die mit dem Punkt der maximalen Kontraktion zusammenfallen) sowie 1 U intramuskulär auf der Mittellinie der Punkte F1/F2 und der Punkte F3/F4 injiziert werden.

Palpebrale Schwäche

Die Gruppe empfiehlt die intramuskuläre Injektion von 1 U an den Punkten F5 bis F8 plus 2 U Botulinumtoxin intramuskulär auf der Mittellinie der Punkte F1/F2 und F3/F4.

V-förmiger Frontalis

Standardbehandlung ist die intramuskuläre Injektion von 2 U an den Punkten F5 bis F8. Zusätzlich können diese Patienten eine intramuskuläre Injektion von 1 U Botulinumtoxin an der Mittellinie zwischen den Punkten F1/F2 und F3/F4 sowie je 1 U subkutan an den Punkten F6 und F7 erhalten.

Kurze Stirn

Männer mit kurzer Stirn und hyperkinetischer Frontalis erhalten die Standardbehandlung von je 2 U intramuskulär an den Punkten F5 bis F8.

Seitliche Augenbrauenfalten

Bei ausgeprägten seitlichen Augenbrauenfalten sind zusätzliche Injektionen in die seitliche Frontalis erforderlich. Zusätzlich zur intramuskulären Injektion von 2 U an den Punkten F5 bis F8 kann 1 U intramuskulär an der Mittellinie der Punkte F1/F2 und F3/F4 und 1 U subkutan an der seitlichen Begrenzung der Punkte F9 und F12 injiziert werden.

Männer mit hypertoner Frontalis

Durchschnittlich große Stirn

Die Grenzen der Botulinumtoxin-Behandlung bei diesen Patienten sollten vor Beginn der Behandlung erklärt werden, um Enttäuschungen zu vermeiden. Das empfohlene Behandlungsprotokoll ist 1 U Botulinumtoxin intramuskulär an den Stellen F5 bis F8.

Prominente Stirn

Es werden zwei Reihen von Injektionen verwendet. In der ersten Reihe wird das Toxin intramuskulär an den Punkten F5 bis F8 mit je 1 U verabreicht. In der zweiten Reihe wird 1 U intramuskulär an der Mittellinie der Punkte F1/F2 und F3/F4 verabreicht.

Brillenschwäche

Eine Einheit Toxin kann intramuskulär an der Mittellinie der Punkte F1/F5, F2/F6, F3/F7 und F4/F8 injiziert werden. Bei dieser Behandlung sollten gleichzeitig die Augenbrauendepressoren (Corrugator supercilii, Procerus, Depressor supercilii und superolateraler Teil des Orbicularis oculi) behandelt werden.

Kurze Stirn

Männer mit kurzer Stirn und hypertonischem Frontalis sollten mit einer intramuskulären Injektion von jeweils 1 U an den Punkten F5 bis F8 behandelt werden.

Andere Stirnformen

Das Mephisto-Zeichen und der V-förmige Frontalis sind bei Männern mit hypertonischem Frontalis selten, und die Einzelheiten ihrer Behandlung sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Diskussion

Die Zufriedenheit der Patienten mit der Botulinumtoxin-Behandlung hängt von der Fähigkeit des Arztes ab, einen Behandlungsplan vorzustellen und zu empfehlen, der den Zielen und Bedürfnissen des Patienten entspricht. Es wurde eine Reihe von Konsensdokumenten veröffentlicht, um Ärzte bei der Anwendung von Botulinumtoxin in der ästhetischen Medizin zu unterstützen.7-16 Nach Kenntnis der Autoren ist dies jedoch das erste Dokument, das einen individuellen Behandlungsansatz mit detaillierten Injektionsprotokollen für die Stirn bietet, die auf den wichtigsten Parametern basieren, die sich von Patient zu Patient unterscheiden, einschließlich Muskelanatomie, Größe und Tonus.

Die Empfehlungen wurden unter der Prämisse entwickelt, dass kein einzelnes Injektionsprotokoll für alle Patienten geeignet ist. In der Literatur finden sich jedoch nur wenige Studien, die bei der Bewertung der Behandlung mit Botulinumtoxin die Unterschiede in der Gesichtsanatomie und im Muskeltonus berücksichtigen.23-26 Eine Übersichtsarbeit über die Anwendung von Botulinumtoxin bei Männern fand beispielsweise nur zwei Studien, die das Geschlecht entweder im Studiendesign oder in der Untergruppenanalyse berücksichtigten, und nur eine Studie mit Dosierungsangaben.21 Da die Zahl der männlichen Patienten, die eine Behandlung wünschen, gestiegen ist, müssen Ärzte bei der Bewertung und Behandlung ihrer kosmetischen Patienten das Geschlecht berücksichtigen. Der Geschlechtsdimorphismus in der Gesichtsanatomie und Hautphysiologie ist gut dokumentiert, doch werden diese Unterschiede in der klinischen Praxis nur selten berücksichtigt.27 Männer und Frauen unterscheiden sich auch in einer Reihe anderer Gesichtsmerkmale wie der Größe der Stirn, der Position und Form der Augenbrauen und der Form des Kiefers. Diese anatomischen Unterschiede zwischen den Geschlechtern führen zu Unterschieden bei der Alterung und folglich auch bei der Behandlung der einzelnen Personen.

Um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen, sollte jeder Patient vor der Behandlung einer statischen und dynamischen Beurteilung der Muskelposition, der Muskelmasse und des Funktionsstatus unterzogen werden. Nach dem derzeitigen Konsens wird der Muskeltonus in kinetisch, hyperkinetisch und hypertonisch eingeteilt, und jeder muss für optimale Ergebnisse anders behandelt werden. Durch sorgfältige Beobachtung des Ausmaßes der dynamischen Bewegung der Haut lassen sich Bereiche mit stärkerer oder schwächerer Muskelkontraktion erkennen. Auf diese Weise kann der Arzt feststellen, warum sich bestimmte Falten bilden und welche Muskeln sie verursachen. Diese Informationen sind notwendig, um die Auswirkungen der gegensätzlichen Muskeln auszugleichen und das Risiko unerwünschter Ergebnisse zu minimieren. Bei der statischen und dynamischen Bewertung können auch andere, subtilere Veränderungen der Gesichtsmuskulatur festgestellt werden, die bei der Planung einer wirksamen Botulinumtoxin-Behandlung berücksichtigt werden sollten, wie z. B. Lidschwäche, kompensatorischer Muskeleinsatz und Asymmetrie des Gesichts. Die dynamische Bewertung ist daher unerlässlich, um die Dosis und die Injektionstechnik für jeden Patienten zu optimieren.

Wir hoffen, dass das vorliegende Konsenspapier einem breiten Spektrum von ästhetischen Ärzten, vom Anfänger bis zum Experten, von Nutzen sein wird. Es weicht von der in den meisten Konsensus-Leitlinien beschriebenen einheitlichen Schablone für Dosierung und Injektionspunkte ab, indem es die Behandlungsprotokolle auf den einzelnen Patienten zuschneidet, was zu zufriedenstellenderen, natürlicheren und individuelleren ästhetischen Ergebnissen führen wird.

Die Konsensus-Sitzungen wurden von Merz Pharma España S.L., Madrid, Spanien, finanziert. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

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