Messung von Vitamin B12 und Serum-Methylmalonsäure-Spiegeln: Die Rolle der stufenweisen Kaskadentests bei der Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels

Einführung

Zu den vielfältigen Erscheinungsformen des Vitamin-B12-Mangels gehören hämatologische (megaloblastische Anämie) und neurologische (Myelopathie, periphere Neuropathie). Eine verspätete Erkennung und Behandlung kann schwerwiegende Folgen haben. Die Beurteilung des B12-Status kann aufgrund der unterschiedlichen Labortests und Schwellenwerte schwierig sein, was zu einer großen Bandbreite der gemeldeten Prävalenz des B12-Mangels von 3-26 % führt. Komorbiditäten können den B12-Spiegel ebenfalls fälschlicherweise erhöhen oder unterdrücken. Der Methylmalonsäurespiegel (MMA), der häufig als Begleittest zur Feststellung eines B12-Mangels verwendet wird, kann ebenfalls durch unterschiedliche Laborgrenzwerte und andere medizinische Begleiterkrankungen, wie Nierenfunktionsstörungen, beeinflusst werden.

Unser institutioneller Ansatz zur B12-Bewertung, der als Kaskade der perniziösen Anämie (PA) bezeichnet wird, besteht aus Reflexionstests, um 1) niedrige B12-Speicher zu dokumentieren (B12-Spiegel mit oder ohne MMA) und 2) eine perniziöse Anämie zu diagnostizieren (Intrinsic-Factor-Binding-Antikörper mit oder ohne Gastrin-Assay). Unsere Ziele in dieser Studie waren: (1) die Nützlichkeit unseres B12-Testalgorithmus und der damit verbundenen Laborschwellenwerte für die Erkennung eines B12-Mangels zu bewerten und (2) die klinische Weiterverfolgung der Testergebnisse im Rahmen eines Qualitätsprojekts zu evaluieren.

Methoden

In dieser retrospektiven Studie wurden erwachsene (Alter ≥18 Jahre) stationäre Patienten identifiziert, bei denen von 2007 bis 2013 ein B12-Test durchgeführt wurde. Die Krankenakten der Patienten mit B12-Werten zwischen 150 und 400 ng/L wurden überprüft. Die abstrahierten Daten umfassten die demografischen Daten der Patienten, die Indikation für die B12-Untersuchung, die B12-Werte, die Ergebnisse für MMA, IFBA, Gastrin, Serumkreatinin, das vollständige Blutbild und die klinische ambulante Nachsorge. Der Algorithmus der PA-Kaskade lautet wie folgt: 1) bei B12 <150 ng/L wird IFBA durchgeführt; 2) wenn IFBA negativ oder unbestimmt ist, wird Gastrin durchgeführt; 3) bei B12 150-400 ng/L wird MMA durchgeführt; 4) wenn MMA >0,40 nmol/mL ist, wird IFBA durchgeführt. Der Referenzbereich für B12 liegt bei 180-914 ng/L. Bei Patienten wurde ein B12-Mangel festgestellt, wenn der B12-Spiegel <180 ng/L betrug oder wenn der B12-Spiegel 150-400 ng/L mit erhöhtem MMA und Makrozytose bei fehlender signifikanter Nierenfunktionsstörung, definiert als Serumkreatinin ≥2,0 mg/dL, betrug.

Die Daten von 326 Patienten (150 Frauen) wurden überprüft. Die Indikationen für B12-Tests waren: hämatologisch, 175 Patienten (53,7 %); neurologisch, 127 Patienten (39,0 %), psychiatrisch, 18 Patienten (5,5 %); andere, 4 Patienten (1,2 %). Neunundfünfzig von 326 (18,1 %) Patienten wiesen einen B12-Mangel auf, von denen 17 von 59 (28,8 %) PA hatten. In 54 Fällen lag ein erhöhter MMA-Wert von >0,40 nmol/mL vor, davon in 30 Fällen ein leicht erhöhter MMA-Wert von >0,40 nmol/mL und ≤0,60 nmol/mL, der als MMA-„Grauzone“ gilt. Zweiunddreißig der insgesamt 326 Patienten wiesen ein Serumkreatinin ≥2,0 mg/dL auf, von denen 23 Patienten ebenfalls erhöhte MMA-Werte hatten. Erhöhte MMA-Werte bei 13 dieser 23 Patienten waren wahrscheinlich eher auf eine Nierenfunktionsstörung als auf einen B12-Mangel zurückzuführen. Bei 173 Patienten, darunter 8 Patienten mit B12-Mangel, wurden die Ergebnisse der B12-Tests nicht in den Entlassungsberichten des Krankenhauses erwähnt. Bei 22 Patienten mit B12-Mangel wurde eine B12-Substitution nicht dokumentiert.

Schlussfolgerungen

Die PA-Kaskade entdeckte einen B12-Mangel bei einer signifikanten Anzahl von stationären Patienten mit niedrig-normalen B12-Werten, die andernfalls möglicherweise übersehen worden wären; 28,8 % dieser Gruppe hatten PA, bei denen eine langfristige B12-Substitution angezeigt ist. Da die Behandlung des B12-Mangels kostengünstig, nicht toxisch und nicht invasiv ist, ist es sinnvoll, den B12-Status durch Kaskadentests zu ermitteln, die über den B12-Spiegel hinaus zusätzliche diagnostische Daten liefern können. Zu den bemerkenswerten Ergebnissen dieser Studie für die klinische Praxis gehören das Fehlen von B12-Ergebnissen in 173 von 326 Entlassungsberichten und das Fehlen von Aufzeichnungen über eine B12-Supplementierung bei 22 von 59 Patienten mit B12-Mangel. Diese Lücken in der Dokumentation und Nachverfolgung können mit der relativ langen Bearbeitungszeit von MMA-Tests zusammenhängen. Bemühungen zur Verbesserung der Dokumentation, der Kommunikation und der Behandlung von B12-Mangel sind im Gange.

Es sind keine relevanten Interessenkonflikte zu melden.