Mit auslaufenden Beatmungsgeräten sagen Ärzte, dass die Geräte für Covid-19 überbeansprucht werden

Selbst wenn Krankenhäuser und Gouverneure wegen des Mangels an Beatmungsgeräten Alarm schlagen, stellen einige Intensivmediziner den weit verbreiteten Einsatz der Beatmungsgeräte für Covid-19-Patienten in Frage und sagen, dass eine große Anzahl von Patienten stattdessen mit einer weniger intensiven Atemunterstützung behandelt werden könnte.

Wenn die Bilderstürmer Recht haben, könnte der Einsatz von Beatmungsgeräten bei Coronavirus-Patienten für viele von geringem Nutzen und für einige sogar schädlich sein.

Der Grund für diese Neubewertung ist eine verblüffende Beobachtung bei Covid-19: Bei vielen Patienten ist der Sauerstoffgehalt im Blut so niedrig, dass sie eigentlich tot sein müssten. Aber sie schnappen nicht nach Luft, ihr Herz rast nicht, und ihr Gehirn zeigt keine Anzeichen von Sauerstoffmangel.

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Das weckt bei Intensivmedizinern den Verdacht, dass die Sauerstoffwerte im Blut, die jahrzehntelang die Entscheidungen über die Atemunterstützung für Patienten mit Lungenentzündung und akuter Atemnot bestimmt haben, sie bei der Behandlung von Patienten mit Covid-19 in die Irre führen könnten. Insbesondere der Einsatz von Intubation und mechanischen Beatmungsgeräten stößt bei immer mehr Menschen auf Bedenken. Sie argumentieren, dass mehr Patienten eine einfachere, nicht-invasive Atmungsunterstützung erhalten könnten, wie z. B. Atemmasken, die bei Schlafapnoe verwendet werden, zumindest zu Beginn und vielleicht für die Dauer der Krankheit.

„Ich denke, dass wir in der Tat in der Lage sein könnten, eine Untergruppe dieser Patienten“ mit weniger invasiver Atmungsunterstützung zu versorgen, sagte Sohan Japa, ein Arzt für innere Medizin am Bostoner Brigham and Women’s Hospital. „Ich denke, wir müssen differenzierter entscheiden, wen wir intubieren.“

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Das würde dazu beitragen, den Mangel an Beatmungsgeräten zu lindern, der so kritisch ist, dass sich die Staaten um die Beschaffung bemühen und einige Krankenhäuser den noch nie dagewesenen (und weitgehend unerprobten) Schritt wagen, ein einziges Beatmungsgerät für mehr als einen Patienten zu verwenden. Und es würde bedeuten, dass weniger Covid-19-Patienten, vor allem ältere, dem Risiko ausgesetzt wären, die langfristigen kognitiven und physischen Auswirkungen der Sedierung und Intubation zu erleiden, während sie an einem Beatmungsgerät hängen.

Nichts von alledem bedeutet, dass Beatmungsgeräte in der Covid-19-Krise nicht notwendig sind oder dass die Krankenhäuser zu Unrecht befürchten, dass ihnen die Geräte ausgehen. Aber wenn Ärzte mehr über die Behandlung von Covid-19 lernen und alte Dogmen über Blutsauerstoff und die Notwendigkeit von Beatmungsgeräten in Frage stellen, können sie vielleicht einfachere und weithin verfügbare Geräte ersetzen.

Eine Sauerstoffsättigung von weniger als 93 % (normal sind 95 % bis 100 %) gilt seit langem als Zeichen für eine mögliche Hypoxie und drohende Organschäden. Vor Covid-19 unterstützten Ärzte die Atmung ihrer Patienten mit nicht-invasiven Geräten wie dem kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (CPAP, das Schlafapnoe-Gerät) und bilevel positive airway pressure ventilators (BiPAP), wenn der Sauerstoffgehalt unter diese Schwelle fiel. Beide funktionieren über einen Schlauch, der in eine Gesichtsmaske eingeführt wird.

Bei schwerer Lungenentzündung oder akuter Atemnot, die nicht mit Covid-19 zusammenhängt, oder wenn die nicht-invasiven Geräte den Sauerstoffgehalt nicht ausreichend erhöhen, greifen Ärzte in der Intensivmedizin auf mechanische Beatmungsgeräte zurück, die den Sauerstoff mit einer bestimmten Geschwindigkeit und Kraft in die Lunge drücken: Ein Arzt fädelt einen 10-Zoll-Plastikschlauch in den Hals des Patienten und in die Lunge ein, schließt ihn an das Beatmungsgerät an und verabreicht eine starke und lang anhaltende Sedierung, damit der Patient nicht gegen das Gefühl ankämpfen kann, nicht mehr selbst atmen zu können.

Da bei einigen Patienten mit Covid-19 der Sauerstoffgehalt des Blutes auf Werte fällt, die kaum noch zu erreichen sind – bis in die 70er Jahre und sogar noch tiefer -, intubieren die Ärzte sie früher. „Daten aus China deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Intubation Herz, Leber und Nieren von Covid-19-Patienten vor dem Versagen aufgrund von Hypoxie bewahrt“, so ein erfahrener Notfallmediziner. „Das war die Grundlage für alle Entscheidungen über die Atemunterstützung: Betäuben Sie sie und schließen Sie sie an ein Beatmungsgerät an.“

Zugegeben, viele Ärzte fangen einfach an. „Die meisten Krankenhäuser, auch unseres, setzen zunächst einfachere, nicht-invasive Strategien ein“, so Greg Martin, Intensivmediziner an der Emory University School of Medicine und designierter Präsident der Society of Critical Care Medicine. (Nasenkanülen sind Schläuche, deren zwei Zinken durch ein Gummiband unter den Nasenlöchern gehalten werden und die Luft in die Nase leiten). „Dafür ist keine Sedierung erforderlich, und der Patient kann sich an seiner Pflege beteiligen. Aber wenn die Sauerstoffsättigung zu niedrig ist, kann man mit einem Beatmungsgerät mehr Sauerstoff zuführen.“

Die Frage ist, ob die Ärzte auf der Intensivstation die Patienten zu schnell auf Beatmungsgeräte umstellen. „Fast der gesamte Entscheidungsbaum wird von der Sauerstoffsättigung bestimmt“, sagte der Notfallmediziner, der nicht namentlich genannt werden möchte, um nicht den Eindruck zu erwecken, er kritisiere seine Kollegen.

Das ist nicht unvernünftig. Bei Patienten, die aufgrund einer nicht-covidalen Lungenentzündung oder akuter Atemnot an ein Beatmungsgerät angeschlossen sind, kann ein Blutsauerstoffwert in den 80er Jahren den drohenden Tod bedeuten, ohne dass mehr Zeit für die nichtinvasive Atemunterstützung zur Verfügung steht. Die Ärzte nutzen ihre Erfahrungen mit Beatmungsgeräten in solchen Situationen, um ihre Behandlung von Covid-19-Patienten zu steuern. Das Problem, so der Intensivmediziner Cameron Kyle-Sidell diese Woche gegenüber Medscape, ist, dass die amerikanischen Ärzte Covid-19 vor Februar noch nie gesehen hatten und sich daher bei ihren klinischen Entscheidungen auf Bedingungen stützen, die möglicherweise keine guten Anhaltspunkte sind.

„Es ist schwer, die Gleise zu wechseln, wenn der Zug mit einer Million Meilen pro Stunde fährt“, sagte Kyle-Sidell, der in einem Krankenhaus in New York City arbeitet. „Da es sich um eine völlig neue Krankheit handelt, sind die für andere Krankheiten entwickelten Beatmungsprotokolle nicht ideal.

Da die Ärzte jedoch mehr über die Krankheit erfahren, führen sowohl die Erfahrungen an der Front als auch einige kleine Studien dazu, dass er und andere sich fragen, wie und wie oft mechanische Beatmungsgeräte bei Covid-19 eingesetzt werden.

Die erste Reihe von Beweisen bezieht sich darauf, wie oft die Geräte nicht helfen. „Entgegen dem Eindruck, dass extrem kranke Covid-19-Patienten, wenn sie mit Beatmungsgeräten behandelt werden, leben und wenn nicht, sterben, sieht die Realität ganz anders aus“, sagte die Geriatrie- und Palliativmedizinerin Muriel Gillick von der Harvard Medical School.

Forscher in Wuhan berichteten zum Beispiel, dass von 37 schwerkranken Covid-19-Patienten, die an Beatmungsgeräte angeschlossen wurden, 30 innerhalb eines Monats starben. In einer US-amerikanischen Studie an Patienten in Seattle überlebte nur einer von sieben Patienten, die älter als 70 Jahre waren und an ein Beatmungsgerät angeschlossen wurden; bei den unter 70-Jährigen waren es nur 36 %. Und in einer am Montag im Fachblatt JAMA veröffentlichten Studie berichteten Ärzte in Italien, dass fast 90 % von 1 300 schwerkranken Patienten mit Covid-19 intubiert und an ein Beatmungsgerät angeschlossen wurden; nur 11 % wurden nicht-invasiv beatmet. Ein Viertel starb auf der Intensivstation, 58 % befanden sich noch auf der Intensivstation, und 16 % wurden entlassen.

Ältere Patienten, die überleben, riskieren dauerhafte kognitive und respiratorische Schäden, da sie viele Tage, wenn nicht Wochen, unter starker Sedierung stehen und intubiert werden müssen, so Gillick.

Dass die Covid-19-Patienten beatmet werden mussten, deutet darauf hin, dass viele der Studienteilnehmer so schwer krank waren, dass ihre Überlebenschancen unabhängig von der Behandlung schlecht waren.

Aber eine der schwerwiegendsten Folgen von Covid-19 deutet auf einen anderen Grund hin, warum die Beatmungsgeräte nicht besser sind. Beim akuten Atemnotsyndrom, das durch die Zerstörung der Lunge durch Immunzellen verursacht wird und an dem viele Covid-19-Patienten sterben, füllen sich die Lungenbläschen mit einer gummiartigen gelben Flüssigkeit. „Das schränkt den Sauerstofftransfer von der Lunge zum Blut ein, selbst wenn eine Maschine Sauerstoff hineinpumpt“, sagte Gillick.

Wenn es mit den Patienten bergab geht, verlangen Protokolle, die für andere Atemwegserkrankungen entwickelt wurden, dass die Kraft, mit der ein Beatmungsgerät Sauerstoff zuführt, die Sauerstoffmenge oder die Zufuhrrate erhöht wird, erklärte sie. Doch wenn der Sauerstoff gar nicht erst von der Lunge ins Blut gelangen kann, können sich diese Maßnahmen, insbesondere die erhöhte Kraft, als schädlich erweisen. Ein hoher Sauerstoffgehalt beeinträchtigt die Lungenbläschen, während ein hoher Druck, um mehr Sauerstoff einzubringen, die Lunge schädigt.

In einem Schreiben, das letzte Woche im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine veröffentlicht wurde, erklärten Forscher aus Deutschland und Italien, dass sich ihre Covid-19-Patienten von allen anderen Patienten mit akuter Atemnot unterscheiden. Ihre Lungen sind relativ elastisch („nachgiebig“), ein Zeichen von Gesundheit „in scharfem Kontrast zu den Erwartungen für schweres ARDS“. Ihr niedriger Blutsauerstoffgehalt könnte auf Ursachen zurückzuführen sein, die durch die Beatmungsgeräte nicht behoben werden können. Solche Patienten brauchen „die niedrigstmögliche und schonende Beatmung“, so die Wissenschaftler, die sich dagegen aussprechen, den Druck zu erhöhen, selbst wenn der Blutsauerstoffgehalt niedrig bleibt. „Wir müssen geduldig sein.“

„Wir müssen uns fragen, ob wir Beatmungsgeräte in einer Weise einsetzen, die bei anderen Krankheiten sinnvoll ist, bei dieser aber nicht.“ sagte Gillick. „Anstatt zu fragen, wie wir eine knappe Ressource rationieren, sollten wir fragen, wie wir diese Krankheit am besten behandeln können.“

Forscher und Kliniker an der Front versuchen es. In einer kleinen Studie, die letzte Woche in der Fachzeitschrift Annals of Intensive Care veröffentlicht wurde, stellten Ärzte, die Covid-19-Patienten in zwei Krankenhäusern in China behandelten, fest, dass die Mehrheit der Patienten nicht mehr als eine Nasenkanüle benötigte. Von den 41 %, die eine intensivere Atemunterstützung benötigten, wurde keiner sofort an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Stattdessen wurden sie mit nichtinvasiven Geräten wie BiPAP versorgt; ihre Blutsauerstoffwerte verbesserten sich nach ein oder zwei Stunden deutlich“. (Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die komfortablere Nasenkanüle genauso gut ist wie BiPAP und dass ein Mittelweg für Covid-19-Patienten genauso sicher ist wie der schnellere Einsatz eines Beatmungsgeräts.

„Anekdotische Erfahrungen aus Italien zeigen, dass sie eine Reihe von Menschen mit diesen Methoden unterstützen konnten“, sagte Japa.

Wenn wir „differenzierter darüber nachdenken, wen wir intubieren“, wie sie vorschlägt, müssen wir zunächst die Bedeutung der Sauerstoffsättigungswerte hinterfragen. Diese Werte sehen oft „mehr als schrecklich aus“, sagte Scott Weingart, ein Intensivmediziner in New York und Moderator des Podcasts „EMCrit“. Aber viele können in ganzen Sätzen sprechen, berichten nicht über Kurzatmigkeit und haben keine Anzeichen von Herz- oder anderen Organstörungen, die eine Hypoxie verursachen kann.

„Die Patienten, die vor mir stehen, sind anders als alle, die ich je gesehen habe“, sagte Kyle-Sidell zu Medscape über diejenigen, die er in einem schwer getroffenen Krankenhaus in Brooklyn betreute. „Sie sahen eher nach Höhenkrankheit als nach Lungenentzündung aus.“

Da es in den USA so gut wie keine Daten über die Behandlung von Covid-19-Patienten gibt, ist das Gesundheitspersonal im Blindflug unterwegs, wenn es darum geht, sich um solche Patienten zu kümmern. Aber anekdotisch betrachtet, so Weingart, „hatten wir eine Reihe von Menschen, denen es besser ging und die von CPAP oder High Flow wegkamen, die in der Vergangenheit in 100 von 100 Fällen intubiert worden wären“. Was er als „diese reflexartige Reaktion“ bezeichnet, Menschen an ein Beatmungsgerät anzuschließen, wenn ihre Blutsauerstoffwerte mit nicht-invasiven Geräten niedrig bleiben, „ist wirklich schlecht.

Das könnte daran liegen, dass diejenigen, die intubiert werden, am kränksten sind, sagte er, „aber das ist nicht meine Erfahrung: Die Intubation verschlimmert die Situation direkt.“ Ein hohes Maß an Kraft und Sauerstoff, beides auf der Suche nach der Wiederherstellung einer normalen Sauerstoffsättigung, kann die Lunge schädigen. „Ich würde alles in meiner Macht Stehende tun, um die Intubation von Patienten zu vermeiden“, sagte Weingart.

Ein Grund dafür, dass Covid-19-Patienten nahezu hypoxische Blutsauerstoffwerte ohne das übliche Keuchen und andere Anzeichen einer Beeinträchtigung haben können, ist, dass ihr Kohlendioxidspiegel im Blut, der in die Luft in der Lunge diffundiert und dann ausgeatmet wird, niedrig bleibt. Das deutet darauf hin, dass die Lunge immer noch die wichtige Aufgabe erfüllt, Kohlendioxid abzutransportieren, auch wenn sie mit der Aufnahme von Sauerstoff zu kämpfen hat. Auch das erinnert eher an die Höhenkrankheit als an eine Lungenentzündung.

Die nicht-invasiven Geräte „können die Atmung und die Sauerstoffzufuhr in gewissem Umfang unterstützen, ohne dass ein Beatmungsgerät erforderlich ist“, sagte der Intensivmediziner und Pulmologe Lakshman Swamy vom Boston Medical Center.

Ein Problem sei jedoch, dass CPAP und andere Überdruckgeräte ein Risiko für das Gesundheitspersonal darstellten, sagte er. Die Geräte bringen aerosolisierte Viruspartikel in die Luft, die jeder einatmen kann, der das Zimmer des Patienten betritt. Die Intubation, die für mechanische Beatmungsgeräte erforderlich ist, kann ebenfalls Viruspartikel aerosolieren, aber danach ist das Gerät ein geschlossenes System.

„Wenn wir unbegrenzt Schutzausrüstung zur Verfügung hätten und wenn wir besser wüssten, was dieses Virus in Bezug auf die Aerosolierung tatsächlich tut, und wenn wir mehr Unterdruckräume hätten, dann könnten wir mehr“ von den nicht-invasiven Atemunterstützungsgeräten verwenden, sagte Swamy.