MRT-Bildgebung von Weichteiltumoren des Fußes und des Sprunggelenks

Plantarfibromatose

Die Plantarfaszie ist eine Bindegewebsstruktur, die dazu beiträgt, das Längsgewölbe des Fußes zu erhalten. Sie erstreckt sich vom Tuberculum mediale des Fersenbeins über den M. flexor digitorum brevis und teilt sich in Äste, die in den Zehengrundgelenken ansetzen. Es gibt ein zentrales und ein laterales Band, wobei ein dünneres mediales Band aus dem mittleren Teil des zentralen Bandes hervorgeht.

Die Plantarfibromatose (Ledderhose-Krankheit) ist eine häufige gutartige proliferative Erkrankung der Plantarfaszie, die aus Fibroblasten und Kollagenfasern besteht. Sie tritt vorwiegend im 4. bis 6. Lebensjahrzehnt auf, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen. In bis zu 20-50 % der Fälle liegt eine beidseitige Erkrankung vor, und in 33 % der Fälle treten mehrere Knötchen auf. Sie tritt häufiger bei Menschen mit Diabetes, Epilepsie und übermäßigem Alkoholkonsum auf. Es besteht ein Zusammenhang mit anderen fibrotischen Erkrankungen wie der Fibromatose der Handflächen (Dupuytren-Krankheit), die in 40 % der Fälle gleichzeitig auftritt, und der Fibromatose des Penis (Peyronnie-Krankheit). Die Fibromatose tritt häufiger in den distalen zwei Dritteln auf, obwohl auch proximale Knötchen auftreten. Sie manifestiert sich als diskret tastbare Masse, die in der Regel nicht schmerzhaft ist, es sei denn, sie ist sehr groß.

Ultraschall allein kann für die Diagnose der Plantarfibromatose ausreichend sein. Sie erscheint als fusiforme hypoechoische oder heterogene Masse, die von der Plantarfaszie ausgeht. Auch in der MRT zeigt sich die Fibromatose als fusiforme Masse, die von der Plantarfaszie ausgeht und häufiger medial als lateral liegt. Die Signalintensität ist in der Regel heterogen, in der T1-gewichteten (T1W) Bildgebung hypointensiv zum Skelettmuskel und in der T2-gewichteten (T2W) Bildgebung iso- bis hyperintens zum Skelettmuskel (Abb. 1). Frühe Läsionen sind eher zellulär und neigen dazu, in der T2W-Bildgebung hyperintens zu sein, während reifere Läsionen eher fibrotisch sind und in der T2W-Bildgebung ein schwaches Signal aufweisen. Der tiefe Rand ist oft nicht gut vom darunter liegenden Muskel abgegrenzt, der oberflächliche Rand ist jedoch in der Regel klar definiert. Es zeigt eine variable Anreicherung in der Nachkontrastbildgebung, die im Allgemeinen für die Diagnose nicht erforderlich ist.

Tiefe Fibromatose

Die tiefe Fibromatose ist eine seltene, lokal aggressive Läsion, die aus Fibroblasten besteht, die in eine Kollagenmatrix eingebettet sind, und deren Höchstalter zwischen 25 und 40 Jahren liegt. Sie ist etwas häufiger bei Frauen anzutreffen. Es können mehrere Läsionen in derselben Extremität auftreten. In der Regel handelt es sich um eine schmerzlose Wucherung, die jedoch einen lokalen Masseneffekt haben kann, der zu Einklemmungen oder Nervenkompression führt. Sowohl die plantare als auch die tiefe Fibromatose sind durch ein infiltratives Wachstumsmuster gekennzeichnet und neigen nach chirurgischer Resektion zu einem lokalen Rezidiv, wobei letztere aggressiver ist. Die Fibromatose metastasiert nicht.

Im MRT zeigt sie ein variables Erscheinungsbild, das die variable Zusammensetzung der Läsion widerspiegelt (Abb. 2). Die Masse neigt dazu, entlang der Faszien zu wachsen und kann zu einer Verschiebung oder Umhüllung der angrenzenden Sehnen, Bänder und Muskeln führen. Diese Tendenz, entlang der Faszie oder Aponeurose zu wachsen, ist als „Faszienschwanzzeichen“ bekannt und wurde in bis zu 80 % der Fälle beschrieben, ist jedoch nicht spezifisch für diese Erkrankung. Es kann zu einer Druckerosion am angrenzenden Knochen kommen. Die Läsion ist in der Regel isointens zu den Muskeln in T1W und iso- bis hyperintens in T2W mit Anreicherung in der Nachkontrastdarstellung. Als charakteristischer Befund wurden bandartige Herde mit geringem Signal auf allen Sequenzen beschrieben. Diese signalarmen Kollagenbänder zeigen wenig oder keine Anreicherung in der Nachkontrastbildgebung, ein Befund, der auch bei alten, reifen oder mit Strahlentherapie behandelten Läsionen zu beobachten ist.

Oka et al. haben vorgeschlagen, dass die diffusionsgewichtete Bildgebung helfen kann, desmoide Tumoren von malignen Weichteiltumoren zu unterscheiden, wobei Fibromatose einen höheren scheinbaren Diffusionskoeffizienten (ADC) als maligne Tumoren aufweist. Größere Studien sind erforderlich, um diese Technik zu validieren.

Hämangiom

Läsionen, die gemeinhin als Hämangiome bezeichnet werden, gehören zum Spektrum der vaskulären Anomalien. In dem Bemühen, die Nomenklatur für diese heterogene Gruppe von Läsionen zu standardisieren, hat die International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) ein überarbeitetes Klassifizierungssystem veröffentlicht, das vaskuläre Läsionen in neoplastische Tumore und nicht-neoplastische Malformationen unterteilt. Die vaskulären Fehlbildungen werden weiter in kapillare, lymphatische, venöse, arteriovenöse und kombinierte Subtypen unterteilt. Es gibt getrennte Kategorien für Läsionen, die mit großen benannten Gefäßen assoziiert sind, Läsionen, die mit anderen Anomalien assoziiert sind, und vorläufig nicht klassifizierte vaskuläre Anomalien.

Läsionen im Bereich des Fußes und des Knöchels fallen im Allgemeinen in die Kategorie der vaskulären Fehlbildungen. Sie können oberflächlich oder tief liegen und mit Fett, fibrösem Gewebe und/oder glatter Muskulatur assoziiert sein, wobei sie ihre Form oft an die benachbarten Strukturen anpassen. Sie machen 7 % der gutartigen Weichteilverletzungen an Fuß und Sprunggelenk aus. Sie treten am häufigsten vor dem 30. Lebensjahr auf und sind häufig asymptomatisch, können aber nach körperlicher Anstrengung Schmerzen verursachen, die auf ein lokales vaskuläres Steal-Phänomen zurückzuführen sind. Eine bläuliche Hautverfärbung ist ein klassischer Untersuchungsbefund. Röntgenaufnahmen sind hilfreich zum Nachweis von Phlebolithen und können eine Periostreaktion oder eine Kortikalisverdickung zeigen.

Im MRT können vaskuläre Malformationen gut oder schlecht definierte Läsionen mit einem geringen Masseneffekt für ihre Größe sein (Abb. 3). Sie können ein starkes T1W-Signal aufweisen, das auf einen Fettgehalt oder eine innere Blutung hinweist. In der Mehrzahl handelt es sich um langsam fließende Läsionen, die T2-hyperintens erscheinen und Flüssigkeitsansammlungen aufweisen können. Läsionen mit hohem Fluss (arteriovenöse Malformationen) weisen serpiginöse Flussporen auf. Phlebolithen können auf allen Sequenzen als Herde mit geringem Signal zu sehen sein und sollten mit dem Röntgenbild auf Normalfilm korreliert werden. Läsionen mit hohem Fluss zeigen in der Regel ein avides Enhancement, können aber gelegentlich auch ein verzögertes Enhancement aufweisen. Das Muster der Anreicherung spiegelt die Zusammensetzung der Läsion und die Flussmerkmale des betroffenen Gefäßsubtyps wider. Atrophie in der angrenzenden Muskulatur kann auf vaskulärem Steal beruhen, und perilesionale Blutungen können ebenfalls vorhanden sein.

Angiomyom

Auch bekannt als vaskuläres Leiomyom oder Angioleiomyom, Es handelt sich um ein seltenes subkutanes Leiomyom, das am häufigsten bei Frauen im 4. bis 6. Es hat eine Vorliebe für die unteren Extremitäten, am häufigsten um Fuß und Knöchel. Es handelt sich in der Regel um kleine (< 2 cm), langsam wachsende, schmerzhafte, runde oder eiförmige Tumore, die von kleinen Gefäßen in der tiefen Dermis oder im subkutanen Fettgewebe ausgehen und aus kleinen Gefäßkanälen in der glatten Muskulatur bestehen.

Bei der Kernspintomographie weisen sie in der Regel eine fibröse Kapsel mit geringem Signal auf. Selten können sie eine Druckerosion der angrenzenden Knochen verursachen. Sie sind in der Regel leicht hyperintens in der T1-gewichteten Bildgebung und heterogen in der T2-gewichteten Bildgebung mit deutlicher Anreicherung innerhalb der vaskulären Komponente (Abb. 4).

Lipome

Dabei handelt es sich um gutartige gekapselte Tumoren, die aus reifen Fettzellen bestehen. Lipome sind der häufigste Weichteiltumor im Körper, aber im Bereich von Fuß und Knöchel eher selten. In der MRT folgen Lipome dem Signal des subkutanen Fetts (Abb. 5), sind sowohl in der T1- als auch in der T2-gewichteten Bildgebung hyperintens und zeigen einen gleichmäßigen Signalverlust in den Fettsuppressionssequenzen. Viele Lipome enthalten interne Septierungen. Das Vorhandensein von verdickten Septen (> 2 mm), Knötchen mit verstärktem Weichteilgewebe, schnell wachsenden schmerzhaften Läsionen oder Läsionen, die zu < 75 % aus Fett bestehen, sollten Anlass zur Sorge hinsichtlich einer Malignität geben, obwohl Liposarkome an Fuß und Knöchel selten sind. Signalveränderungen können bei Lipomen an belasteten Stellen sekundär zu Entzündungen, Blutungen und Infarkten auftreten. Wenn Lipome in der Muskulatur auftreten, können die Muskelfasern, die die Läsion durchziehen, verdickte Septen imitieren, und es muss darauf geachtet werden, dass dies nicht mit Anzeichen von Malignität verwechselt wird.

Weichteilchondrom

Ein gutartiger extraossärer, extrasynovialer, knorpelbildender Tumor, der aus reifem hyalinem Knorpel besteht, der sich im Weichteilgewebe entwickelt und nicht mit dem Knochen verbunden ist. Die Mehrzahl der Läsionen tritt an Händen und Füßen auf.

Die MRT zeigt eine gut abgegrenzte, lobulierte Weichteilmasse, die gegenüber dem Knorpel isointens ist, ein schwaches bis intermediäres Signal in T1W und eine Hyperintensität in T2W aufweist (Abb. 6). Es können zentrale Signallücken vorhanden sein, die der Mineralisierung entsprechen und im Röntgenbild besser zu erkennen sind. Große Läsionen können schwer vom extraossären Chondrosarkom zu unterscheiden sein, das ein seltener bösartiger Tumor ist, und eine primäre Beteiligung des Fußes ist selten.

Pigmentierte villonoduläre Synovitis und Riesenzelltumor der Sehnenscheide

Die pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS) ist eine gutartige proliferative intraartikuläre Erkrankung der Synovia. Der Riesenzelltumor (GCT) der Sehnenscheide ist die etwas häufigere extraartikuläre Manifestation der Erkrankung, die Schleimbeutel, Sehnen und Bänder betreffen kann. Sie können in jedem Alter auftreten, bevorzugen jedoch das 3. bis 4. Sowohl der Riesenzelltumor als auch die PVNS bestehen aus vielkernigen Riesenzellen mit intra- und extraartikulären Ablagerungen von Hämosiderin, Makrophagen, Fibroblasten und Xanthomzellen. Die hypervaskuläre Natur dieser Läsionen führt häufig zu Blutungen. Die PVNS ist in der Regel monoartikulär und betrifft am häufigsten die Knöchel- und Fußwurzelgelenke, die sich als schmerzhafte Gelenkschwellung äußern. Die GCT tritt häufiger am Vorfuß auf und stellt sich typischerweise als schmerzlose, langsam wachsende Masse dar.

Die PVNS enthält in der Regel keine Mineralisierung, kann aber auf einfachen Röntgenbildern als dichter Erguss sichtbar sein. T1W zeigt typischerweise gemischtes Weichteilgewebe mit mittlerem bis geringem Signal im betroffenen Gelenk, abhängig vom relativen Anteil an Fett, Kollagen und Hämosiderin (Abb. 7). Auf der Gradienten-Echo-Bildgebung ist ein charakteristisches „Blooming“ von Hämosiderinprodukten zu erkennen; dies ist jedoch nicht spezifisch für das PVNS, und die Differentialdiagnose für dieses Erscheinungsbild sollte Hämophilie, Amyloid und rheumatoide Arthritis umfassen. Die Weichteilmasse weist eine heterogene Anreicherung auf, und es können gut definierte Erosionen und Zysten mit dünnen sklerotischen Rändern auf beiden Seiten eines betroffenen Gelenks vorhanden sein. Die GCT sieht ähnlich aus wie die PVNS, ist aber mit einer Sehne verwandt und weist häufiger eine homogene Hypointensität mit homogenerer Anreicherung auf (Abb. 8). Die Hauptdifferenzialdiagnose für GCT ist ein Sehnenscheidenfibrom, das ein ähnliches Aussehen haben kann, aber seltener vorkommt und kein „Blooming“ auf Gradientenechosequenzen zeigt.

Synovial osteochondromatosis

Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . Eine bösartige Umwandlung in ein sekundäres synoviales Chondrosarkom ist selten.

Im Spätstadium können im Röntgenbild oder im CT zahlreiche intraartikuläre mineralisierte Körper mit sekundärer Arthrose nachgewiesen werden. Im Frühstadium der Erkrankung stellen nicht mineralisierte intraartikuläre Körper eine schwierigere Diagnose dar. In der anfänglichen proliferativen Phase ist eine lobuläre intraartikuläre Läsion typisch, mit intermediärem bis leicht hyperintensem Signal bei T1W und hohem Signal bei T2W (Abb. 9). Später können mineralisierte Knötchen als Signallücken in allen Sequenzen oder als verknöcherte Körper mit einem signalarmen Kortex und einem zentralen Fettmarkssignal zu sehen sein. Die Korrelation mit Röntgenbildern kann hilfreich sein, um Mineralisierungsherde weiter abzugrenzen und zu klassifizieren. Die Nachkontrastbildgebung zeigt eine Anreicherung des hyperplastischen Synoviums, die im frühen Stadium ausgeprägter ist.

Periphere Nervenscheidentumoren

Neurofibrome und Schwannome sind im Bereich von Fuß und Knöchel relativ selten und machen 5,4 % bzw. 3,9 % aller gutartigen Weichteilverletzungen in dieser Region aus. Sie treten am häufigsten im 3. und 4. Lebensjahrzehnt auf und präsentieren sich oft als langsam wachsende, schmerzlose Knoten, wobei auch neurologische Symptome auftreten können. In der Mehrzahl handelt es sich um isolierte Läsionen, aber bei Neurofibromatose Typ I können auch multiple oder plexiforme Läsionen auftreten.

Diese Läsionen sind in der Regel eiförmig, isointensiv zum Skelettmuskel in T1W und hyperintens in T2W mit heterogener Anreicherung (Abb. 10). Es gibt mehrere klassische MRT-Merkmale, die auf Nervenscheidentumore hindeuten. Das „split fat“-Zeichen beschreibt einen dünnen Fettsaum, der die Läsion umgibt und am besten auf T1W zu sehen ist. Der Ursprungsnerv kann beim Ein- und Austritt aus der Läsion gesehen werden, was als „Ball on a string“-Zeichen bekannt ist. Das „Zielzeichen“ beschreibt ein peripheres hohes Signal mit einem zentralen niedrigen Signal auf einem T2W-Querschnitt der Läsion und ist häufiger bei Neurofibromen zu finden. Es ist jedoch unspezifisch und kann auch bei Schwannomen und bösartigen Nervenscheidentumoren auftreten. Schwannome sind in der Regel exzentrisch gelegen und können bei der Operation vom Nerv getrennt werden, während Neurofibrome dazu neigen, den Nerv zu infiltrieren und bei der Resektion ein Nervenopfer erfordern.