Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Topical antibiotic effective choice for reduction of nasal carriage, transmission during outbreaks.

Issue: December 2007

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Mit den jüngsten Berichten über Todesfälle oder erhebliche Morbidität aufgrund von MRSA in der jugendlichen Bevölkerung findet MRSA in den Laiennachrichten und der medizinischen Fachliteratur große Beachtung. MRSA ist seit langem als wichtiger Krankheitserreger im institutionellen Umfeld anerkannt, während die Rolle von MRSA in der Gemeinschaft als wichtiger Krankheitserreger zunimmt. Die Dekolonisierung kann bei einigen Patienten eine wirksame Strategie sein, um das Risiko einer Infektion oder Übertragung zu verringern.

Edward A. Bell

Ungefähr 25 % bis 30 % der pädiatrischen und erwachsenen Bevölkerung sind mit S. aureus kolonisiert. Mehrere Körperstellen können kolonisiert sein, wobei die vorderen Nasenlöcher am dichtesten kolonisiert sind. Andere kolonisierte Körperstellen sind die Haut, das Perineum, die Achselhöhle, das Rektum und die Vagina. Der Rachen kann bei Säuglingen und Kleinkindern kolonisiert sein. Einige Kinder und Erwachsene können über Jahre hinweg kolonisiert bleiben. Diejenigen, die nasal kolonisiert sind, haben den Organismus häufig an den Händen und können somit eine Quelle der Übertragung auf andere sein. Mit MRSA kolonisiertes Gesundheitspersonal ist eine bekannte Quelle der Übertragung auf pädiatrische und erwachsene Patienten. Eine Besiedlung der Nasenlöcher oder der Haut ist ein Risikofaktor für eine Infektion nach einer Operation oder für Patienten, die eine Hämodialyse erhalten. Patienten mit MRSA geht es oft schlechter als Patienten, die mit Methicillin-empfindlichem Staphylococcus aureus infiziert sind.

Die Forscher einer kürzlich veröffentlichten Studie beschreiben die Bedeutung von MRSA-Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Klevens und Kollegen untersuchten das Auftreten und die Verteilung invasiver MRSA-Erkrankungen in neun US-amerikanischen Gemeinden im Jahr 2005. Die Zahl der beobachteten invasiven MRSA-Fälle (definiert als Isolierung von MRSA an einer normalerweise sterilen Körperstelle) betrug 8 987, was einer Inzidenzrate von 31,8 pro 100 000 entspricht. Die höchste Inzidenzrate (127,7 pro 100.000) wiesen die Menschen im Alter von 65 Jahren und älter auf. Die Inzidenzraten für die pädiatrische Bevölkerung umfassten (pro 100.000): unter 1 Jahr, 23,1; 1 Jahr, 3,8; 2 bis 4 Jahre, 2,4; und 5 bis 17 Jahre, 1,4. Die Gesamtinzidenzrate invasiver MRSA-Erkrankungen (31,8 pro 100 000) ist höher als die kombinierte Inzidenzrate der durch Pneumokokken, Streptokokken der Gruppe A, Meningokokken und Haemophilus influenzae verursachten Erkrankungen im Jahr 2005. Die meisten Fälle waren auf MRSA zurückzuführen, die im Zusammenhang mit der Gesundheitsfürsorge stehen (85 %), 58,4 % traten in der Gemeinde auf und 26 % im Krankenhaus. Auf CA-MRSA entfielen 13,7 % der Gesamtfälle. Die am häufigsten identifizierten Risikofaktoren für eine Infektion in der Gemeinde oder im Krankenhaus waren eine Krankenhaus- oder Operationsvorgeschichte, ein Langzeitpflegeheim und eine MRSA-Infektion oder -Kolonisierung. Zwar traten die meisten Fälle von invasiven MRSA bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren auf, aber es gab auch Erkrankungen bei Patienten ohne bekannte Risikofaktoren.

Maßnahmen zur Verringerung der Übertragung von MRSA und des Infektionsrisikos sind oft schwer umzusetzen.

Strategien zur Verringerung der MRSA-Übertragung und -Infektion

Zu diesen Strategien gehören häufiges Händewaschen, die ordnungsgemäße Reinigung von Wunden und der Verzicht auf die gemeinsame Nutzung persönlicher Gegenstände (z. B. Handtücher oder Rasierapparate). Es wurden Strategien zur Umsetzung in der Gesundheitsfürsorge veröffentlicht. Die Strategien zur Verringerung des Infektions- und Krankheitsrisikos in der Gemeinschaft sind weniger klar und nicht genau definiert.

Die Dekolonisierung von MRSA ist eine Strategie, die bewertet wurde. Veröffentlichte Studien über MRSA-Dekolonisierungsmethoden haben deren Rolle bei der Verringerung der MRSA-Kolonisierung, der Verhinderung von Infektionen und der Kontrolle von Ausbrüchen untersucht. Die meisten Studien haben die erwachsene Bevölkerung untersucht, und relativ wenige haben Kinder einbezogen.

Es wurden mehrere Studien über Methoden zur Kontrolle von Infektionen und der Übertragung von MRSA-Ausbrüchen in Kindergärten oder neonatalen Intensivstationen veröffentlicht.

Es wurden verschiedene Mittel zur Dekolonisierung von MRSA bei Personen untersucht. Die Nasenlöcher sind die am häufigsten untersuchte Stelle für die Dekolonisierung. In einigen Studien wurde auch versucht, andere Körperstellen zu dekolonisieren. Am häufigsten werden topisch angewendete Mittel untersucht, obwohl in einigen Studien auch systemische Antibiotika als Mittel zur Dekolonisierung von MRSA untersucht wurden. Körperwaschungen oder -bäder mit topischen Antiseptika wie Chlorhexidin oder Bleichmittel wurden als Behandlung zur Dekolonisierung von extranasalen MRSA empfohlen. Diese Methoden sind nicht gut evaluiert worden (d. h. es gibt nur wenige veröffentlichte kontrollierte Studien), und der Nutzen ihrer Anwendung ist nicht eindeutig. Obwohl systemische Antibiotika Vorteile gegenüber der alleinigen topischen Anwendung von Antibiotika in der Nasenhöhle bieten können, muss dies gegen das Risiko systemischer Nebenwirkungen und Resistenzen abgewogen werden.

Mupirocin (Bactroban Nasensalbe, GlaxoSmithKline) ist das am häufigsten untersuchte topische Mittel. Es ist für die Anwendung bei Patienten ab 12 Jahren und bei Beschäftigten im Gesundheitswesen zugelassen, um das Infektionsrisiko und die Übertragung bei institutionellen Ausbrüchen zu verringern. Mupirocin ist das topische Antibiotikum der Wahl für die Dekolonisierung, da es für diese Anwendung sehr wirksam ist; eine Dekolonisierung von MRSA aus den vorderen Nasenlöchern kann bei 90 bis 100 % der Personen erwartet werden.

Mupirocin ist nachweislich wirksamer als topisch appliziertes Bacitracin und ebenso wirksam wie einige systemische Therapien.

Die Unterscheidung des Begriffs „Dekolonisierung“ von „Eradikation“ ist wichtig, da die Dekolonisierung von MRSA wahrscheinlich von kurzer Dauer ist (bei einmaliger Anwendung von Mupirocin). Nur wenige Studien haben die Fähigkeit von Mupirocin untersucht, eine langfristige (ein Jahr oder länger) Dekolonisierung von MRSA zu erreichen. Bei der Bewertung der Dekolonisierung von Mitarbeitern des Gesundheitswesens haben Studien gezeigt, dass weniger als 50 % nach einem Jahr frei von MRSA-Nasenträgern waren.

Resistenzen gegen Mupirocin sind zwar nicht häufig, wurden aber in Studien berichtet, wenn es zur Dekolonisierung oder zur Prävention von Infektionen eingesetzt wurde. Es wurde ein Gen identifiziert, das für eine hochgradige Mupirocin-Resistenz kodiert. Obwohl Mupirocin bei der kurzfristigen Eliminierung einer nasalen MRSA-Kolonisierung hochwirksam sein kann, wird seine routinemäßige Anwendung nicht empfohlen.

Die CDC empfiehlt den routinemäßigen Einsatz von Mupirocin zur Dekolonisierung nicht. Der Einsatz von Mupirocin sollte auf Ausbrüche oder andere Situationen mit hoher Prävalenz beschränkt werden. Einem weit verbreiteten Einsatz von Mupirocin steht die Notwendigkeit von Überwachungskulturen gegenüber, um Kandidaten für eine Dekolonisierung, die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Kolonisierung und das Resistenzpotenzial zu ermitteln. Beschäftigte im Gesundheitswesen, die als Quelle der MRSA-Übertragung identifiziert werden, sollten mit Mupirocin behandelt werden. Beschäftigte im Gesundheitswesen, die mit MRSA kolonisiert sind, aber epidemiologisch nicht mit einer Übertragung in Verbindung gebracht wurden, müssen nicht behandelt werden.

Obwohl nasales Mupirocin effektiv zu einer vorübergehenden Dekolonisierung von MRSA führen kann, ist eine Verringerung des Infektions- und Krankheitsrisikos von überragender Bedeutung. Forscher haben in mehreren Studien (alle an Erwachsenen) die Auswirkungen der Dekolonisierung auf die Infektion untersucht. Laupland und Conly haben kürzlich die Literatur über die Fähigkeit von Mupirocin, Infektionen durch Dekolonisierung von nasal applizierten MRSA zu verhindern, ausgewertet. Sechzehn kontrollierte Studien wurden ausgewertet. Die Infektionsraten wurden in diesen Studien durch Mupirocin insgesamt nicht verringert. Bei ausgewählten Bevölkerungsgruppen konnte jedoch ein gewisser Rückgang der Infektionen nachgewiesen werden.

Bei chirurgischen Patienten, die mit MRSA kolonisiert waren, reduzierte Mupirocin signifikant nosokomiale Infektionen durch S. aureus. Die monatliche Anwendung (fünftägige Kurse) von Mupirocin bei Patienten, die eine kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse erhielten, führte zu einer Verringerung der durch S. aureus verursachten Infektionen an der Katheterstelle, obwohl die Infektionsraten insgesamt nicht verringert wurden (was darauf hindeutet, dass andere Organismen als Infektionserreger auftreten können).

In einer kleinen Studie an Erwachsenen mit nasaler MRSA-Besiedlung wurde monatlich Mupirocin (fünftägige Kurse) verabreicht, um wiederkehrende Hautinfektionen zu verringern. Mupirocin war bei dieser Anwendung im Vergleich zu Placebo wirksam. Die Forscher dieser Literaturübersicht kamen zu dem Schluss, dass die routinemäßige Anwendung von Mupirocin zur Infektionsprävention durch die aktuelle Literatur nicht unterstützt wird. Zu den Personen, die am ehesten von Mupirocin profitieren, gehören Personen mit hoher nasaler MRSA-Besiedlung, die akut erkrankt sind (z. B. Patienten mit chirurgischen Eingriffen oder Kopftraumata).

Schlussfolgerungen

Da MRSA in zunehmendem Maße als Ursache erheblicher Morbidität im Gesundheitswesen und in der Bevölkerung erkannt wird, ist die Rolle von Dekolonisierungsstrategien wichtig zu berücksichtigen. Mupirocin, der am meisten untersuchte Wirkstoff, kann die nasale MRSA-Übertragung wirksam reduzieren und die Übertragung in epidemischen Situationen verringern. Bei der Verwendung zur Dekolonisierung von MRSA ist die Dauer der Dekolonisierung nicht gut untersucht worden, und es gibt Hinweise darauf, dass die Wiederbesiedlungsraten hoch sind.

Die Rolle von Mupirocin bei der Verringerung von MRSA-Infektionen ist in kontrollierten Studien nicht eindeutig nachgewiesen worden. Es gibt Hinweise darauf, dass bestimmte Untergruppen von Patienten von der Anwendung von Mupirocin profitieren können. Die Rolle von Mupirocin bei der endemischen pädiatrischen Bevölkerung zur Verhinderung von Infektionen ist weniger klar. Obwohl die Verwendung von Mupirocin bei einigen Patienten und Mitarbeitern des Gesundheitswesens eine positive Rolle bei der Bekämpfung von MRSA-Infektionen spielen kann, sind zusätzliche Maßnahmen zur Infektionskontrolle sehr wichtig und dürfen nicht unterschätzt werden.

Weitere Informationen:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, ist Professor für pharmazeutische Praxis am Drake University College of Pharmacy und klinischer Spezialist am Blank Children’s Hospital in Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillinresistente Staphylococcus aureus-Infektionen in den Vereinigten Staaten. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Antimicrobial resistance: It’s not just for hospitals. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Behandlung von Staphylococcus aureus-Besiedlung und Infektionsprophylaxe mit topischem intranasalem Mupirocin: eine evidenzbasierte Übersicht. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Staphylococcus aureus decolonization. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.